王 益,毛立挺,郝 彤,王 晶

(1兰州解放军总医院心内科,兰州 730000;268222部队卫生队)

冠状动脉痉挛致阵发性心动过缓1例

王 益1,毛立挺2,郝 彤2,王 晶2

(1兰州解放军总医院心内科,兰州 730000;268222部队卫生队)

冠状动脉痉挛; 心律失常; 心动过缓

当前,诸多研究[1,2]证实急性冠脉综合征(ACS)可导致心律失常(室速等快速型心律失常为主),而ACS导致窦性心动过缓的发生率较低。有文献指出,窦性心动过缓在ACS发生1 h内的发生率在25%-40%,在4 h后降为15%左右,随着时间的推移,其发生率随时间逐渐降低。当前,临床对ACS引发的缓慢性心律失常重视程度较ACS引发的快速室性心律失常有所不足,而ACS引发的缓慢性心律失常患者的血流动力学影响却更为隐匿、隐秘且更具危害性。此次,笔者旨在通过对我院接诊治疗的1例冠状动脉痉挛致阵发性窦性心动过缓患者进行诊治过程的回顾以了解此类患者的临床表现、诊治方法并分析其发病机制。

1 病历资料

患者,男,54岁,已婚,因间断胸痛、胸闷2月入院。患者于2015年5月18日无明显诱因出现剑突下、心前区针刺样疼痛,持续2-3 min,伴胸闷、气短、头晕、出汗及眼花症状,当地医院心电图提示心电图异常(未见具体心电图及报告),给予“单硝酸异山梨酯片、稳心颗粒、麝香保心丸、复方丹参片、美托洛尔”治疗,期间无类似发作,2015年7月20日再次发生胸痛、胸闷症状3次,性质同前,持续数秒,当地医院心电图提示“窦性心动过缓,心室率38次/min”,7月22日转诊至我院我科。入院查体:体温36.1 ℃,脉搏75次/min,呼吸18次/min,血压120/72 mmHg,入院心内科专科查体提示心率75次/min,心律齐,各瓣膜区未闻及心脏杂音,肺腹查体未见明显异常。入院心电图:窦性心律,心率55次/min,大致正常心电图(见图1)。心肌酶检测结果:TnI<0.010 ng/ml,CKMB<2.0 ng/ml,NT-proBNP为134 pg/ml,D-dimer为217 ng/ml。

患者在7月23日5时14分左右突感胸痛、胸闷,心电监护仪捕捉到患者窦性心动过缓(44次/min)伴阵发性房早。当日上午,患者再次出现胸痛、胸闷症状,立即行床旁心电图,心电图提示窦性心动过缓,心率43次/min。24 h动态心电图:窦性心律,总心搏数85 319次,最慢心率42次/min,最快心率106次/min,无室早,频发房性早搏,房早总数8 061个,成对房早4个,阵发性窦性心动过缓,心动过缓中最大QTc为485 ms,ST段改变,ST段最大下降1.4 mm,迷走神经兴奋性增高。心脏彩超提示心内结构未见异常,LVEF为69%,二尖瓣少量返流。考虑患者为中年男性,有高血压病史(4年,最高血压170/100 mmHg),吸烟30年(每天20支)等多个心血管病危险因素,为冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死的高危人群,结合临床胸闷、胸痛症状不排除冠状动脉狭窄致心绞痛心肌梗死可能,故在7月23日15时左右行冠状动脉造影手术,手术中引入导丝触及血管壁时患者右冠状动脉窦房结支挛缩十分明显(术中心电监护显示患者窦性心动过缓,心率为38-43次/min),术中停止导丝导入后窦房结支挛缩明显好转,心电监护提示心率明显上升,可恢复至70次/min。造影结果:右冠优势型,右冠状动脉第2转折处可见40%-50%狭窄,远端血流TIMI3级,左冠前降支中远段可见一冠状动脉心肌桥,心肌收缩时血管狭窄约70%-80%,远端血流TIMI3级,当时心电监护显示窦性心动过缓伴频发早搏(见图2)。

