范竟一，李承鑫，张学军，孙琳

（首都医科大学附属北京儿童医院骨科，北京100045）

“8”字钢板临时骨骺阻滞技术治疗儿童肢体过度生长

范竟一，李承鑫，张学军，孙琳

（首都医科大学附属北京儿童医院骨科，北京100045）

目的探讨“8”字钢板临时骨骺阻滞技术在治疗小儿肢体过度生长中的应用及相关并发症的处理。方法2009年5月至2017年1月，应用“8”字钢板临时骨骺阻滞技术对25例由于肢体过度生长而导致的下肢不等长患儿进行矫治。术后定期拍摄下肢力线片，了解双下肢长度及角度变化。结果上述患儿接受手术治疗时平均年龄为101.2个月，术后平均随访时间为38个月，术前双下肢长度差(LLD)为2.8～8.4 cm(平均4.6 cm)，术后LLD为-1.0～4.2 cm(平均1.9 cm)，术后LLD较术前平均减少2.7 cm。结论应用“8”字钢板临时骨骺阻滞技术可以有效控制肢体过度生长，且具有创伤小、手术操作简单、作用可控、早期功能训练等优点，但临床治疗中仍应注意严格把握适应证及手术操作要点，减少并发症的发生。

“8”字钢板；临时骨骺阻滞技术；肢体不等长；肢体过度生长；治疗；并发症；随访

下肢不等长是一种常见的小儿肢体发育畸形。因其可以导致步态异常、骨盆倾斜、关节损伤甚至脱位、脊柱侧弯等一系列并发症，其治疗一直是小儿骨科医生关注的热点。对于肢体短缩导致的下肢长度不等，以Ilizarov技术为代表的牵伸成骨技术已被广大学者所接受。而对于因肢体过度生长而导致的下肢不等长，传统截骨矫形技术仅适用于骨骺已经闭合的青少年，对身处生长发育期，骨骺尚未闭合的儿童，该手术方法并不能有效控制肢体的过度生长。Phem ister提出了骨骺阻滞的理念，提供了一种新的临床治疗的方法[1]。Blount设计发明了“U”型钉，用于阻滞骨骺生长，并且提出了临时骺阻滞的概念[2]，但在实际应用过程中发现其并发症较多。Stevens等[3-4]总结了以往的经验和方法，秉承了临时骨骺阻滞的理念，设计出“8”字钢板，用其治疗小儿下肢不等长和成角，损伤小，技术难度低，并发症率低，得到了临床医生和学者的广泛认可[5]。该技术在国内外已被广泛应用于各种原因导致的儿童下肢成角畸形的治疗[6-8]，而用于控制肢体过度生长的报道较少。笔者通过对本院2009年5月至2017年1月期间应用“8”字钢板临时骨骺阻滞技术治疗的25例患儿进行回顾性分析及随访，探讨该技术在治疗小儿肢体过度生长中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患儿25例，其中男性15例，女性10例，男女比约为3：2，手术时平均年龄101.2个月(约8岁5个月)，平均体质量为32.4 kg，其中单纯下肢不等长患儿20例，下肢不等长合并双下肢成角畸形患儿5例。25例患儿接受临时骨骺阻滞技术治疗前肢体过度生长原因及数量统计见表1。上述患儿共25例(其中5例合并成角畸形)，术前双下肢长度差(LLD)为2.8～8.4 cm(平均4.6 cm)。

表1 患儿基本资料(例)

1.2 手术方法

1.2.1 手术准备手术前建议拍摄一张标准的患儿双下肢全长站立负重位X线片，并附加标尺便于测量骨性长度及双下肢力线情况，由于下肢不等长患儿骨盆倾斜明显，故照相前需将较短的一侧肢体垫高，直至双侧髂骨翼处于同一水平。对于同时合并双下肢力线异常的，需要仔细术前规划，制定个体化的手术方案。对于年龄较小、无法配合的患儿，可在家长辅助或口服药物镇静下，拍摄卧位双下肢测量片。摄片时应注意将计划阻滞的骨骺和对侧骨骺同时纳入到平片中，以了解骺板开放情况。难以判断的可进一步行CT或MRI检查，以保证手术效果。与患儿及家长良好的术前沟通非常重要，有利于消除患儿对手术的恐惧，术后积极参与早期功能训练，减少卧床和制动时间，促进患儿尽快术后恢复。

