李晓青， 师 杰， 赖雅敏， 张博为， 武丽娜， 朱丽明， 张 涛， 钱家鸣

(中国医学科学院， 北京协和医学院， 北京协和医院 a.消化内科； b.病理科；c.内科； d.皮肤科, 北京 100730)

4例以黄疸为主要表现的红细胞生成性原卟啉病临床、病理及遗传学分析

李晓青a， 师 杰b， 赖雅敏a， 张博为c， 武丽娜a， 朱丽明a， 张 涛d， 钱家鸣a

(中国医学科学院， 北京协和医学院， 北京协和医院 a.消化内科； b.病理科；c.内科； d.皮肤科, 北京 100730)

目的 探讨红细胞生成性原卟啉病的临床、病理及遗传学特点，以期提高对该病肝脏受累的认识。方法 回顾性分析2011年7月-2014年9月在北京协和医院住院的4例以黄疸为主要表现的红细胞生成性原卟啉病患者的临床特征、肝组织病理以及突变基因特点。结果 4例患者均以急性/亚急性起病，肝内胆汁淤积性黄疸为主要临床特征，肝功能：GGT 425～1152 U/L，ALP 196～356 U/L，TBil 287～485 μmol/L，DBil 216～394 μmol/L。追溯4例患者年幼即出现典型日照后皮肤疼痛、红斑、水疱。进一步检查红细胞游离原卟啉49.8～113.1 μg/gHb，肝脏组织病理在偏光显微镜下均可见“Maltese”十字，并检测到FECH基因不同位点的突变。结论 对于肝内胆汁淤积性肝病合并典型日照后痛性红斑，应警惕红细胞生成性原卟啉病，皮肤/肝脏病理、红细胞内原卟啉、FECH基因检测有助于该病的诊断。

原卟啉病, 红细胞生成性； 黄疸； 皮炎， 光变态反应

卟啉病是由于血红素生物合成途径中酶的缺乏引起卟啉或其前体浓度异常升高，并在组织中蓄积的一组疾病，包括遗传性和获得性卟啉病。其代谢途径中8种酶的缺陷对应着8种卟啉病，急性间歇性卟啉病、迟发性皮肤卟啉病和红细胞生成性原卟啉病(erythropoietic protoporphyria, EPP)是最常见的3种类型。EPP是一种常染色体显性遗传病，突变基因是亚铁螯合酶(ferrochelatase，FECH)基因，导致线粒体铁螯合酶的缺陷，引起原卟啉在红细胞、血浆、肝脏和皮肤的蓄积，出现相应的临床症状。EPP属罕见疾病，其发病率为1/75 000～1/200 000[1]，主要表现是幼儿时期即出现的痛性皮肤光过敏伴红斑。肝胆系统受累不多见，发生在1%～4%EPP患者中，表现为胆汁淤积和慢性肝病，严重者可导致肝功能衰竭。本文总结了4例以肝内胆汁淤积表现为主的EPP。

1 资料及方法

检索北京协和医院住院患者中诊断为“红细胞生成性原卟啉病”的患者，住院时间为2011年7月-2014年9月，共收集4例。EPP的诊断依靠临床表现、肝脏病理以及血红细胞游离原卟啉显著升高。回顾性分析这4例EPP患者的临床表现、肝脏组织病理及基因遗传学特点。

2 结果

2.1 人口学特征 4例EPP患者中男2例，女2例，就诊年龄16～45岁。

2.2 临床表现及特点

2.2.1 黄疸 4例患者均以黄疸为主要表现就诊，黄疸病程20天～5月，表现为尿色加深、皮肤及巩膜黄染，伴有乏力、恶心、纳差。3例就诊于消化内科，1例就诊于急诊科。

2.2.2 腹痛 4例患者中3例出现明显腹痛，表现为持续全腹痛、腹胀、排气排便减少，立位腹平片提示肠梗阻，但胃镜、结肠镜、消化道造影、腹盆CT未发现机械性梗阻证据。

