张 良 陈 娜 郑 亮 陈柳青 陈金波



·论著·

Mohs显微手术治疗乳房外Paget病42例

张 良 陈 娜 郑 亮 陈柳青 陈金波

目的： 评价Mohs治疗乳房外Paget病的疗效。方法： 42例乳房外Paget病患者沿皮损周围2 cm行 Mohs手术切除，确认边缘结果阴性之后行皮瓣或植皮闭合。术后31例患者使用光动力，每周1次，共4次。11例外用咪喹莫特乳膏，每日1次，共半年，随访8～36个月。结果： 6例患者复发，复发率14.3%，其中4例为术后光动力治疗患者，2例为术后外用咪喹莫特乳膏。结论： EMPD进行Mohs显微描记手术结合光动力治疗或外用咪喹莫特乳膏有效。

乳房外paget病； 光动力； Mohs显微外科手术； 咪喹莫特

乳房外Paget病(extramammary Paget disease, EMPD)又称湿疹样癌，是一种少见的皮肤恶性肿瘤，分为原发性和继发性。继发性EMPD的表皮病变常由深部直肠、子宫或膀胱癌扩展而来，原发性EMPD可能原发于表皮，可能起源于大汗腺导管开口部细胞，或自表皮内向大汗腺分化的多潜能基质细胞。我科于2013-2015年共收治确诊EMPD患者42例，现将患者临床表现、组织病理、治疗过程及随访情况及预后分析如下。

1 资料和方法

1.1 病例资料 42例患者均为男性，年龄46～81岁，平均年龄62.3岁，病程3～25年，其中8例曾进行过光动力治疗。

1.2 临床表现 41例患者皮损位于阴茎、阴囊及下腹部，1例位于腋下。临床表现为3 cm×3 cm～20 cm×15 cm淡红色或红褐色境界清楚或不清的斑片、斑块，部分中央肥厚，乳头瘤样增生，表面凸凹不平，部分伴糜烂面，基底鲜红，表面污秽，部分病人伴恶臭。其中3例可触及肿大淋巴结，表面皮肤无破溃，无明显压痛。

1.3 实验室检查 三大常规、肝肾功能正常，腹股沟淋巴结显示29例，肿大淋巴结6例，肠镜检查基本正常，下腹部、盆腔CT未见明显异常。

1.4 组织病理 角化过度，角化不全，表皮增生，表皮中下部及毛囊上皮内可见圆形或椭圆形，胞浆丰富淡染的大细胞，部分细胞成巢，真皮浅层可见不等量淋巴细胞浸润。

1.5 治疗方法 术前一天备皮，用高锰酸钾清洗病患部位，术前用标记笔标记皮损边缘，并外扩2 cm标记手术切除范围。进行Mohs手术，患者取仰卧位，常规消毒铺巾后，以2%利多卡因10 mL+生理盐水100 mL局部浸润麻醉(不加肾上腺素)，麻醉满意后，沿手术标记切开下腹皮肤及阴囊皮肤，深度达脂肪层及肉膜层，边切除，边凝血或结扎血管，阴茎处皮损切除标记范围阴茎皮肤至阴茎浅筋膜，若扩大范围无法扩至2 cm将该处包皮完全切除。将切下皮损边缘2 mm切开形成环形皮损，按Mohs显微描记手术方法将边缘进行冰冻切片，结果显示阳性者，沿相对应方向继续切除，并再次冰冻切片，一直到完全切净为止，其中35例一次切净(边缘阴性)，6例两次切净，1例3次切净，平均1.19次。形成5 cm×5～24 cm×17 cm缺损面。

凝血满意后，行皮瓣或植皮闭合缺损面。阴囊部皮肤皱褶多，松弛，故即使残余1/4也基本可以直接拉拢闭合，或形成旋转或菱形皮瓣闭合，下腹部皮肤缺损大部分可单纯闭合，部分可运用邻近皮瓣闭合成功，2例采取植皮打包缝合，阴茎皮肤缺损大部分可将包皮下拉缝合至阴囊部或下腹部皮肤交界处，部分包皮缺如较多者可用阴囊皮肤部分环绕缝合。缝合前先用丝线定几个位，确认哪里皮肤多，哪里缺损多，之后适当调整，皮瓣设计好后运用4～0合成可吸收缝线进行内缝合，外层用4～0、5～0、6～0聚丙烯不可吸收缝线进行垂直褥式缝合，尽量保证切口对合处外翻，部分留置引流条或引流管(图1～6)。

