张 钰

(周口市中心医院 消化科， 河南 周口 466000)

论著/胆道疾病

内镜下十二指肠乳头括约肌切开术后发生胆管炎的危险因素分析

张 钰

(周口市中心医院 消化科， 河南 周口 466000)

目的 探讨内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)术后发生胆管炎的高危因素，为临床防治提供参考。方法 选取周口市中心医院2013年6月-2016年1月收治的196例行EST的患者作为研究对象，将其中31例术后发生胆管炎的患者作为感染组，其余165例作为对照组，对两组患者术后发生胆管炎的相关因素进行分析。计量资料2组间比较采用t检验；计数资料2组间比较采用χ2检验，将有统计学意义的变量再进行多因素的非条件logistic回归分析。结果 单因素分析结果显示感染组和对照组在既往胆道手术史[8(25.81%) vs 10(6.06%)，χ2=12.200，P=0.000 5]、胆总管结石的数量(2.8±0.5 vs 2.2±0.6，t=5.234，P=0.000 5)、合并胆囊结石伴胆囊炎[8(25.81%) vs 13(7.88%)，χ2=6.994，P=0.000 4]、合并肝内胆管结石[6(19.35%) vs 8(4.85%)，χ2=8.280，P=0.004 0]、手术时间[(35.6±5.8)min vs(27.1±6.2)min，t=7.072，P=0.000 4]、是否碎石[10(32.26%) vs 15(9.09%)，χ2=10.591，P=0.000 1]、术后胆道积气[12(60.00%) vs 16(21.82%)，χ2=17.940，P=0.000 2]和应用抗生素持续时间[(3.6±0.7)d vs(4.5±0.8)d，t=5.854，P=0.000 6]等方面比较差异均有统计学意义；多因素非条件的Logistic回归分析显示既往胆道手术史[比值比(OR)及95%可信区间(95%CI)：1.962(1.156～3.658)，P=0.024]、胆总管结石的数量[OR(95%CI)：2.632(1.366～5.013)，P=0.021]、合并肝内胆管结石[OR(95%CI)：2.976(1.482～5.536)，P=0.024]、手术时间[OR(95%CI)：4.859(2.513～8.622)，P=0.006]、术后胆道积气[OR(95%CI)：5.326(2.633～10.524)，P=0.005]是EST术后发生胆管炎的独立危险因素，其中应用抗生素持续时间[OR(95%CI)：0.565(0.263～0.895)，P=0.009]是其保护因素。结论 对影响EST术后发生胆管炎的相关危险因素积极进行干预，对预防EST术后发生胆管炎有重要的临床意义。

括约肌切开术, 内窥镜； 胆管炎； 危险因素

内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)在胆胰疾病的微创治疗中占有重要的地位，但近年来，EST所带来的术后并发症如胆管炎、出血、十二指肠穿孔及急性胰腺炎等日渐受到重视。由于EST破坏了Oddi括约肌，EST术后一旦出现返流性胆管炎，病情易反复且治疗比较棘手。积极探讨EST术后发生胆管炎的相关危险因素，针对这些危险因素采取积极的预防措施，具有重要的临床意义[1-2]。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取本院2013年6月-2016年1月收治的196例行EST的患者作为研究对象，所有患者均随访6个月，其中发生胆管炎的患者作为感染组，其余未发生感染作为对照组。入选标准：(1)入选患者术前均经B超、CT、MRI或磁共振胰胆管造影检查明确诊断，符合EST手术适应证；(2)无手术及麻醉禁忌证；(3)具有完备的临床资料及随访资料。排除标准：(1)肝门部胆管癌、胆囊急性发作、Mirrizi综合征及合并妊娠等；(2)心肺肝肾凝血功能严重不全者。本研究获本院伦理委员会批准，所有患者术前均签署手术治疗知情同意书。随访截止日期为2016年6月。

