钟鸣谷 伍益 李智斌 董家军



去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死(附30例报道)

钟鸣谷 伍益 李智斌 董家军

目的 探讨去骨瓣减压治疗大面积脑梗死的意义、手术适应证及手术技巧。方法 回顾分析2010年7月～2015年7月江门市中心医院神经外科收治的30例大面积脑梗死行去骨瓣减压术患者的临床资料，总结分析其手术的意义、手术时机及手术操作的体会。结果 25例患者术后存活，5例死亡。去骨瓣减压术后格拉斯哥昏迷评分(GCS)较术前明显改善(t=-5.08，P<0.05)。术前瞳孔散大24例，术后有16例瞳孔缩小(80%)。术后绝大多数病例CT中线移位较术前回复(28/30)。术后3个月时GOS评分4分7例，3分17例，2分1例，1分5例。结论 去骨瓣减压术是大面积脑梗死的有效治疗手段，早期外科干预、术中充分减压可提高大面积脑梗死患者的生存率。

大面积脑梗死 去骨瓣减压术 疗效

脑梗死作为常见脑血管病，通常接受内科治疗，但大脑中动脉主干闭塞、甚至同时累及大脑前、后动脉的大面积脑梗死，经传统内科治疗多数疗效欠佳，具有较高致死、致残率。去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死对于挽救患者生命具有积极意义。本研究总结近5年来本科收治的大面积脑梗死手术治疗的30例病例的临床资料及手术效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年7月～2015年7月在江门市中心医院神经外科接受开颅手术的大面积脑梗死患者共30例，其中男22例，女8例，发病年龄40～72岁，平均年龄(53.6±7.5)岁。既往史中存在脑梗死危险因素者为53.3%(16/30)，最常见为高血压病(12例)，其次为心律失常(4例)和糖尿病(3例)，13例既往史中无特殊记载。

1.2 术前诊断

所有病例均是根据临床、体征及影像学检查确诊。术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)为3～13分，平均(7.4±2.9)分，其中≤5分者8例，≤8分者17例，9-13分者5例。大部分均伴有偏瘫体征，位于主侧半球者尚伴有失语。30例患者术前均行影像学检查，2例经MR、28例经CT确诊。病灶位于左侧10例，右侧20例。病灶单纯位于大脑中动脉供血区者17例，大脑前、大脑中动脉供血区者8例，大脑中、大脑后动脉供血区者5例。中线移位<10 mm 12例，≥10 mm 18例。

1.3 治疗

26例首诊入神经内科住院，入院后均经过较为正规的内科治疗，包括脱水(甘露醇、呋塞米等)、抗血小板聚集(阿司匹林、奥扎格雷钠等)、自由基清除剂依达拉奉及对症治疗。2例患者尚进行了静脉溶栓治疗。患者经上述保守治疗效果欠佳，均出现不同程度意识水平恶化，24例尚伴有一侧瞳孔散大的脑疝征象，转入神经外科行急诊手术治疗。4例因脑疝首诊入神经外科的病例术前也经脱水治疗以争取术前准备。从发病至手术的时间间隔为16～150 h。

所有患者均行去骨瓣减压术。手术方法如下：采用全身麻醉后患者仰卧位，头托固定，头偏健侧，取额颞顶“？”形切口，起自颧弓上方外耳道前1 cm处，向后绕过顶结节，行向前至发际内近中线处；额颞顶部大骨瓣开颅，弃去骨瓣，咬平蝶骨嵴、并向下咬除颞鳞至中颅窝底；骨窗缘提吊硬膜，创面妥为止血后星状剪开硬膜，自体筋膜或人工膜扩大修补硬脑膜，根据情况切除额颞叶脑组织及颞肌以增强减压效果，硬膜外置引流管，分层缝合皮下及头皮。

术后针对性治疗包括脱水、改善循环、抗血小板凝集、促醒等，若术中止血彻底，术后不用止血剂。术后尽早行肢体功能锻炼、针灸刺激及高压氧等治疗。

1.4 疗效评定

记录并比较患者术前及术后1周时的GCS评分，手术前后的瞳孔变化情况及CT上的中线移位情况(表1)。预后的判断根据格拉斯哥预后(GOS)评分标准评测，评价其在术后3个月时的预后情况。

表1 患者情况手术前后比较

1.5 统计学处理

采用SPSS 16.0软件。计量资料符合正态分布用均数±标准差表示，手术前后均数的比较应用t检验，以P<0.05为差异有统计意义。

2 结 果

本组病例存活25例，5例死亡。术后GCS为3～15分，平均(11.1±3.7)分，术前、术后GCS评分明显提高(t=-5.08，P<0.05)。术前瞳孔散大24例，术后有16例瞳孔缩小(80%)。术后病例均在24 h内复查CT，有28例中线移位较术前回复(图1)，2例移位加重，考虑颞肌肿胀所致，后再次手术切除颞肌。死亡5例，有3例因术后并发症死于多器官功能衰竭，另2例家属放弃治疗后死亡。

图1 患者手术前后CT显示手术后中线移位明显回复

术后3个月时评估所有病例的GOS情况，其中GOS评分4分7例，3分17例，2分1例，1分5例。3分病例多因一侧肢体瘫痪所致，优势半球梗死患者均存在不同程度的失语。

