李萍+文进+聂玉琴

[摘要] 目的 探討肠外肠内营养序贯治疗机械通气重症患者的效果。 方法 选择2016年1～12月新疆医科大学第二附属医院重症医学二科行机械通气的重症患者100例，按随机数字表法分为治疗组和对照组，每组各50例。对照组给予全肠外营养支持，治疗组给予肠外肠内营养序贯治疗方案，除此之外两组的治疗方案相同。入院时及住院14 d时监测患者的血清白蛋白（Alb）、血清前白蛋白（PA）、血清转铁蛋白（TRF）、免疫球蛋白（IgG）及三头肌皮褶厚度（TSF）等营养指标。观察患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生情况。比较两组患者机械通气时间及入住ICU时间。 结果 干预后，两组患者Alb、PA、TRF、IgG及TSF等营养指标均优于入院时，且治疗组各项营养指标均优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗组患者机械通气时间、入住ICU时间较对照组明显缩短，治疗组VAP的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 对于重症机械通气患者早期实施肠外肠内营养序贯治疗，能改善患者营养状况，调节其免疫功能，减少呼吸机相关性肺炎的发生，缩短机械通气时间，减少住院时间，值得临床推广应用。

[关键词] 机械通气；肠内营养；肠外营养；序贯性治疗；呼吸机相关性肺炎

[中图分类号] R459.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（b）-0107-04

[Abstract] Objective To determine the effect of implementing early enteral nutrition combined with parenteral nutrition sequential treatment and outcomes of critical patients with mechanical ventilation. Methods From January to December 2016， in Second Department of Intensive Care Medicine of Second Affiliated Hospital of Xinjiag Medical University， according to random number table， 100 critical patients with mechanical ventilation support were divided into treatment group and control group， with 50 cases in each group. The control group was given total parenteral nutrition support， and the treatment group was treated with early enteral nutrition combined with parenteral nutrition sequential treatment， other treatment of two groups were same. Alb， PA， TRF， IgG， TST of patients were evaluated at admission and 14 d in hospital， ventilator associated pneumonia （VAP） of patients were observed， mechanical ventilation time， ICU stay time of patients in two groups were compared. Results After intervention， Alb， PA， TRF， IgG， TST of two groups were better than admission， and these of treatment group were better than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The mechanical ventilation time， ICU stay time of treatment group were less than control group， rate of VAP in treatment group were less than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Early enteral nutrition combined with parenteral nutrition sequential treatment for critical patients with mechanical ventilation can improve nutritional status， regulate the immune function， reduce the prevalence of ventilator-associated pneumonia， shorten the mechanical ventilation time and hospitalization stay.

[Key words] Mechanical ventilation； Enteral nutrition； Parenteral nutrition； Sequential therapy； Ventilator associated pneumonia

机械通气是危重患者的重要治疗措施，但由于气管导管的使用，影响患者经口进食。而长期机械通气，机体处在应激状态下，分解代谢水平高，会导致机体消耗增加，引起营养不良、免疫力低下，出现呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）等并发症，使患者病情加重，导致脱机困难，机械通气时间延长[1-2]。早期合理的营养治疗措施不仅可以改善患者的胃肠道功能及营养状况，还能调节其免疫功能，减少感染，可改善患者的预后[1-2]。目前临床营养支持主要包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN），肠外肠内营养序贯治疗逐渐被应用于危重患者治疗中，并取得了一定成效[3-5]。本研究旨在探讨肠外肠内营养序贯治疗对机械通气重症患者的营养状况和预后的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1～12月新疆医科大学第二附属医院重症医学二科行机械通气的重症患者100例，按随机数字表法分为治疗组和对照组，每组各50例。其中男62例，女38例；年龄35～76岁，平均（53.9±10.9）岁；脑卒中33例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭42例，重症肺炎15例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）10例。两组患者性别、年龄、原发病以及急性生理学及慢性健康状况评分（APACHE-Ⅱ）等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经过医院伦理委员会的批准，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：因呼吸衰竭接受有创机械通气治疗者；血流动力学稳定者。排除标准：恶性肿瘤患者；合并消化道出血者；肠道炎症性疾病患者；全身代谢性疾病患者。

1.2 方法

入院后给予患者支持对症治疗，积极治疗原发病、控制感染、行机械通气、纠正水电解质酸碱失衡，床头抬高30°～45°[6]。对照组给予全肠外营养支持，治疗组给予肠外肠内营养序贯治疗方案。患者的热量供给标准参照Harris-Benedict公式计算，热量按非蛋白热量83.68～104.6 kJ（20～25 kcal）/（kg·d）供给[7-8]。

1.2.1 对照组 予全肠外营养支持。将葡萄糖、20%脂肪乳、氨基酸等营养成分配置成“全合一”肠外营养液，混匀后，保存在3 L的静脉营养输液袋中，通过中心静脉导管24 h匀速输入[2]。

