牛志明，苏卢海，张世渊

(1山西医科大学附属人民医院神经外科,太原 030012;2山西省人民医院神经外科;*通讯作者,E-mail:zsy19203@163.com)

Chiari畸形内镜下寰枕减压术27例的治疗体会

牛志明1，苏卢海1，张世渊2*

(1山西医科大学附属人民医院神经外科,太原 030012;2山西省人民医院神经外科;*通讯作者,E-mail:zsy19203@163.com)

目的 探讨神经内镜下行寰枕减压术治疗Chiari畸形患者的疗效及并发症,总结内镜下寰枕减压术的手术经验。 方法 对术前经MRI检查确诊为Chiari畸形(伴或不伴脊髓空洞)的27例应用神经内镜行寰枕减压手术治疗,术后对患者进行长期随访,进行疗效与并发症观察。 结果 全部患者术后症状均有不同程度的改善,感觉障碍程度减轻,肢体肌力增强,神经电生理学损害减轻。术后未见明显并发症出现,合并脊髓空洞症的20例患者中,8例术后空洞消失,11例程度减轻,1例未见明显改变。 结论 内镜下寰枕减压术对周围结构损伤轻微,对颈椎解剖结构影响小,方法可行,疗效明确,定位准确,且术后恢复快,是一种新型、安全、有效的手术途径。

Chiari畸形; 寰枕减压; 神经内镜; 脊髓空洞

Chiari畸形是以小脑扁桃体经枕骨大孔向下疝出为主要特征,存在多种临床症状和解剖异常,但均不同程度的累及小脑的一种先天性畸形疾病。根据症状的严重程度,可以采取不同的治疗手段,手术减压是该病严重患者的首选,也是最有效的治疗手段[1]。显微镜下寰枕减压术是目前较为成熟的手术术式,但存在许多弊端。近年来,我院神经外科率先应用神经内镜手术治疗Chiari畸形27例,疗效明显,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2007-01～2016-06收治Chiari畸形患者27例,男12例,女15例,年龄11-53岁,平均29.9岁。病程为2月-10年。所有患者均存在头晕、头痛症状,其余表现分别为肢体无力15例、感觉障碍17例及后组颅神经症状8例。其中颅神经症状主要表现为声音嘶哑、吞咽困难及共济失调等。

1.2 辅助检查

27例患者均经MRI确诊为Chiari畸形,其中10例患者同时行颈椎CT检查。小脑扁桃体呈锥形向下超出枕骨大孔下缘5-10 mm不等。合并有脊髓空洞症者20例,合并有轻度脑积水者6例,合并有扁平颅底与寰枕融合者8例,所有病例术前均行肌电图与残余尿检查。

1.3 设备与器械

德国Karl-STORZ公司生产的硬质内镜(包括0°,30°,70°镜头),照明系统,监视录像系统,自动冲洗系统;内镜固定臂,乳突牵开器、单钩牵开器及脊柱神经内镜专用牵开器,美国Medtronic公司生产的神经导航仪及高速磨钻(包括各种型号的钻石磨砂钻头),髓核钳等内镜器械和显微器械。

1.4 手术方法

手术前后枕部贴敷mark进行标记刻盘,将数据导入神经导航系统。行气管插管全麻后,取俯卧位或侧卧位,头架固定,头稍前屈使颈背部伸展。以枕骨大孔骨缘、枕外隆突等骨性标志为参考点进行导航注册。注册成功确认无误后,对术区进行消毒铺巾。

以寰枕交界区为中心,在发际以下、C2棘突以上切开皮肤,皮肤切口位置应根据患者后颅窝的形态及个体差异进行适当调整,原则上对准枕骨大孔和C1棘突,切口长约2-3 cm。用内镜固定臂固定内镜,安装录像和冲洗系统,在内镜直视下逐层分离皮下组织、肌肉、韧带至C1后弓,显露范围一般为枕大孔上3 cm,枕大孔中线侧方1.5-2 cm,下方显露至C2棘突上缘,注意显露过程应始终保证位于中线,以免在狭窄的空间内迷失方向,引起神经血管损伤。显露充分后,置入脊柱内镜管状扩张器,经内镜通道置入内镜,在直视下显露枕骨大孔后缘,暴露寰椎、枢椎和颈2椎板及棘突,通过工作通道置入高速磨钻,磨除骨质操作前再次明确中线,对枕骨大孔后缘骨质及寰椎、枢椎部分椎板、棘突进行磨除,磨除骨质时以中线为界,左右交替进行,术中不常规切开硬膜,不做硬膜下探查,减压后彻底止血,硬膜破损可使用生物胶配合筋膜或肌肉修补,观察未见出血及脑脊液漏后,退出牵开器,深部肌肉组织缝合使用免打结缝线,逐层缝合切口各层组织结构,结束手术。