3 讨 论

大面积脑梗死又称为恶性大脑中动脉闭塞，指大脑中动脉主干阻塞所致的大面积脑缺血、坏死，一般梗死面积超过大脑中动脉供血区的50%，可伴有大脑前、大脑后动脉梗死，其发生率约占全部脑梗死病例的5%[1]。脑梗死后诱发的脑肿胀导致组织供血减少，脑细胞缺血加重细胞水肿，如此交替作用导致恶性颅内压增高，诱发病情加重、脑疝。因梗死面积大，水肿反应重，既往经传统内科治疗的病死率达70%-80%[2]。外科手术通过去除梗死侧颅骨、敞开硬膜，使肿胀脑组织获得额外空间，减少对血管、脑干的压迫，阻断了上述恶性循环过程。经动物实验及多家外科中心的临床研究，去骨瓣减压术可显著降低病死率、缩短住院时间[3-5]。本组病例手术后GCS较术前大部分均有提高，两者间差异有统计学意义(P<0.05)。这与文献报道相一致。

目前较为一致的手术适应症包括(1)患者经积极内科治疗无效而处于脑疝前期或早期；(2)CT见大面积脑梗死，中线结构移位超过10 mm，基底池受压；(3)排除严重器质性病变。近年来研究多数倾向于早期手术干预。Schwab等[6]的主张脑卒中发病后24 h内手术治疗可获得较好疗效。一项近期进行的脑梗死大骨瓣减压的RCT研究提示发病以后48 h内手术治疗可获得较好预后[7]。本组中随访的GOS评分偏低(≤3分病例数为76.7%)，分析可能由于本组患者中大部分发生了脑疝才转入外科手术(24/30，80%)，未在脑疝前或脑疝早期及时干预，导致本组的致死、致残率较高。故在保守治疗过程中如出现神志、肌力恶化及脑疝早期表现时应积极考虑外科干预。

手术方法目前均采用标准去骨瓣减压术，在具体手术操作上本研究有如下体会(1)减压要充分骨窗上缘、后缘要充分暴露出颞、顶叶肿胀脑组织，下缘要基本平中颅底、并咬平蝶骨嵴，以减少颞叶嵌顿的可能，同时硬脑膜减张要充分。Ronchetti等[8]主张减压范围的前后径应不低于12 cm。本研究有2例患者，术中颞鳞骨质未充分去除，术后复查CT发现脑组织嵌顿、未能充分向外膨出，使中线移位较术前加重，应该吸取教训；(2)切除脑组织内减压要根据实际情况决定术中是否切除脑组织目前各方说法不一，Robertson[9]等主张去除骨瓣时同时切除部分额颞叶脑组织，以增加减压效果，并报道手术后病死率为16.7%；而Bian等[10]在大鼠模型中发现梗死组织在去骨瓣后体积有缩小趋势，Cheung等[11]通过DWI研究后认为单纯去骨瓣减压术预后优于同时行内减压的病例。本组中有4例去骨瓣后同时行切除部分额颞叶的内减压术，术前CT提示中线移位均超过12 mm，其中有3例为急诊入院后立即手术。术中发现脑肿胀严重，脑组织无搏动，梗死区组织硬化、坏死明显，已无功能，遂决定行内减压术。因此，本研究认为，应根据术中情况谨慎决定是否行内减压术，尽量保留可能存活的脑组织；(3)必要时可考虑行颞肌切除减压。本组病例早期处理时单纯施行弃去颞部骨瓣的减压术，术后发现部分患者颞肌肿胀明显，减压效果不佳，遂再次手术切除颞肌后经实践发现减压效果较好，且对患者咀嚼功能未有明显影响(最长者术后近5年)。Park[12]等学者也建议行扩大去骨瓣减压术(去骨瓣+去颞肌及筋膜)，手术病死率20%。本组病例手术病死率16.7%，与Park报道接近。

总之，大面积脑梗死作为脑血管闭塞后严重的并发症，其外科干预的效果已为多数外科医生肯定。对于保守治疗无效的大面积脑梗死患者通过早期手术，充分减压可以挽救大部分患者的生命。

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(2016-06-20收稿)

Decompressive craniectomy for massive ischemic stroke (a report of 30 cases)

ZhongMinggu,WuYi,LiZhibin,etal.

DepartmentofNeurosurgery,JiangmencentralHospital,Jiangmen,GuangdongProvince，Jiangmen529000

Objective To explore the significance, indication and operative skills of decompressive craniectomy in treatment of massive cerebral infarction.Methods The data of 30 patients with massive cerebral infarction who underwent decompressive craniectomy from July 2009 to July 2015 were retrospectively analyzed.Results 25 cases survived after operation,5 died.Most of the patients had significant increase in Glasgow coma scale (GOS) after surgery(t=-5.08,P<0.05).The midline shift in most of the cases alleviated(28/30).Glasgow outcome score (GOS) at the three-month follow-up after surgery were 4 points in 7 cases,3 points in 17 cases,2 points in 1 cases,and 1 points in 5 cases.Conclusion Decompressive craniectomy was regarded as an effective treatment for the massive cerebral infarction.Surgical intervention in the early stage and thorough decompression contributed to better survival.

Massive cerebral infarction Decompressive craniectomy Efficacy

52900 广东省江门市中心医院神经外科

R743.3

A

1007-0478(2017)02-0118-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.02.009