2.2.3 皮疹 4例患者均可追溯到自幼(3～4岁开始)即出现光照5～30 min后皮肤出现明显烧灼感和疼痛，随即皮肤出现红斑和水肿，部分有水疱、结痂。但患者在皮肤科就诊中多次被诊断为“日光性皮炎”，未予重视。

2.2.4 家族史 4例患者中1例有卟啉病家族史(患1)，其他3例患者无明确家族史。

2.3 实验室检查及影像学结果

2.3.1 血常规 WBC(4.3～12.8)×109/L，Hb(88～105) g/L，2例患者PLT(28～34)×109/L，另2例患者PLT(106～173)×109/L。

2.3.2 肝功能及卟啉相关检查结果 4例EPP患者肝功能(包括ALT、AST、GGT、ALP、TBil和DBil)及卟啉相关检查结果(包括红细胞游离原卟啉、尿卟啉和尿卟胆原)见表1，其中尿卟啉及尿卟胆原均提示阴性。

2.3.3 病毒性肝炎指标 HAV-IgM、HBsAg、抗-HCV、HEV-IgM、巨细胞病毒DNA(CMV-DNA)、EB病毒DNA(EBV-DNA)均阴性。

2.3.4 免疫指标 抗核抗体(ANA)、抗线粒体抗体(AMA)、AMA-M2、抗平滑肌抗体(SMA)均阴性。

2.3.5 腹部超声检查/CT 肝脾轻度肿大，无肝内外胆管扩张表现。1例患者(患4)CT提示肝大、巨脾、腹盆腔大量积液。

2.4 肝脏病理 因患者均以黄疸为主要表现就诊，在除外肝外梗阻后，4例患者均创造条件做了经皮肝脏穿刺。肝组织病理HE染色(图1)显示肝实质内弥漫毛细胆管扩张、充满棕色粗大管型，部分管型脱落于肝窦内，肝细胞浆内亦可见较多棕色颗粒沉积；部分肝细胞明显肿胀呈气球样变，伴小泡性脂变，部分肝细胞呈大泡性脂变。偏光镜下这些管型或颗粒呈鲜红色双折光，其中可见Maltese十字(图2)。

图1 肝脏穿刺病理(HE染色，×4)

图2 偏光显微镜结果(×200) 白色箭头所指为“Maltese”十字

2.5 基因检测 4例患者均进行了FECH基因检测，检测到FECH基因不同位点的突变；对部分家系进行筛查，其中3例检测到与患者相同的突变位点(表2)。

表1 4例EPP患者肝功能及卟啉相关检查结果

注：红细胞游离原卟啉正常值0～4.7 μg/gHb

表2 EPP患者及部分家系基因检测结果

2.6 治疗及预后 4例患者以黄疸为主要表现入院，明确诊断EPP后，因针对肝脏病变无特异性治疗方案，予以熊去氧胆酸等保肝治疗，3例患者短时间内应用糖皮质激素减轻淤胆，4例患者胆红素及GGT、ALP水平略有下降，出院随访。针对皮肤病变建议患者避光，并服用β胡萝卜素。1年后随访，4例患者仍存在中度以上黄疸，TBil 100～200 μmol/L，服用考来烯胺、熊去氧胆酸等保肝药物及中药治疗中。

3 讨论

EPP是一种遗传性疾病，最早在1961年Magness等报告了EPP病例。大部分EPP患者是染色体18q21.3-22区域基因异常导致FECH部分缺失所致。FECH是卟啉代谢过程中的第8个酶，催化铁与光卟啉IX结合形成血红素。EPP患者FECH的活性仅为正常人的10%～25%，FECH的缺失使原卟啉大量沉积在红细胞内，随着红细胞的老化释放到血浆中。原卟啉可由肝排入胆汁和粪便中，因此EPP患者红细胞、血浆和大便中原卟啉增加，而尿卟啉阴性，这是EPP的特点。

