包易如，孙旭，卢旭亚，张朝晖，朱朝军

1.天津中医药大学研究生院，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250

《外科启玄·明疮疡宜贴膏药论》指出：“在凡疮毒已平，脓水来少，开烂已定，或少有疼痒，肌肉未生，若不贴其膏药，赤肉无其遮护，风冷难以抵挡，故将太乙膏等贴之则偎脓长肉，风邪不能侵，内当补托里，使其气血和畅，精神复旧，至此强壮诸疮，岂能致于败坏乎[1]?”首次提出了偎脓长肉一词。此后，偎脓长肉成为指导疮面治疗的特色中医外治理论之一。偎脓长肉指在邪腐已去后，辨证施用中药外敷疮面促进脓生肉长，此时的“脓”不是“邪”而是气血之精华，色稠厚明润、味微腥，可以保护、营养疮面，促进伤口愈合。临床实践提示偎脓长肉过程中药疮交互，偎出之“脓”是药疮交互的媒介。既往对偎脓长肉的研究多侧重于研究中药作用于疮产生“脓”的微环境变化。随着偎脓长肉理论研究的深入，从微环境角度研究药疮交互逐渐成为热点，本文将从药疮互动的角度探讨偎脓长肉的可能机制。

1 偎脓长肉之脓的中医属性

气血凝滞、营气不从、经络阻塞、脏腑失调是外科疾病总的发病机制。经过治疗，机体及疮周气血渐趋调畅，营卫调和，外用生肌药物作用于疮面后，疮面产生应答，药物有效成分促疮周、疮面之气血化生津液，产生有益的“脓”。此时产生的有益之“脓”为“善脓”，质多淡稠，量不多不少，含而不溢，微腥无臭味，明亮有光泽，包含了诸多药疮交互微环境中促进疮面愈合的精微物质，有别于属邪范畴的“恶脓”。“恶脓”是感染渗出的分泌物，可造成感染扩散，既属于病理产物又属于致病因素，此“脓”是不利于创面修复的“脓”，属邪的范畴，性质多稀薄，量较多，向四周浸淫，气味臭秽，色晦暗灰黄或血水样，包含了细菌、坏死组织及其分解产物，需及时去除。笔者认为偎脓长肉所指的有益之“脓”为气血化生，属津液范畴，除了具备其正常的生理功能外，还具有病理状态下的作用。

疮面修复需要足够的物质支撑，气血是根本。气沿损伤浮络、孙络末端循行、推动，为其生长指明方向；血沿气推动的通路并行，为浮络、孙络的再生提供物质基础。应用中药后，在腠理缺损之处，气、血仍发挥其生理作用，促进肉芽组织的生长，并通过化生津液使疮面产生明亮、黏稠、微腥的“脓”。需要说明的是，应用中药之后产生的津液除了滋润濡养的生理功能外，还具有促进中药有效成分释放、加速疮面修复等病理状态下的功能。阳生阴长，肉芽组织正是气血化生津液的结果。

2 偎脓长肉过程中的药疮交互

偎脓长肉之“脓”即为气血至纯之精，具有变化、生长功能，作用于疮面则化生疮面修复愈合，作用于药物则可能促使药物成分、结构发生变化以更好发挥药效。在偎脓长肉过程中体现药疮交互作用，与“脓”的化生功能密切相关。在“脓”的作用下药物和疮面充分融合，药物促进疮面发生一系列的微环境改变，产生外表可见之“脓”，最终使疮面愈合。疮面也通过“脓”的作用促使药物持续释放或发生变化，药疮交互促进疮面主动愈合。临床常用的偎脓长肉外用药包括生肌膏、太乙膏、玉红膏、生肌象皮膏等[2]。

2.1 药疮交互——药作用于疮中医药治疗疮疡历史悠久，外治尤甚。根据疮面和疮周情况辨疮施药后，药物有效成分透皮吸收、经肉芽组织摄取使疮面发生一系列响应，表现为肉眼可见之“脓”的产生及伤口愈合过程。药作用于疮即药物主动作用于疮面，向疮面提供营养物质并改变疮面和疮周的“土壤”，使气血来复，脓生肉长，此时的“脓”中含有大量气血化生的精微物质，阳化气、阴成形，促进疮面愈合。

2.1.1 保护疮面《外科启玄》指出偎脓长肉法具有固卫敛疮，防止外邪再次内侵，即保护疮面的作用。疮疡邪腐已尽，疮面裸露，皮肤破溃，此时若无遮挡极易成为细菌的入口，造成再次感染。使用生肌药涂于纱布外敷，对于疮面而言可谓是一种保护的屏障。中药软膏与偎出的“脓”为疮面提供了一种较为湿润、濡养的环境，增加组织水合水平，进而促进疮面的愈合[3]。

在使用偎脓长肉法时提倡延长换药间隔时间，主张2～3 d 1次或更长。这样可以避免因频繁更换伤口敷料而增加疼痛、刺激和感染风险[4]，药物作用于疮面形成的湿润环境可减轻在换药时对疮面的损伤，保护肉芽组织。此外，偎脓长肉法换药还可防止敷料粘贴、痂下积脓与引流不畅[5]。

2.1.2 调节免疫巨噬细胞是免疫细胞中的一种，中药具有调节免疫的功能。既往研究显示，外用中药通过调节免疫，促进疮面愈合。M1和M2型巨噬细胞是巨噬细胞主要的两个亚群，正常情况下促炎性M1型巨噬细胞在通过吞噬清除细菌、死亡细胞的过程后转变为抗炎性M2型巨噬细胞，并启动血管形成、组织修复阶段，然而慢性难愈性伤口持续处于难以向M2型巨噬细胞转化的M1型巨噬细胞为主的炎症期[6]，使用偎脓长肉法可以早期抑制M1型巨噬细胞诱导的iNOS表达，再促进M2型巨噬细胞表型指标Arg-1表达升高促进伤口愈合，推测可能促进M1型巨噬细胞向M2型巨噬细胞的转化[7]。