1.2 方法 EST操作步骤：术前6 h，进行术前谈话签字、碘过敏试验、禁食水、建立静脉通路，给予静脉泵入生长抑素等措施；术前30 min，入本院放射科手术间，将器械设备准备到位(包括电子十二指肠内窥镜及主机、医学影像图文管理系统及高频电烧装置等)；术前20 min，给予局部咽喉部麻醉，并心电监护、氧气吸入，并50 mg哌替啶注射液肌肉注射、地西泮注射液10 mg、654-2注射液10 mg静脉推注。患者取俯卧位，面部朝向术者，十二指肠镜自口腔进入，依次观察食管胃十二指肠有无溃疡及占位病变，于十二指肠第二部观察十二指肠乳头情况，自十二指肠镜的工作通道置入十二指肠乳头切开刀，透视下进行乳突插管，插管成功后进行造影，观察肝内外胆管情况，根据患者具体情况采用不同治理措施。

1.3 观察指标 比较感染组和对照组的性别、年龄、既往胆道手术史、合并壶腹部周围癌、胆总管直径、胆总管结石的数量、合并胆囊结石伴胆囊炎、乳头旁憩室、合并2型糖尿病、合并肝内胆管结石、十二指肠乳头切开长度、手术时间、是否碎石、鼻胆管留置时间、胆道支架植入、术后胆道积气和应用抗生素持续时间等指标。对2组患者随访半年，在排除胆道梗阻的征象后，患者反复出现寒战、高热、右上腹痛等症状即诊断为胆道感染。

2 结果

2.1 一般资料 收集的196例患者中，感染组31例，其中男16例，女15例，年龄30～82岁，平均(65.6±7.2)岁；对照组165例，其中男90例，女75例，年龄32～80岁，平均(66.8±6.8)岁。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

2.2 EST术后发生胆管炎的单因素分析 感染组和对照组的各项指标进行比较，其中既往胆道手术史、胆总管结石的数量、合并胆囊结石伴胆囊炎、合并肝内胆管结石、手术时间、是否碎石、术后胆道积气和应用抗生素持续时间，组间比较差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。

2.3 EST术后发生胆管炎的多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的指标进行多因素非条件的logistic回归分析，结果显示既往胆道手术史、胆总管结石的数量、合并肝内胆管结石、手术时间、术后胆道积气是EST术后发生胆管炎的独立危险因素，应用抗生素持续时间是其保护因素(P值均<0.05)(表2)。

3 讨论

EST在治疗十二指肠乳头狭窄、良恶性胆道狭窄、胰管结石、胆总管结石以及急性梗阻性化脓性胆管炎[3]等疾病的疗效受到国内外学者的一致认可。近年来，随着技术进步及器械装备的不断改进，EST的适应证也逐步扩大范围。但一些并发症的发生如十二指肠穿孔、胆道出血、反复的胆道感染对患者也是致命性的打击。因此，是否实施EST也一直存在着争议[4-5]。

表1 EST术后发生胆管炎的单因素分析

表2 EST术后发生胆管炎的多因素非条件logistic回归分析

根据中华医学会消化内镜学分会制订的我国2010版ERCP诊治指南[6]，影响EST术后发生并发症的相关高危因素较多，与合并肝硬化、Oddi括约肌功能障碍、胆管不扩张、凝血功能异常、乳头旁憩室、年轻患者、消化道重建术后、胆红素正常、可疑Oddi括约肌功能障碍、有ERCP术后胰腺炎史、消化道重建术后、乳头旁憩室、肝硬化、凝血功能异常、肝门部胆管恶性梗阻、心肺肝肾功能严重不全以及操作不当等多种因素有关，因此，积极探讨EST术后并发症的高危因素具有重要的临床意义[7-8]。

有资料显示，EST术后发生胆管炎的几率较高，但各家报道不同，约占5%～24%，EST术后胆管炎的发生与十二指肠内容物向胆总管内返流、肠道细菌逆行进入胆道引起感染有关。目前普遍的观点认为[9-10]，EST术后十二指肠与胆道屏障作用被打破，当十二指肠内压力超过胆总管的内压时，肠内的气体及消化液进入胆道，肠道菌群很容易在胆道内定植[11-12]。