EPP典型的皮肤表现是患者常在幼年(3～5岁)出现日晒后暴露部位急性烧灼样疼痛，伴有红斑肿胀，有时出现紫癜、丘疹、水疱和血疱，继而溃烂结痂，反复日晒部位如手背、关节骨突皮纹加深，呈蜡样增厚；部分患者口周有放射性萎缩性纹理，称假性皲裂。皮肤病理表现为表皮萎缩，棘层细胞内可见较多空泡化细胞，基底层点状液化变性，真皮浅中层血管和胶原纤维之间可见淋巴细胞、组织细胞浸润，血管周围纤维素样物质和毛玻璃样PAS阳性物质沉积于血管周围，血管壁和基底层增厚[2]。国内文献报道的EPP病例以皮肤表现为主[2-6]，就诊皮肤科的患者需要与牛痘样水疱病、着色性干皮病、日光性荨麻疹以及其他类型的卟啉病相鉴别。典型的皮肤表现和病理，结合红细胞、血浆和粪便中原卟啉升高可以协助EPP诊断。控制光敏感是EPP皮肤病变的基础治疗，患者需要通过衣物和遮光剂如二氧化钛和二氧化锌来避免阳光照射。β胡萝卜素用于增强患者对日光的耐受，对大部分患者起到保护作用，推荐剂量每日口服60～180 mg，维持血清浓度在4～6 mg/L。补骨脂素长波紫外线可增加真皮厚度和表皮黑素，对EPP皮肤病变可能有帮助。

本文报告的4例患者自幼即有光敏感症状，也表现为典型的光照后烧灼痛、红斑、水疱及结痂，且有1例患者有明确卟啉病家族史，但在出现黄疸前这部分患者并没有诊断EPP，提示皮肤科医师应提高对EPP典型皮疹的认识，早期诊断、早期干预、早期监测。

肝胆系统受累在EPP患者中并不常见，当卟啉生成过多超过肝脏代谢时，卟啉在肝脏淤积形成胆结石，并出现肝功能异常，1%～4%严重者引起肝硬化、肝功能衰竭。当患者出现肝脏或胆道症状时，皮肤症状常会被忽视或被认为与此病无关，而造成疾病的漏诊、误诊。EPP肝脏受累、肝衰竭多出现在成人[7]，鲜有早发型出现于儿童期[1]，国内关于EPP肝脏受累的报告更少[8]。笔者报告的4例患者均表现为急性/亚急性黄疸，临床及实验室检查提示为肝内胆汁淤积性黄疸(GGT、ALP升高为主，胆红素以DBil升高为主，影像学缺乏肝外梗阻的证据)，2例患者病情严重出现了脾功能亢进(PLT降低)。

肝内原卟啉沉积是EPP患者发生肝病的主要原因，因此肝组织中出现色素沉积物(原卟啉)是诊断EPP肝脏受累的直接证据。肝组织HE染色光镜下可见肝细胞内、肝细胞间微胆管内、肝窦内和巨噬细胞胞浆内棕黄色颗粒样沉积物沉积，这些沉积物实为原卟啉在肝脏内的沉积。原卟啉具有结晶性质，因此在偏光显微镜下具有双折光特性，呈现为“Maltese”十字样，并随着偏光显微镜的偏光滤光片角度的改变，“Maltese”十字的形状及数目也发生改变。分光镜研究表明这些色素的发射光谱与原卟啉标准液的发射光谱是一致的。4例患者均做了肝脏活组织检查，偏光显微镜下也均证实了原卟啉在肝脏的淤积，从组织病理学角度提供了EPP肝脏受累的确凿证据。因此对于鉴别肝内胆汁淤积性肝病，除外病毒感染、药物性等病因，还应考虑到卟啉病等代谢性疾病，肝脏活组织检查结合偏光显微镜有助于卟啉病的诊断。

