詹爱容 谭佳丽 雷雨

(第三军医大学第一附属医院，重庆 400038)



·循证护理·

一例癌症晚期姑息性治疗患者并发压疮的循证护理实践

詹爱容 谭佳丽 雷雨

(第三军医大学第一附属医院，重庆 400038)

目的 对1例晚期癌症姑息性治疗并发压疮的患者制定循证护理方案。方法 按PICO原则，针对患者临床表现提出问题，计算机检索National Guideline(1998～2011)、Web of Science、PubMed、中国生物医学文献数据库(2004～2015)、CNKI数据库搜集有关危重患者眼部护理的临床指南、系统评价和随机对照试验。并对其真实性、重要性和适用性评价后，将最适证据应用于该患者并观察患者的皮肤疗效。结果 实施该方案7 d后疮面长出粉红色的肉芽组织，疮面缩小，分泌物明显减少，第9天伤口感染控制，肉芽生长良好。结论 晚期癌症姑息性治疗患者因为长期受到癌性疼痛的制约而活动受限，科学地选择疮面清洗溶液和新型敷料的保护，可有效缩短压疮伤口的清洗时间与愈合时间，减少换药次数，减轻护理工作量，减轻患者的痛苦。

癌症晚期； 姑息性治疗； 压疮； 循证护理

Advanced cancer; Palliative treatment; Pressure ulcer; Evidence based nursing

压疮是由于身体局部组织长期受压导致血液循环障碍引起局部组织缺血缺氧坏死，见于长期卧床的患者。据统计，昏迷、截瘫患者的压疮发生率为24%～48%，患者未住院而在家中治疗发生率为50%[1]。通过合理安置、定时更换体位改善局部血液供应情况，是预防压疮的必要措施。晚期癌症姑息性治疗患者其身体系统处于崩溃边缘，耐受性极差，身体活动受到癌性疼痛的制约，常缺少完成压疮愈合所必须的生理资源，压疮的治疗较普通患者更为复杂。循证护理是护理人员在计划护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程[2]，使护士在做出临床决定时有可靠的实证依据。笔者就1例晚期癌症姑息治疗患者并发压疮的循证护理体验报告如下。

1 病例介绍

患者，男，34岁。右胫骨尤文氏肉瘤术后3年余，腰骶部多发骨转移1年余。患者意识清楚，贫血貌、疲乏，双下肢瘫痪伴轻度水肿，被动体位卧床休息，活动时腰骶部疼痛加剧，入院时发现骶尾部2 cm ×1.5 cmⅢ期压疮，皮肤破溃，疮面伴黄色渗出液。

2 方法

2.1 提出问题 该患者已经出现Ⅲ期压疮，而目前临床上压疮护理措施主要包括伤口清洗、清创、预防感染、减少受压。但细节上缺乏统一的规范，针对该病例的病情及临床特点，按照循证护理PICO原则，提出以下问题：(1)Ⅲ期压疮患者使用0.9%生理盐水与使用碘伏清洗疮面对压疮的愈合效果是否相同。(2)如何预防创面感染。(3)如何避免强迫体位导致患者疮面持续受压。

2.3 检索证据 针对以上问题，按照Haynes的循证实践证据“5S”模型，依次检索有关恶性肿瘤并发截瘫患者压疮的定义、发病因素、临床分期、预防措施及处理措施的临床指南、系统评价和设计良好的大样本随机对照试验(RCT)。如果没有则依次补充小样本RCT、临床对照试验(CCT)、其他研究及专家意见等。计算机检索National guideline(1998～2011)、Web of Science、PubMed、中国生物医学文献数据库(CBM)(2004～2015)、CNKI数据库。主要检索词包括：压疮(pressure ulcer)、褥疮(decubitus)、姑息性治疗(palliative treatment)、压迫性溃疡(pressure ulceration)、压疮发病率(incidence of pressure ulcer )、压疮预防(prevention of pressure ulcer )、压疮风险评估量表(pressure ulcer risk assessment scales)、体位(body position)、支撑面(support surfaces)、压疮治疗(treatment of pressure ulcer)、伤口清洗(wound cleansing)、清创(debridement)、伤口感染(wound infection)、敷料(dressing)、循证护理(evidence-based nursing)、指南(guideline)、系统评价(systematic review)、Meta分析(meta-analysis)、随机对照试验(RCT)。检索结果，见表1。

表1 数据库检索结果

对检出文献，通过阅读问题和摘要，筛选出与临床密切相关的文献，将检索结果的真实性、重要性和适用性按照澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)证据分级及推荐级别进行分级评价(证据水平4个，推荐级别5级)，首选临床指南、系统评价、高质量RCT(Ⅰ级证据)，次选小样本RCT(Ⅱ级证据)。最终纳入3篇临床指南[7,10,11]、2篇系统评价[5,16]和9篇RCT[2-4,6,8,9,12-14]，由2位研究者按照Cochrane系统评价员手册中对RCT的方法学质量评价标准评价RCT的质量。完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能性最小为A级质量；部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为中度，为B级质量；完全不满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为高度，为C级质量。