图1 右侧腹股沟1 cm×8 cm红色斑块，表面凸凹不平，伴渗液 图2 术后形成21 cm×25 cm缺损面

图3 术后皮瓣闭合 图4 右腋下5 cm×3 cm淡红色斑片 图5 Mohs显微描记手术切除后缺损面

图6 腋下皮瓣闭合后恢复情况

伴淋巴结肿大患者在B超定位下行淋巴结摘除术，若术中发现淋巴结明显黏连、变硬者，行同侧淋巴结清扫术。最后加压包扎。术后嘱患者严格制动，卧床休息，隔日换药，14天后拆线。

拆线后将两种方案给病人选择，一种为光动力治疗，常规4次，一种为单纯外用咪喹莫特乳膏(丽科杰)半年。其中31例选择光动力治疗，均顺利完成4次光动力，11例进行咪喹莫特乳膏外用治疗。

2 结果

42例患者术后甲级愈合28例，10例患者出现小面积点片状糜烂、溃疡面，4例出现伤口愈合不良，4例中有2例因为术后出血，出现血肿，后重新打开伤口，止血后包扎，换药愈合，另2例出现院内感染，通过一个月换药，伤口最终愈合。

术后观察8～36个月，半年内每个月复查一次，半年后3个月复查一次(部分病人因依从性差间隔时间不定)，术后6例出现复发，总复发率14.3%，均为切缘或周围出现红斑，经病理证实乳房外Paget病复发。6例均再次行恶性肿瘤扩大切除术，其中1例在第一次术后7个月，左侧大腿内侧距腹股沟5 cm处出现一5 cm×4 cm肿物，质硬，切缘也出现4 cm×2 cm红斑，遂行恶性肿瘤扩大切除及肿物切除术，病理检查示转移淋巴结，之后转肿瘤科行放射治疗。6例复发患者，4例是采取光动力治疗的患者，复发率12.9%，2例是采用咪喹莫特乳膏外用的患者，复发率18.2%。

3 讨论

经临床和病理确诊EMPD后，首先需要排除继发性乳房外Paget病。故需进行肠镜检查，下腹部脏器、盆腔脏器的扫查，特别是泌尿生殖系统及直肠结肠占位性病变。其次，对于双侧腹股沟淋巴结的触诊及B超检查是必须的。若发现肿大淋巴结，应于手术中进行病理取材，发现有转移者应行淋巴结清扫术，但不主张行预防性清扫术。

手术切除是治疗本病的首选方式。光动力疗法是一种联合应用光敏剂及相应光源．通过光动力学反应选择性破坏病变组织的全新治疗技术，是继手术、放疗、化疗及免疫治疗等肿瘤传统疗法之后，正在研究发展的又一种新疗法。对于不适合手术的患者,可局部外用1%～5%氟尿嘧啶霜或化疗,但疗效较差且复发率高,Paget病对放射线不敏感,故不宜放疗[6]。

有文献报道建议先行光动力治疗，目的是先缩小原发灶，为以后手术创造便宜的手术条件。本人在操作此方式时发现，光动力是有缩小皮损边缘的作用，但更易出现边缘境界不清，难以辨认，并且手术中更易出血等情况，故建议有条件者，早期行手术治疗。

初次切除范围：本文作者一般选择沿边缘扩开2 cm进行第一次切除。扩切1～2 cm均有文献报道，刘至昱等报道应用盐酸氨酮戊酸散外敷后，应用Wood灯照射初步确认肿瘤边缘，以更精确的明确初次手术的切除范围的方法值得推荐[3]。对于切除深度，阴囊部建议切除至肉膜处，阴茎部切至阴茎浅筋膜。由于乳腺外Paget病很少合并深部浸润性癌或内脏癌肿,因此,切除深度达深层筋膜层组织即可。有学者认为如果当病理检查发现累及真皮层时,可以实施包括同侧肉膜、睾丸、精索在内的扩大切除术[4]。