入院治疗:给予吸氧、心电监护等紧急处理,同时给予硫酸氢氯吡格雷片、拜阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙、盐酸地尔硫卓片、单硝酸异山梨酯片药物治疗,持续治疗8 d,患者症状明显好转后出院。

患者出院后以门诊复查为主要形式随访,患者服用上述药物后半年内未再出现明显胸痛、胸闷症状。

2 讨论

本例患者为中年男性,以无明显诱因的胸痛、胸闷为主要临床表现,心肌酶、心脏彩超检查无明显异常,当地医院心电图提示窦性心动过缓,入住我院当天心电监护仪及床旁心电图均捕捉到窦性心动过缓的心电图表现,当天下午行冠脉造影检查,右冠状动脉第2转折处可见40%-50%狭窄,左冠前降支中远段可见一冠状动脉心肌桥,心肌收缩时血管狭窄约70%-80%,两处远端血流均为TIMI3级,冠脉狭窄程度较轻,且远端血流情况良好,右冠状动脉窦房结支痉挛解除后患者胸痛、胸闷症状可完全缓解,且心率恢复,故排除胸痛、胸闷症状由冠心病及心肌桥引起。本例病例在冠脉造影手术过程导入导丝时可见明显右冠状动脉窦房结支痉挛,可确诊患者为冠状动脉痉挛导致的不稳定型心绞痛(ACS中的一种)。

图1 患者入院(2015年7月22日)心电图示大致正常

图2 患者2015年7月23日冠状动脉造影手术术中心电监护显示窦性心动过缓伴频发早搏

住院过程中给予硫酸氢氯吡格雷片、拜阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙、盐酸地尔硫片、单硝酸异山梨酯片药物治疗,其中盐酸地尔硫片作为一种非二氢砒啶类钙通道阻滞剂,通过作用于心肌、冠脉血管的平滑肌的钙离子通道,抑制钙离子由细胞外向细胞内的跨膜内流,减少细胞内钙离子的浓度,从而抑制冠脉血管的痉挛,以缓解冠脉痉挛所致的心绞痛症状[3，4]。患者持续治疗8 d后,胸痛、胸闷症状明显改善且心电图未再捕捉到窦性心动过缓。

窦性心动过缓的发病原因较多包括药物引起、急性心梗引发、窦房结受损、迷走神经张力增高等[5]。此例患者发生阵发性窦性心动过缓时与其胸痛、胸闷症状相伴随,是由于冠脉痉挛导致窦房结的缺血缺氧,从而导致窦房结功能受损,表现为窦性心动过缓。虽然24 h动态心电图提示患者有迷走神经兴奋性增高,这也有导致患者窦性心动过缓发生的可能,但心率多在50次/min左右,且多不伴有胸痛、胸闷症状。同时,我们对患者使用盐酸地尔硫片以缓解、控制其冠脉痉挛,临床治疗效果显著,患者胸痛、胸闷症状明显改善,在门诊随访半年内患者未出现明显胸痛、胸闷症状,同期未再捕捉到阵发性窦性心动过缓心电图。

[1] 李忠佑,卢长林,杨跃进,等.急性冠状动脉综合征抗血小板治疗的新进展[J].中国心血管杂志,2014,28(5):334-337.

[2] 程慧磊.窦性心动过缓患者做动态心电图检查的必要性[J].江苏实用心电学杂志,2013,22(4):756-757.

[3] 刁树玲,李宗清,马宝新.瑞舒伐他汀对急性冠脉综合征合并心律失常患者炎性因子的影响[J].中国老年学杂志,2015,35(8):2034-2035.

[4] Cakar MA,Sahinkus S,Aydin E.Relation between the GRACE score and severity of atherosclerosis in acute coronary syndrome[J].J Cardiol,2014,61(1):24-28.

[5] 张继鸿.急性冠脉综合征心律失常[J].临床心电学杂志,2009,18(4):302-311.

王益,女,1987-08生,本科,住院医师

2017-03-16

R541.72

B

1007-6611(2017)07-0746-02

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.07.025