1.2.2 治疗组 予肠外肠内营养序贯治疗方案。入院24 h内进行早期肠内营养支持治疗，由EN提供30%的能量，以后每24小时可增加20%的热量直至全量，不足部分由肠外营养补充。肠内营养制剂选用华瑞制药的瑞素，置入鼻胃管进行管饲，采用肠内营养泵匀速持续泵入，结合患者胃肠功能及胃肠道反应，按照浓度由稀到浓、量由少到多、速度由慢到快的原则逐步过渡到全肠内营养，输注速度为20～100 mL/h[9]，营养乳的温度保持在39～42℃，在肠内营养制剂泵入过程中严格执行无菌操作[6]。肠外营养液配置及输注方法与对照组相同[2]。

1.3 监测指标

入院时及住院14 d时评价患者的营养状况，如血清白蛋白（Alb）、血清前白蛋白（PA）、血清转铁蛋白（TRF）、免疫球蛋白（IgG）及三头肌皮褶厚度（TSF）等。观察患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生情况。比较两组患者机械通气时间及入住ICU时间。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后营养指标的比较

在入院时，两组患者各项营养指标比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组各项营养指标均优于入院时，差异有统计学意义（P < 0.05）；且治疗组各项营养指标均优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者临床指标的比较

治疗组患者机械通气时间、入住ICU时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗组VAP的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

长期机械通气，机体处在应激状态下，机体消耗增加，分解代谢水平高，容易出现营养不良、免疫力低下，出现VAP等并发症，使患者病情加重，导致脱机困难，延长机械通气的时间[1-2]。早期EN不仅可以改善患者的胃肠道功能及营养状况，还能调节其免疫功能，减少感染[1-2]。由于重症机械通气患者胃肠道功能障碍，以及气管导管的应用，影响患者经口进食，长期以来全肠外营养占据主导地位[7，10]。虽然PN也能提供机体所需的营养，但其扩容作用，可能诱发或加重心衰；而胃肠道缺乏食物有效刺激，其黏膜上皮会萎缩、通透性增加、肠道菌群失调、肠道机械和免疫屏障破坏、细菌和毒素移位，从而导致肠源性感染、败血症等缺点[7，10-11]。另一方面，重症患者胃肠道功能不全，EN不能完全满足患者的需求，不合理的EN会导致腹胀、腹泻、反流、误吸甚至VAP等[12-13]。由此可見，不论是EN还PN均具有一定的局限性[3]。近年来，肠外肠内营养序贯治疗克服以上缺点，逐渐被用于危重患者治疗中[4-5，12]。

本研究发现，治疗组患者Alb、PA、TRF、IgG及TSF等营养指标均优于对照组。这说明肠内肠外营养序贯治疗效果明显好于PN，能够有效改善机械通气重症患者的营养状况及免疫功能。患者只要有胃肠道功能，就要尽早地利用肠道，给予EN，这是生理摄食的重要途径，它不仅能获得较好的营养效果；而且能够发挥肠道的各种免疫、内分泌、物质代谢功能，促进患者早日康复[10-12，14-15]。国内外的研究报道，早期EN在改善营养指标方面明显优于PN，这是因为早期EN符合患者的生理需求，促进胃肠道功能的恢复，能够改善患者的营养指标及状况，这与本研究结果一致[5-7，15-18]。有研究显示，肠内肠外联合营养能有效改善营养状况及免疫功能，可能的原因是充分利用EN的营养作用及免疫功能，PN作为EN的补充，避免肠道喂养的并发症，又能提供充足的营养，这与本研究结论相似[12，19]。

本研究结果显示，治疗组机械通气时间、入住ICU时间较对照组均明显缩短；治疗组VAP的发生率明显低于对照组。由此可见，肠内肠外营养序贯治疗的临床效果优于PN。可能的原因是肠内肠外营养序贯治疗充分发挥各自的营养作用，避免其缺点，更好地为患者提供所需营养，患者的营养状况得到改善，机体的免疫力随之提高，机体各个器官的功能随之恢复，呼吸功能增强，其机械通气时间就会明显缩短，其他器官功能恢复，患者的住院时间就会缩短。国内研究发现，早期EN能明显缩短危重患者机械通气时间和住院时间，降低VAP发生率，这与本研究结果相似[7，16，20]。这是因为EN能够有效刺激肠道激素的分泌，可防止肠黏膜萎缩和黏膜屏障破坏，避免细菌和毒素移位，减少肠源性感染发生，而且机械通气时间缩短，可有效减少VAP的发生[20-21]。EN能够有效改善患者的免疫功能，其可能的机制：肠道是机体一个最大的免疫器官，肠道黏膜屏障功能甚为重要，EN维持肠道黏膜细胞的正常结构及功能，发挥其机械屏障作用；维持肠道固有菌群的正常生长，发挥其生物屏障作用；有助于肠道细胞正常分泌，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，保持黏膜的化学屏障，这些作用均能尽快改善机体的免疫功能[13，17，22]。

综上所述，对于机械通气重症患者来说，只要无肠内营养禁忌证，应尽早给予肠内营养，实施肠外肠内营养序贯治疗，满足患者对营养物质的需求，改善患者营养状况，调节其免疫功能，减少VAP的发生，缩短机械通气时间，减少住院时间，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2017-02-16 本文编辑：苏 畅）