1.2.2 方案设计手术过程中“8”字钢板需分别安放于欲行阻滞的骺板两侧，且保证骺板中心处于“8”字钢板所在平面，否则在阻滞生长的过程中可能会因阻滞力方向的改变导致成角或旋转畸形的发生。应综合考虑患儿的年龄、体质量及骨骼发育情况，选择较为合适的固定螺钉，降低术后螺钉松动、脱落的风险。大多数学者认为螺钉的深度不可以跨越同侧半骺，钢板的选择要保证上下两孔能够跨过骺板，避免螺钉钉道过分靠近骺板，以致置钉时或螺钉发生移位时损伤骺板。对于尚未熟悉手术该操作的医生，建议用克氏针定位后，再钻入空心螺钉，避免反复操作造成的骨质损伤和置钉后螺钉发生松动、脱出。

1.2.3 操作步骤手术前应进行严格的手术核查，进一步确定所要阻滞的肢体和骺板，手术一般采用全身麻醉，可于手术侧肢体远端向近端驱血并绑缚止血带。应用术中X线透照设备协助定位需要阻滞的骺板位置，以其为中心，分别在其内、外侧做纵切口，并各用一枚克氏针定位骺板侧方中央位置，X线透照确认后，可将已设计有生理曲度的“8”字钢板或预弯后的钢板[9]，沿上述位于骺板侧方中央的克氏针套入，并沿钢板远近端孔道，平行于骺板，各打入1枚克氏针作为导针。注意导针要尽可能远离骺板，防止置钉过程中发生损伤，随后用空心钻沿导针钻孔，并沿导针置入4.5 mm空心螺丝，X线透照确认植入无误后，逐层关闭切口。术后伤口加压包扎，并适度抬高患肢减轻肿胀。

1.3 随访术后3 d即可对手术局部进行透照摄片，了解阻滞钢板植入情况，在患儿能够耐受的情况下，鼓励早期被动或主动活动关节。术后7 d即可鼓励患儿下地进行康复锻炼及活动。建议每3个月门诊复查，测量下肢过度生长阻滞情况及双下肢长度差(LLD)变化。必要时可拍摄双下肢站立位平片，了解阻滞钢板及螺钉固定情况，评估阻滞效果及钢板张力[9]。

2 结果

经统计，本组患儿共计25例，其中单纯下肢不等长患儿20例，下肢不等长合并双下肢成角畸形患儿5例。手术时平均年龄101.2个月(约8岁5个月)，平均体质量为32.4 kg。所有患儿术后平均随访时间为38个月，术前LLD为2.8～8.4 cm(平均4.6 cm)，术后LLD为-1.0～4.2 cm(平均1.9 cm)，术后LLD较术前平均减少2.7 cm。其中2例患儿因阻滞钢板及螺钉过度张开，影像判断已失去弹性张力，行钢板螺钉更换手术。1例神经纤维瘤患儿术后未能按要求定时随访，导致“8”字钢板留置时间过长，挤压胫骨近端内侧骨骺，出现胫骨近端内翻畸形，由于患儿年龄较大，骨骺接近闭合，故行截骨手术矫正内翻。1例K-T综合征患儿矫治过程中由于原发病的控制，出现轻度矫枉过正，复查时及时发现，予以移除。1例特发性肢体过度生长患儿胫骨近端内侧螺钉在术后逐渐脱出，进而导致膝外翻，予以更换后同期在股骨同侧置入“8”字钢板矫治成角畸形。以上患儿均得到良好矫治及及时的返修处理，避免继发畸形的出现。典型病例见图1。

图1 典型病例X线片

3 讨论

由肢体过度生长导致的下肢不等长是小儿骨科常见的肢体畸形，其常见的致病原因包括先天性肢体肥大、神经纤维瘤病、血管淋巴管瘤、K-T综合征等。国内外大部分学者认为，0.5 cm以内的肢体不等长无需特殊处理，而当LLD超过2 cm后，容易引发步态异常，进而导致关节损伤，需要给予治疗[10]。

双侧肢体不对称生长，往往表现为一侧肢体的过度生长或一侧肢体的发育迟滞，Ilizarov技术可以帮助发育迟滞的患儿追赶生长，但对于一侧肢体过度生长的患儿，只有骺阻滞技术才能限制其生长[11]。但对于以“8”字钢板为代表的临时骨骺阻滞技术和传统的永久性骨骺融合术，不同的学者发表了不同的观点[12-13]。