本研究结果显示，既往胆道手术史、胆总管结石的数量、合并肝内胆管结石、手术时间、术后胆道积气是EST术后发生胆管炎的独立危险因素，应用抗生素持续时间是其保护因素，与相关研究结果一致[13-14]。因此，在临床实践中，针对有既往胆道手术史、胆总管结石数量较多、合并肝内胆管结石的患者，采用EST要特别慎重，术后常规预防应用抗生素有助于减少胆道感染的发生。

总之，影响EST术后发生胆管炎的相关危险因素较多，探讨术后胆总管结石复发的相关危险因素，采取积极有效的预防措施，对预防EST术后发生胆管炎有重要的临床意义。

[1] OLIVEIRA-CUNHA M, DENNISON AR, GARCEA G. Late complications after endoscopic sphincterotomy[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2016, 26(1): 1-5.[2] WANG LW, XIN L, LIN H, et al. The development status of digestive endoscopy in China[J]. Chin J Dig Endosc, 2015, 32(8): 501-515.(in Chinese) 王洛伟, 辛磊, 林寒,等.中国消化内镜技术发展现状[J].中华消化内镜杂志, 2015, 32(8): 501-515.

[3] WU ZL, LIN YF, MA SR, et al. Clinical study of suppurative cholangitis and biliary pancreatitis with endoscopic sphincterotomy’biliary stent and other reletant factors[J]. Trauma Crit Med， 2015, 3(5)： 297-300.(in Chinese) 吴卓霖， 林一帆， 麻树人， 等. 化脓性胆管炎和胆源性胰腺炎与EST、胆管支架危险因素分析[J]. 创伤与急危重病医学，2015, 3(5)： 297-300.

[4] WANG B, LIU ZJ, LYU YX, et al. A meta-analysis of preoperative versus intraoperative endoscopic sphincterotomy in patients with gallbladder and suspected common bile duct stones [J]. Natl Med J China, 2015, 95(18): 1425-1429.(in Chinese) 王宾, 刘振杰, 吕云霄, 等.术前与术中内镜下括约肌切开术治疗胆囊结石合并胆总管结石的荟萃分析[J]. 中华医学杂志, 2015, 95(18): 1425-1429.

[5] ITO T, SAI JK, OKUBO H, et al. Safety of immediate endoscopic sphincterotomy in acute suppurative cholangitis caused by choledocholithiasis [J]. World J Gastrointest Endosc, 2016, 8(3): 180-185.

[6] ERCP Study Group, Chinese Society of Digestive Endoscopy, Chinese Medical Association. Guidelines for the diagnosis and treatment of ERCP(2010)(一)[J]. Chin J Dig Endosc, 2010, 27(3): 113-118.(in Chinese) 中华医学会消化内镜分会ERCP学组. ERCP诊治指南(2010版)(一) [J]. 中华消化内镜杂志, 2010, 27(3): 113-118.[7] LANGERTH A, SANDBLOM G, KARLSON BM. Long-term risk for acute pancreatitis, cholangitis, and malignancy more than 15 years after endoscopic sphincterotomy: a population-based study [J]. Endoscopy, 2015, 47(12): 1132-1136.[8] GUO XG. Whole-process management of perioperative period is crucial for ERCP [J]. Tianjin Med J, 2016, 44(5): 513-517. (in Chinese) 郭学刚. 不容忽视的ERCP围手术期全程管理[J].天津医药, 2016, 44(5): 513-517.

[9] OLIVEIRA-CUNHA M, DENNISON AR, GARCEA G. Late complications after endoscopic sphincterotomy [J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2016, 26(1): 1-5.

[10] LU Y, WU JC, LIU L, et al. Short-term and long-term outcomes after endoscopic sphincterotomy versus endoscopic papillary balloon dilation for bile duct stones [J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2014, 26(12): 1367-1373.