EPP肝脏受累的治疗方法有限，有研究认为考来烯胺可阻断原卟啉的肠肝循环，促进原卟啉从粪便中排出；此外熊去氧胆酸也有类似作用，可用于治疗EPP。有部分研究者[9]采用反复输血提供血红素、血浆置换清除过多的原卟啉来治疗EPP合并急性胆汁淤积。当EPP合并肝功能衰竭，可以考虑肝移植[10]，但是肝移植不能改变患者的基因缺陷，移植后仍可出现复发，卟啉再次沉积于肝脏。有报道[11]认为EPP合并肝功能衰竭患者可考虑肝移植后骨髓移植。

EPP是常染色体显性遗传，为不完全外显，FECH基因突变可以导致FECH活性下降。在显性模式中，患者FECH活性为正常的10%～30%，而携带者FECH活性为正常的50%。国外关于FECH基因突变的报道相对较多，大多数突变是家族特异性的，尚未发现热点突变。国内这方面的报道很少，在一个EPP家系报道了剪接突变位点IVS3+1G→A[12]。本组4例患者均发现了FECH基因不同位点突变，这些突变在中国人群EPP患者中尚无明确报道，其致病性有待进一步研究探讨，但结合患者临床表现，支持EPP诊断。而且3例患者部分家系筛查也检测到与患者相同的FECH突变位点，其中患者1的哥哥亦是卟啉病患者。

因此，当临床上遇到年幼起病的日晒部位痛性红斑、水肿、结痂，应警惕EPP，皮肤活组织检查、红细胞内原卟啉、FECH基因突变有助于诊断，并建议予以避光及β胡萝卜素；这部分患者需要定期监测肝功能和腹部超声，以期早期发现EPP肝脏受累，肝脏组织学偏光显微镜下“Maltese”十字提示卟啉肝脏沉积。皮肤科、消化科、肝病科医生应该提高对EPP的认识，以避免误诊、漏诊。

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引证本文：LI XQ, SHI J, LAI YM, et al. Erythropoietic protoporphyria with jaundice as the main manifestation: a clinical, pathological, and genetic analysis of 4 cases[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(7): 1332-1335. (in Chinese) 李晓青， 师杰， 赖雅敏， 等. 4例以黄疸为主要表现的红细胞生成性原卟啉病临床、病理及遗传学分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(7): 1332-1335.

(本文编辑：刘晓红)

Erythropoietic protoporphyria with jaundice as the main manifestation: a clinical, pathological, and genetic analysis of 4 cases

LIXiaoqing,SHIJie,LAIYamin,etal.

(DepartmentofGastroenterology,PekingUnionMedicalCollegeHospital,PekingUnionMedicalCollege,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100730,China)

Objective To investigate the clinical, pathological, and genetic features of erythropoietic protoporphyria, and to enhance the knowledge of liver involvement in this disease. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 4 patients with erythropoietic protoporphyria with jaundice as the main manifestation who were hospitalized in Peking Union Medical College Hospital from July 2011 to September 2014, including clinical features, liver pathology, and gene mutations. Results All the children had an acute/subacute onset, with intrahepatic cholestatic jaundice as the main clinical feature. The liver function test showed gamma-glutamyl transpeptidase 425-1152 U/L, alkaline phosphatase 196-356 U/L, total bilirubin 287-485 μmol/L, and direct bilirubin 216-394 μmol/L. All the patients experienced typical skin pain, erythema, and blisters after sunshine in their childhood. Further examinations showed free erythrocyte protoporphyrin 49.8-113.1 μg/gHb, liver pathological examination showed “Maltese” cross under a polarizing microscope, and mutations at different loci of FECH gene were detected. Conclusion For patients with intrahepatic cholestatic liver disease with typical painful erythema after sunshine, the possibility of erythropoietic protoporphyria should be considered. Skin/liver pathology, erythrocyte protoporphyrin, and FECH gene detection help with the diagnosis of this disease.

protoporphyria, erythropoietic; jaundice; dermatitis, photoallergic

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.07.026

2017-01-06；

2017-02-09。

李晓青(1976-)，女，主治医师，博士，主要研究消化科常见及疑难病，尤其是功能性胃肠病。

R589.8

A

1001-5256(2017)07-1332-04