对于下肢过度生长患儿，“8”字钢板留置时间不宜过长，有学者认为原则上不超过1～1.5年[14]。虽然就这个问题目前国内外学者尚无定论，但目前比较公认的时间是最长不要超过24个月，否则可能导致骨骺永久性闭合[15]。但孙琳等[16]在随后的研究中又发现，尽管置入体内的固定物超过24个月，但骺板仍然具有生长潜力[16]。密切的随访是非常必要的，避免钢板及螺钉因失去弹性张力而对骺板造成损伤。即使是对矫治已结束或终止，钢板已经移除的患儿，我们也建议定期复查，直至其骨骺闭合。

对于继发性的肢体过度生长，亦应考虑有无治疗原发病的可能，如本组1例血管淋巴管瘤患儿，于阻滞术前7年行下肢血管瘤淋巴管瘤部分切除术，术前6年行血管瘤介入治疗，下肢生长速度得到了一定控制。本组1例“K-T综合征”患儿亦行多次选择性血管结扎术及选择性血管栓塞。患有代谢性疾病的患儿，若不能够积极对原发病加以控制，就可能会增加骺阻滞术后复发的风险[17]。

以Stevens为代表的一部分学者认为，借助“8”字钢板的临时骨骺阻滞技术，在实际应用中可能潜在诸如：切口感染，内植入物断裂、松动，畸形复发，骨骺及骺板受损以及过早闭合等在内的一系列并发症[18-19]。

本组中1例患儿术后随访时出现膝关节活动受限及疼痛，影像检查证实为螺钉松动，遂予以手术调整，术中见螺钉完全松动脱出，将进针点向前移后，重新置入1枚4.5 mm空心螺钉，术后随访过程中未再出现螺钉松动。考虑螺钉松动与患儿活动量大、反复冲击及原始进针点偏后方有关[10]。手术安放骺阻滞钢板时应保证骺板中心位于钢板所在平面，在做侧方手术切口时也应位于正中，避免手术切口过于向前或向后。

骺阻滞术后需定期拍摄X线片了解钢板情况。本组中1例K-T综合征(K lippel-Trenaunay综合征)合并右下肢过度生长及成角畸形患儿，治疗早期行2次“U”型钉临时骺阻滞术，下肢成角畸形矫正满意，过度生长得到有效控制。第3次行临时骺阻滞术时改用“8”字钢板技术，术后1年拆除钢板时发现患儿右股骨远端及右胫骨近端骨骺变形，遂予以取出钢板。

近年来，“8”字钢板临时骨骺阻滞技术的应用范围不断扩大。应用此技术可以有效矫正有生长潜力的下肢成角畸形并限制肢体过度生长[2]；但对于阻滞钢板最佳和最大的留置时间，国内外相关学术界仍未能统一观点。综上所述，应用“8”字钢板临时骨骺阻滞技术可以有效控制肢体过度生长，且具有创伤小、手术操作简单、作用可控、早期功能训练等优点，但临床治疗中仍应注意严格把握适应证及手术操作要点，减少并发症的发生。

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Correction of limb hypermorphosis in children by“8”-p late tem porary epiphysiodesis technique.

FAN Jing-yi,LI Cheng-xin,ZHANG Xue-jun,SUN Lin.The Orthopedic Department of Beijing Children's Hospital Affiliated to the Capital Medical University,Beijing 100045,CHINA

Ob jective To discuss the effectiveness of temporary epiphysiodesis technique by“8”-plate in dealing of leg length discrepancies(LLD)and the treatment of complications.M ethods We treated 25 children w ith limb hypermorphosis by“8”-plate temporary epiphysiodesis technique from May 2009 to January 2017.The radiography of lower limb alignment was performed regularly postoperatively after the operation.Results The average age of the children undergoing the above methods correction surgery was 101.2 months.The mean follow-up time was 38 months postoperatively.The preoperative LLD was 2.8～8.4 cm(mean 4.6 cm),and postoperative LLD was-1.0～4.2 cm(mean 1.9 cm).The postoperative LLD decreased by 2.7 cm on average.Conclusion The limb overgrow th can be effectively controlled by“8”-plate temporary epiphysiodesis technique,which has the advantages of small trauma,simple operation,controllable effectiveness,and early functional training.In clinical treatment,we should pay attention to grasp the indications strictly and key points of operation to reduce the occurrence of complications.

“8”-plate;Temporary epiphysiodesis technique;Anisomelia;Limb hypermorphosis;Treatment; Complication;Follow-up

R726.8

A

1003—6350（2017）13—2200—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.045

2017-04-09)

李承鑫。E-mail：dr_li_chengxin3828@163.com