[11] WANG JH, HE YQ, GAO G. Clinical characteristics of patients treated with multiple therapeutic ERCP procedures[J]. J Clin Hepatol, 2015, 31(10): 1645-1647.(in Chinese) 王继恒， 何玉琦， 高革. 多次行经内镜逆行胰胆管造影患者的临床特点分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2015, 31(10): 1645-1647. [12] ZHUANG DH, ZHANG K. Operation skills of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in pancreaticobiliary patients with periampullary duodenal diverticula[J]. J Clin Hepatol, 2016, 32 (9): 1760-1762. (in Chinese) 庄东海, 张锎. 合并十二指肠乳头旁憩室的胆胰疾病患者行经内镜逆行胰胆管造影的操作技巧[J]. 临床肝胆病杂志, 2016, 32(9): 1760-1762

[13] da COSTA DW, SCHEPERS NJ, ROMKENS TE, et al. Endoscopic sphincterotomy and cholecystectomy in acute biliary pancreatitis [J]. Surgeon, 2016, 14(2): 99-108.

[14] TSAI TJ, LAI KH, LIN CK, et al. Role of endoscopic papillary balloon dilation in patients with recurrent bile duct stones after endoscopic sphincterotomy[J]. J Chin Med Assoc, 2015, 78(1): 56-61.

引证本文：ZHANG Y. High-risk factors for cholangitis after endoscopic sphincterotomy[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(7): 1316-1319. (in Chinese) 张钰. 内镜下十二指肠乳头括约肌切开术后发生胆管炎的高危因素分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(7): 1316-1319.

(本文编辑：王亚南)

High-risk factors for cholangitis after endoscopic sphincterotomy

ZHANGYu.

(DepartmentofGastroenterology,TheCentralHospitalofZhoukou,Zhoukou,Henan466000,China)

Objective To investigate the high-risk factors for cholangitis after endoscopic sphincterotomy (EST), and to provide a reference for clinical prevention and treatment. Methods A total of 196 patients who underwent EST in our hospital from June 2013 to January 2016 were enrolled, among whom 31 experienced cholangitis after EST (infection group) and 165 had no cholangitis (control group). Related factors were analyzed for both groups. Thet-test was used for comparison of continuous data between groups; the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups, and a multivariate non-conditional logistic regression analysis was performed for variables with statistical significance. Results The univariate analysis showed that there were significant differences between the two groups in the past history of biliary tract surgery [8 (25.81%) vs 10 (6.06%),χ2=12.200,P=0.000 5], number of common bile duct stones (2.8±0.5 vs 2.2±0.6,t=5.234,P=0.000 5), gallstones complicated by cholecystitis [8 (25.81%) vs 13 (7.88%),χ2=6.994,P=0.000 4], intrahepatic bile duct stones [6 (19.35%) vs 8 (4.85%),χ2=8.280,P=0.004 0], time of operation (35.6±5.8 min vs 27.1±6.2 min,t=7.072,P=0.000 4), presence or absence of lithotripsy [10 (32.26%) vs 15 (9.09%),χ2=10.591,P=0.000 1], postoperative pneumobilia [12(60.00%) vs 16 (21.82%),χ2=17.940,P=0.000 2], and duration of the use of antibiotics (3.6±0.7 d vs 4.5±0.8 d,t=5.854,P=0.000 6). The multivariate non-conditional logistic regression analysis showed that past history of biliary tract surgery [OR (95%CI)=1.962 (1.156-3.658),P=0.024], number of common bile duct stones [OR (95%CI)=2.632 (1.366-5.013),P=0.021], intrahepatic bile duct stones [OR (95%CI)=2.976 (1.482-5.536),P=0.024], time of operation [OR (95%CI)=4.859 (2.513-8.622),P=0.006], postoperative pneumobilia [OR (95%CI)=5.326 (2.633-10.524),P=0.005], and duration of the use of antibiotics [OR (95%CI)=0.565 (0.263-0.895),P=0.009] were independent risk factors for cholangitis after EST. Conclusion Positive intervention of related risk factors for cholangitis after EST has important clinical significance in the prevention of cholangitis after EST.

sphincterotomy, endoscopic; cholangitis; risk factors

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.07.022

2016-12-19；

2017-01-05。

张钰(1973-)，女，副主任医师，主要从事消化科临床相关疾病研究。

R575.7

A

1001-5256(2017)07-1316-04