温智峰 蒲蔚荣 刘香春 苏文博 王文娟 杨晓琴 李志悦

(青海省中医院超声科，青海 西宁 810000)

中西医结合

温阳化瘀祛浊方联合枸橼酸莫沙必利片治疗糖尿病胃轻瘫的疗效观察※

温智峰 蒲蔚荣1刘香春1苏文博1王文娟1杨晓琴1李志悦1

(青海省中医院超声科，青海 西宁 810000)

目的 观察温阳化瘀祛浊方联合枸橼酸莫沙必利片治疗糖尿病胃轻瘫的疗效观察。方法 将116例糖尿病胃轻瘫(脾胃虚弱兼瘀血停滞证)患者随机分为2组，2组在西医常规治疗的基础上，对照组56例加用枸橼酸莫沙必利片治疗，治疗组60例在对照组治疗基础上加用温阳化瘀祛浊方治疗。2组疗程均为6周。采用多普勒超声检测2组治疗前后胃排空率及胃轻瘫症状严重指数表(GCSI)评分情况。结果 治疗组治疗后各时段(30、60 min)胃排空率较本组治疗前明显升高(P<0.05)，对照组治疗后各时段胃排空率较本组治疗前有一定程度升高，但比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后治疗组30、60、90 min胃排空率高于对照组同时段(P<0.05)。2组治疗后腹胀、餐后胀满/早饱、恶心呕吐GCSI评分及GCSI总分均较本组治疗前明显降低(P<0.05)，且治疗后组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组效果优于对照组。结论 彩色多普勒超声显示温阳化瘀祛浊方联合枸橼酸莫沙必利片能减轻糖尿病胃轻瘫患者的临床症状，并改善糖尿病胃轻瘫胃排空能力。

糖尿病；并发症；胃肌轻瘫；中西医结合疗法

糖尿病胃轻瘫(diabetic gastroparesis，DGP)是(DM)发展过程中最常见的慢性并发症之一，是DM进展过程中影响到胃的生理功能，出现的胃动力障碍和胃排空延迟所引起的综合征，主要临床表现为腹胀、早饱、恶心呕吐、便秘、上腹痛、厌食及体质量减轻等。随着老龄化的加剧及DM罹患率的升高，DGP发病率逐步随之升高，接近一半的DM患者可见到胃轻瘫的表现，10%的患者症状较为明显[1]。DGP会不同程度地影响患者的生活质量和血糖的控制，严重时可导致营养不良、水和电解质的平衡紊乱，促进糖尿病慢性并发症的发生和发展。目前，由于DGP发病机制仍然不完全明确，各类药物的临床疗效有限[2]。

中医学中无胃轻瘫这一病名，但根据其临床表现，可将其归为“呕吐”“腹胀”“痞满”等范畴。DGP病机为本虚标实，虚实夹杂，其中脾虚为基本病机，渐至脾肾阳虚兼有痰浊、血瘀。2014-06—2016-06，在西医常规治疗基础上，我们应用温阳化瘀祛浊方联合枸橼酸莫沙必利片治疗DGP 60例，并与枸橼酸莫沙必利片治疗56例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准

1.1.1.1 西医诊断标准 DM诊断标准参照中华医学会糖尿病学分会制订的《中国2型糖尿病防治指南(2010年版)》[3]。DGP诊断标准参照《内科疾病诊断标准》[4]:DM病程较长，并有恶心、呕吐、腹胀、厌食、早饱等表现，伴或不伴有胃石形成；伴或不伴视网膜病变、周围神经病变等；胃镜检查无胃黏膜损伤或幽门梗阻，肝功能正常；经相关检查排除胃、十二指肠器质性病变及肠道、肝、胆、胰腺病变，代谢紊乱、甲状腺功能减低、多发性硬化、脊髓损伤及自主神经损伤患者。

1.1.1.2 中医诊断标准 根据中华中医药学会糖尿病分会制订的《糖尿病胃肠病中医诊疗标准》[5]确诊，辨证为脾胃阳虚兼瘀血停滞证。主症:食欲不振，胃脘部刺痛，脘腹痞闷，纳呆，恶心、呕吐，嗳气、泛酸。次症:身倦乏力，少气懒言，身体重著，大便时干时溏，痛处固定不移。舌脉：舌黯淡或有瘀斑、瘀点，苔白，脉沉细。凡具备主症3项和次症1项或以上者，结合舌脉，即可确诊。