1.5 随访

对全部病例通过信函、电话和复诊等方式进行长期随访,随访4月-3年,平均随访13.6月。内容包括临床症状体征、影像学表现、并发症的发生情况等,随访手段为MRI、CT检查和肌电图检查。

2 结果

本组27例患者均在神经内镜下成功完成寰枕减压术(减压效果见图1),术中未出现明显异常。住院时间为8-17 d,术后出院前有15例(55.6%)患者症状即有所改善,其中3例患者术后第2天即自觉肢体麻木症状缓解,肢体较术前有力。合并脊髓空洞症的20例患者中,8例术后空洞消失,11例程度减轻,1例未见明显改变。本组术后未见感染、局部积液及脑脊液漏发生,未见症状加重病例。27例患者手术前后症状改善情况见表1。术后3月复诊，肢体无力的改善率100.0%，感觉障碍改善率76.5%，后组颅神经症状改善率为75.0%。

图1 术中神经内镜下寰枕减压手术效果

表 1 27例患者手术前后症状改善情况(例)

时间疗效肢体无力感觉障碍后组颅神经症状术前15178术后1d改善331稳定12147术后1周改善8103稳定775术后1月改善12135稳定343术后3月改善15136稳定042

3 讨论

寰枕减压手术作为治疗Chiari畸形的最为常用的手术术式[2]。近来,有多位学者[3,4]分别报道了应用神经内镜治疗Chiari畸形,疗效较为确切,且创伤更加轻微。

Chiari畸形根据病因和病变程度可以分为4型[5-7],而内镜下寰枕减压术主要适用于Ⅰ型或伴有轻微脊髓空洞症的Ⅱ型患者,对于伴有严重的脊髓空洞症的Ⅱ型及Ⅲ、Ⅳ型患者不宜行单纯寰枕减压手术。对于术中是否打开硬膜、是否探查四脑室出口、是否需要切除小脑扁桃体等尚存在不同意见,一般不再主张行小脑扁桃体切除[4,8,9]。结合各项检查,本组合并脊髓空洞症的患者分型应该为伴有轻微脊髓空洞症的Ⅱ型患者。由于患者脊髓空洞症的症状并不严重,且脊髓空洞的发生主要原因是后颅窝容积狭小与枕骨大孔梗阻导致脑脊液循环通路障碍,故单纯神经内镜下寰枕减压术可解除后颅窝梗阻及小脑扁桃体受压,恢复脑脊液正常的循环和脊髓功能。20例患者均顺利完成寰枕部减压操作,术后恢复良好,未见明显并发症,说明对于伴有轻度脊髓空洞症的Chiari畸形的Ⅱ型病人,行单纯寰枕减压术即可达到良好的手术疗效,随着压迫的解除,恢复脑脊液正常循环,空洞会逐渐缩小甚至消失,没有必要早期进行空洞分流术。本组1例患者术前检查发现存在延颈髓交界处囊性占位,术中切开硬脊膜后镜下见病变为团状富血管组织,征求家属建议后决定对病变不进行处理,遂人工硬膜修补严密缝合。缝合的过程中我们采用了倒钩线进行缝合,以期达到严密缝合的目的,术后患者未发生脑脊液漏并发症,痊愈出院,证明该措施切实可靠。