2.3 评价证据

2.3.1 如何对压疮皮肤进行有效清洗疮面，使用0.9%生理盐水还是碘伏清洗创面 伤口清洗是压疮治疗的重要环节，有效的伤口清洗能够减少污秽物和细菌数量[3]。2009年NPUAP/EPUAP联合出版的压疮处理指南[4]指出：可以选择冲洗、擦洗、淋浴和涡流冲洗等方法清洗压疮，清洗时应当提供适当的压力以去除异物和组织碎片，应当注意避免损伤伤口床(B级推荐)。Moore和Cowman[5]系统评价了压疮伤口清洗时相关文献并提出清洗压疮伤口时可以选择饮用水、蒸馏水、冷开水或生理盐水(需要符合灭菌要求)等，不影响压疮的治疗效果，但当前并没有有力的证据显示哪一种清洗溶液更为有利。RNAO指南[6]建议,在有压疮伤口床应避免使用局部消毒液。伤口护理临床实践指南[7]也指出：将消毒液(含氯制剂、酒精、或含碘制剂等)当清洗液使用，增加医疗成本，并对伤口组织造成了刺激或伤害。

2.3.2 采用何种方法预防创面感染 压疮伤口表面的坏死组织会增加感染的发生，阻碍伤口的愈合[8]，甚至造成全身性感染。伤口的清创可以去除伤口上坏死组织或感染组织，减少细菌负荷以及死亡和衰老细胞，为伤口接受后续治疗提供有利条件[9]。目前主要的清创方法有外科清创、自溶性清创、酶学清创、机械性清创和生物清创。关于压疮清创方法的高质量研究不多，根据患者情况选择最适合患者、伤口和临床应用的清创方法(C级推荐)。

伤口的愈合是以湿性愈合理论为基础，伤口敷料应用于伤口的目的是预防伤口污染和损伤、吸收渗液、填塞腔隙、减轻水肿并提供一个适宜的愈合环境[10]。伤口敷料的种类很多，NPUAP/EPUAP压疮指南[3]提出：伤口敷料的选择及应用必须基于伤口床的情况、伤口周围皮肤情况以及压疮患者的护理目标，还要符合医疗机构的规定和生产厂商的推荐意见[11]。Vermeulen等[12]进行系统综述发现，银离子敷料可以减少溃疡面积减少，同时降低生物负荷。对于感染的或严重污染的压疮可以使用含银敷料，但当感染得以控制后，应停止使用含银敷料(B级推荐)。吴玉琴等[13]研究结果表明：新型银离子抗菌敷料对压疮感染性伤口的感染控制优于传统聚维酮碘纱布，缩短压疮伤口的清创时间与愈合时间、减少换药次数、减轻护理工作量、使用方便、安全，促进伤口愈合。

2.3.3 如何避免强迫体位患者创面持续受压 姑息性伤口护理的目的在于提高患者舒适度，减少伤口对生命质量的影响，而伤口的愈合排在其次。对于姑息性治疗患者根据其意愿、舒适度和耐受度，定期调整体位，使用30°倾斜侧卧位(右侧、仰卧、左侧交替进行)可有效缓解骨隆突部位的压力[14]，选择30°体位垫(R型垫)或枕头支撑(C级推荐)。活动时感到疼痛加剧时，在调整体位前20～30 min给予与治疗。在骨隆凸及压力点与泡沫敷料覆盖保护，患者拒绝翻身时可考虑改变支撑面[15](气垫床、水垫)来促进压力再分布，尽可能在压力再分布床垫上至少每4 h一次调整患者体位，或2 h一次在常规床垫上调整体位(B级推荐)。Mcinnes等[16]于2011年在支撑面预防压疮的系统评价结果显示选择散热、散潮、降温的支撑面，尽可能降低骶尾部接触面的温度和湿度,可以有效降低压疮发生率(C级推荐)。

2.4 应用证据 根据所获证据，医护人员制定如下护理方案：应用0.9%生理盐水棉球擦洗压疮伤口及周围皮肤，使用无菌剪修剪创面，根据疮面大小修剪银离子抗菌敷料并覆盖伤口，周围使用抗过敏胶带黏贴加固，患者皮肤下垫波浪形水垫，至少每2 h使用R型垫改变体位重心，每4 h协助翻身， 3 d更换一次敷料(敷料脱落、污染、破溃、卷边等及时更换)，伤口感染控制，肉芽生长良好后，改用普通保湿敷料直至痊愈。通过与患者及家属协商同意后，立即实施该护理方案，在实施期间，严密观察观察伤口周围皮肤有无发红、皮疹等过敏反应及伤口愈合情况。

3 效果评价

按照上述压疮护理方案实施后第7天疮面长出粉红色的肉芽组织，疮面缩小，分泌物明显减少，第9天伤口感染控制，肉芽生长良好，移除银离子敷料，泡沫敷料覆盖保护，继续翻身。第12天疮面完全愈合疮面上皮完全覆盖。

4 小结

压疮为皮肤或皮下组织长期受压而导致的局限性损伤，是癌症晚期姑息性治疗患者最常见的并发症之一，因为长期受到癌性疼痛的制约而活动受限，护理此类患者，除了保持患者皮肤清洁卫生、定时翻身等常规护理方法，我们还应当注意患者个体差异性，使用生理盐水等无刺激性溶液清洗疮面，选择新型银离子敷料可预防疮面感染，缩短压疮皮肤修复时间，对于强迫体位的患者可使用泡沫辅料、R型枕等小幅度改变患者受压重心，最大限度的减轻患者的痛苦。近年来我国癌症患者数量日益增多，姑息治疗贯穿肿瘤治疗全程，减轻患者的痛苦，改善其症状，提高生其活质量是肿瘤专科护士的护理目标，而压疮是一个多因素作用的结果，目前尚有未明确的问题因素，是对肿瘤专科护理工作的一项挑战，因此癌症晚期姑息性治疗患者合并压疮的护理亟需通过更加严谨、有力的循证依据来确立标准的护理程序。

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詹爱容(1988-)，女，湖北，本科，护师，从事临床护理工作

R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.031

2017-05-21)