切除皮损按Mohs显微描记手术方法进行边缘冰冻切片测定，通过1～3次扩大切除，最终达到边缘阴性的临床切净效果。但因为EMPD的生物学特性，有“跳跃性生长”的情况[5]，故Mohs显微描记术显示的切净并不能保证此范围外是否仍有肿瘤细胞。所以我们建议病人行4次光动力治疗，部分病人因经济原因或为回避光动力的疼痛感，选择使用咪喹莫特乳膏外用治疗。两种选择方式的最终复发率12.9%和18.6%，两者比较P<0.05，具有显著性差异，故在情况允许情况下，建议术后常规行光动力治疗。

由于患者老年人居多，阴囊部皮损切除范围大，所以术后并发症发生率较高，主要并发症为小面积点片状糜烂溃疡面，通过术前多次清洗，预防使用抗生素，术中碘伏清洗，术后换药、照光等方式可减少此并发症的发生，特别阴囊部切缘的水平褥式缝合，可使伤口愈合更佳。其中出现两例血肿患者，一例为术中止血不彻底，一例为心脏支架患者口服波利维未按医嘱停用，术后出现弥漫性渗血，第一例通过再次打开伤口凝血满意后再次缝合，伤口愈合尚可，后一例患者打开伤口后无明显大血管出血，通过“电熨式凝血”后关闭加压包扎，但术后仍出现血肿，之后出现伤口溃疡，通过一个月换药伤口愈合。这两例术后血肿的患者提示：(1)阴囊部手术术前准备，抗凝药的继续使用对术中出血不一定有特别影响，但术后出现弥漫性渗血的风险明显加大；(2)使用不含肾上腺素的局麻药物，虽然手术过程中出血较多，但便于发现出血点，可术中及时止血，减少术后出血风险。

我们采用Mohs显微描记手术加光动力治疗42例患者后，观察8～36个月，6例出现复发，复发率14.3%，Zollo等[6]报道30例乳房外Paget病总复发率为44%,而阴囊Paget病复发率为50%。国内报道复发率为22.0%～28.5%。此方法复发率明显低于常规扩大切除方法。缺点为花费较高，手术时间长，术后光动力疼痛感较强烈，但对于减少复发率有明显作用，故值得临床参考。

[1] 郑利雄,姚勇丰,宋彪,等.艾拉-光动力治疗乳房外Paget病一例[J].中国麻风皮肤病杂志，2015,31(9):567-568.

[2] 巫毅，司爱霞，李彦，等.乳房外Paget病1例[J].中国麻风皮肤病杂志，2007，23(3)：242.

[3] 刘至昱，李秀丽，顾俊瑛，等.5-氨基酮戊酸光动力疗法治疗乳房外Paget病疗效观察[J].现代医学，2013，41(11)：791-794.

[4] 湛海伦，周祥福，杨飞，等.阴部乳房外Paget病一例报道并文献复习[J].中华临床医师杂志(电子版)，2011，4(8)：2414-2417.

[5] 熊凌云,孙家明,郭能强,等.乳房外Paget病的手术治疗[J].中华临床医师杂志:电子版,2011,5:583-585.

[6] Zollo JD, Zeitouni NC. The roswell park cancer institute experience with extram Paget's disease[J]. Br J Dematol,2000,142:59-65.

(收稿：2016-11-22 修回：2017-01-24)

Efficacy of Mohs microgrphic surgery in the treatment of extramammary Paget's disease

ZHANGLiang,CHENNa,ZHENGLiang,CHENLiuqing,CHENJinbo.

WuhanFirstHospital,Wuhan430000,China

Correspondingauthor:ZHANGLiang,E-mail:xiaokela2009@126.com

Objective: To assess the efficacy of Mohs microgrphic surgery in the treatment of extramammary Paget's disease (EMPD). Methods: The lesions and skin around the lesions of 2 cm were removed by Mohs micrographic surgery and the wounds were given skin graft after confirmed negativity for tumor cells. After the surgery, 31 patients were given photodynamic therapy, once a week for 4 times and 11 were given local imiquidod cream, once a day for 6 months. All the patients were followed up for 8-36 months. Results: Six patients relapsed and the recurrence rate was 14.3%. Out of the 6 patients, 4 were treated with photodynamic therapy and 2 were treated with local imiquidod cream after Mohs micrographic surgery. Conclusion: Mohs micrographic surgery combined with the photodynamic therapy or imiquimod cream is effective in the treatment of EMPD.

extramammary Paget's disease; photodynamic therapy; Mohs micrographic surgery; imiquimod

武汉市第一医院,武汉,430000

张良，E-mail: xiaokela2009@126.com