神经内镜下寰枕减压术是一种有别于显微镜下手术的另一种微侵袭手术技术,我们在手术过程中有以下体会:①内镜下手术的难点之一为精确定位中线,尤其是在完全暴露枕骨、寰椎,磨除骨质前。术前应通过细致的阅读影像学资料(尤其是颈椎部CT与MRI),进行精确定位,必要时术前进行X-ray下定位,否则术中定位不准可能需要扩大切口,与微创的目的背道而驰。若术前未能精准定位,术中可以实时通过G臂摄片,保证手术入路始终位于后正中线,避免损伤侧方椎动脉导致出血并发症。术中定位技巧是以寰椎后结节为参考物,若解剖结构不清晰,可改为枢椎棘突为标记。②手术需全程在内镜直视下进行。“直视”是内镜与肉眼直视或显微镜下手术操作的显著区别。随着术野的加深,内镜需要逐步跟进,始终保持术区解剖在内镜直视视野下,以此弥补内镜深度感与立体感的缺乏。③内镜管状扩张器植入后可由支撑臂或助手把持固定,前者可以解放出助手双手行“双人四手”操作及最大程度地提供操作空间。支撑臂固定术中需要根据需要不断进行调整,不能一劳永逸,否则将难以发挥内镜手术机动灵活的特点。若由助手把持,则进退灵活,但往往把持时间长易疲劳,固定缺乏稳定性,视野存在轻微的晃动,且易限制术者器械操作空间,术中应根据具体情况采用不同的固定方式。④应用高速磨钻磨除枕骨大孔后缘及寰枢椎骨质时为内镜手术又一难点,需加倍小心,左右交替磨除范围均匀一致,防止暴力操作将硬膜及蛛网膜磨破导致脑脊液漏发生;我们不建议使用咬骨钳咬除骨质,因为应用咬骨钳咬除过程中会造成对小脑扁桃体和延颈髓的交替性压迫与缓解,易引起术后组织水肿,导致并发症发生。若必须应用咬骨钳咬除骨质时,我们强调操作轻柔,原位将骨质咬碎后再取出,严禁咬住后暴力撕拉。⑤术中如发生脑脊液渗漏,应在内镜下找到破裂口。若破口较小可应用双极电凝同时夹持破口两侧电灼使破口收缩闭合;若破口较大,可取大于破口面积的筋膜或肌肉应用少量生物胶进行闭合,喷洒生物胶时应谨防渗入硬膜下损伤神经。另外,生物胶的使用有影响减压效果的可能。如修补效果不确定,可于术后即行腰大池置管引流,腰大池引流留置时间应个体化决定。⑥在磨除骨质的过程中对高速磨钻间歇性生理盐水冲洗,以防高温传导造成神经组织的灼伤,操作时需助手手持吸引器紧密配合,做到不干扰术者操作、及时吸除冲洗水及烟雾保持术野清晰。

我们总结内镜手术适应证为:①适用于单纯Chiari畸形的Ⅰ、Ⅱ型,或合并有无手术指征的轻度脊髓空洞;②不适用于复杂病例，如合并严重脊髓空洞、寰枢椎脱位等其他先天畸形病患。

此外,我们对本组中3例患者手术中使用了导航辅助引导,我们的体会是寰枕部导航可行,但较常规颅脑手术术中导航要求更高,且术中易发生导航漂移。因为术中对寰枢椎进行操作过程中会使椎体轴线发生变化,椎体周围软组织的支持充填作用发生改变,所以靶点容易漂移。该部位的导航需要术前进行mark标记或结合术中G臂采用脊柱导航系统以减少术中漂移的发生。

神经内镜下寰枕减压术更加微创、安全,且疗效明确,术后恢复快,是Chiari畸形手术治疗新术式的探索。神经内镜下手术优点较为突出,但缺点同样明显,内镜下手术操作繁琐,对设备要求高,需要专业训练。单纯寰枕骨性减压手术简单,在神经内镜下手术可锻炼术者与助手的内镜下操作的基本功及默契程度,对以后内镜下开展复杂手术奠定良好基础。

[1] 张雷,刘庆鹏,姚猛,等.Chiari畸形合并脊髓空洞症的诊疗进展[J].现代生物医学进展,2015,15(2):394-397.

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牛志明,男,1988-08生,硕士,E-mail:924411475@qq.com

2017-03-01

R651.1

A

1007-6611(2017)07-0737-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.07.022