2.1.3 补充营养生肌药中的代表性药物生肌象皮膏中含有的炉甘石，具有收湿止痒敛疮的功效，其主要成分为碳酸锌(ZnCO3)，经炮制后转化为有效成分氧化锌(ZnO)[8-9]。锌在伤口愈合中起重要作用，缺锌可能会导致伤口愈合延迟[10]。锌的补充可以抑制诱导型一氧化氮合酶的表达，并且在抗氧化、调节ECM沉积和纤维化、促肉芽组织形成过程中起重要作用[11]。象皮中含有铜、铁、锌等微量元素，并含有多种维生素、蛋白质等，这些物质是其生肌长肉的基础。

2.1.4 调节氧化应激氧化应激在以糖尿病足溃疡为代表的慢性难愈性伤口中起着关键作用，会阻碍疮面愈合，持续的炎症状态也会产生过多氧化自由基。肉芽组织中发生的血管生成过程对氧化应激敏感，其主要影响转录因子缺氧诱导因子-1α(hypoxia-inducible factor-1α，HIF-1α)的活性，HIF-1α 是正常细胞缺氧反应的关键转录调节因子，可和血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)结合，协调促进新生血管形成[12-14]。外用中药通过药疮交互作用调节氧化应激是基础研究的关注点。

2.1.5 脓生肉长使用生肌药后，可以观察到疮面鲜红肉芽组织形成。中药可以主动作用于疮面，伴随着脓的产生，可观察到新生肉芽组织的形成。有研究表明，生肌药常用药物当归的水分离物的亲水性组分，具有明显刺激内皮细胞以及促人真皮成纤维细胞增殖和I型胶原分泌的作用，促进肉芽组织生长。VEGF在参与血管生成过程中有重要作用，其缺失会延缓伤口愈合[12，15-16]。有实验提示偎脓长肉可以增加疮面分泌物中VEGF含量，并可调节肉芽组织内VEGF/Notch1/TGF-β1表达起到促进肉芽生长的作用[17-18]。

研究药作用于疮的机制，可将生肌类药物标记后，从“脓和肉”中检测标记物的浓度或能帮助揭示偎脓长肉的机制。

2.2 药疮交互——疮作用于药药作用于疮后，疮面对药物有效成分产生响应，在疮面肉芽组织和药物之间产生黏稠、拉丝、微腥、含而不漏、密度高的“脓”。这样的疮面可以反过来作用于药物，“脓”使得药物与疮面形成了温度和湿度适宜的环境，有利于药物有效成分的释放和疮面对药物有效成分的主动摄取以及可能改变药物结构。

2.2.1 调节酸碱药物处于湿润环境中会有更好的溶解性，有研究发现与非离子溶液相比，当药物处于pH值为5的溶液中时，药物溶解度增加最高，固有溶解度可以增加128倍。经过偎脓长肉法治疗的疮面pH值会由碱性向酸性转变。研究结果亦表明，伤口pH值从碱性到酸性的转变，与伤口状况的改善有关[19-21]。这样疮面有可能反作用于药物，更好地提高其溶解度促进药物有效成分的释放。

2.2.2 控制释放外用中药偎出的“脓”可以紧密连接药物与疮面，使药物充分发挥作用。接触角测量表明，具有更高润湿性的载体可以增加药物与表皮的接触，从而提高药物透皮吸收作用[19]，而且在这种疮面湿润的环境下药膏可以维持一定的湿度不会变干。药物得以慢慢渗透进入疮面，维持药力的持续性。其次，疮面分泌的“脓”可能在疮面与药物之间形成一种渗透压浓度梯度，有利于药物向细胞外基质、内皮细胞、成纤维细胞等渗透，形成疮面对药物的“主动吸收”。另外经过偎脓长肉的疮面产生了更多的肉芽组织，会有更多的毛细血管吸收外用制剂的有效成分，从而增加了疮面对药物有效成分的吸收。

2.2.3 调节药代偎脓长肉中的“脓”是气血所化，属津液的范畴，“脓”是气血中精微所化，作用于疮面则化生为肉芽，作用于药物则可催化外用药中物质基础发生变化，使药物中某些成分结构改变生成新的成分或促进成分之间相互发生作用，经“脓”加工后的药物达到更成熟的治疗状态，更好地发挥药效，这一复杂过程可能是解释有效成分提取物等现代制剂仍难以取代外用药膏贴敷的原因。但相关实验研究尚未明确其中具体发生的变化，有待进一步的研究。

3 结语

偎脓长肉法所偎之“脓”是促进疮面愈合的“色白质稠，清华朗润，正气之充”的脓。祁坤《外科大成》曰：“肌肉者，脾胃之所生，收敛迟速，由气血旺盛，唯补脾胃，此内治也。”故疮面愈合与气血的关系密切，而“脓”是由气血所化。《管子·内业》曰：“精也者，气之精者也……一气能变曰精。”认为精是气中最纯的部分，也是化生万物的基础[22]。偎脓长肉中的“脓”也是气血中最纯的部分，以此至纯之气血聚于疮面，化生修复疮面，聚于药物，以催化增加药效。药疮交互即是中医药和疮面之间的相互响应，所敷之药作用于疮面调动局部气血生化，发生一系列微环境变化，所偎之“脓”作用于药物增加疮面与药物的贴合度，促进药物持续更好地释放及发挥作用。在偎脓长肉理论下的药疮交互作用充分体现了中医外治法治疗疮疡疾病的优越性，其相关作用机制值得进一步研究。