1.11.3 纳入标准 ①符合上述DGP西医诊断标准，中医辨证为脾胃虚弱兼瘀血停滞证者；②DM病程>5年；③年龄30～70岁；④持续至少2个月以上胃肠动力紊乱者；⑤停用胃肠促动力药2周以上，如胆碱能拮抗剂、抑酸剂、止吐剂、钙离子拮抗剂及前列腺素类等药物；⑥近3个月内血糖、血压控制稳定；⑦自愿接受本方案治疗，能按医嘱坚持服药者；⑧研究获得医院伦理委员会同意，并取得患者知情同意。

1.1.1.4 排除标准 ①心、脑、肝、肾严重疾病以及肿瘤或精神方面疾病者；②胃、十二指肠器质性病变及肠道、肝、胆、胰腺器质性疾病者；③近期有严重的DM急性并发症者，如糖尿病酮症、酮症酸中毒等；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤近2周内用过促胃动力药或抑制胃肠运动的药；⑥代谢紊乱、甲状腺功能减低、多发性硬化、脊髓损伤及自主神经损伤者；⑦对试验药物过敏者。

1.2 一般资料 选择在我院内分泌科门诊(56例)及住院(60例)胃排空率下降的DGP患者116例，随机分为2组。治疗组60例，男26例，女34例；年龄32～68岁，平均(50.1±10.5)岁；DM病程(9.50±3.65)年；DGP病程(5.24±0.85)年；糖化血红蛋白(HbA1c)(6.98±0.60)%；体质量指数(BMI)(23.68±3.75)。对照组56例，男25例，女31例；年龄35～67岁，平均(49.5±9.4)岁；DM病程(7.85±3.25)年；DGP病程(4.50±0.65)年；HbA1c(7.25±0.77)%；BMI(25.26±4.56)。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 基础治疗：在使血糖控制在理想水平的基础上，对入选患者进行规范的DM教育和饮食指导。饮食以少食多餐为宜，尽量摄取低脂肪、低纤维的食物，避免进食难消化的食物及过硬的食物。同时避免使用α-葡萄糖苷酶抑制剂和双胍类药物。另加用枸橼酸莫沙必利片(鲁南贝特制药有限公司，国药准字H19990317)5 mg，日三餐前30 min口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用温阳化瘀祛浊方。药物组成:制附子(先煎)16 g，大黄10 g,黄芪30 g,清半夏16 g,茯苓20 g,桂枝10 g,柴胡13 g,桃仁20 g,炒薏苡仁30 g,生姜10 g,甘草10 g。上药由青海省中医院制备成2袋,密封包装，200 mL/袋，每次1袋，早、晚餐前温服。

1.3.3 疗程 2组均治疗6周统计临床疗效。

1.4 观察指标与方法 采用飞利浦公司研发HD15全数字化系统超声诊断仪，凸阵探头，探头频率3.5～5.0 MHz。受检者检查前1 d晚餐进流食，其后禁食。检查时嘱患者2～3 min内服用500 mL温水，半卧位45 °。胃窦部的超声检查方法：探头置于剑突下纵向扫查，在胆囊左侧可见椭圆形胃窦回声，再持探头对胃做横行扫查，充水胃腔呈圆或类圆液腔。采用胃窦部切面面积显像，对检测者胃窦部体表进行标记，每位受试者测量4个时间点，即饮水后即刻(Dm)，饮水后30 min(30 Dt)、60 min(60 Dt)、90 min(90 Dt)。每个时间点，同一部位测量3次。并分别计算30、60、90 min胃排空率。胃排空率=(Dm-Dt)/Dm×100%[6-8]。

胃轻瘫症状严重指数表(gastroparesis cardinal symptom index,GCSI)评分[9-10]，常见的胃轻瘫症状(腹胀、餐后胀满/早饱、恶心呕吐)，按症状轻重分为无、非常轻微、轻微、中等、严重、非常严重6级水平，分别评以0、1、2、3、4、5分，分数越高则表示胃轻瘫越严重。

2 结 果

2.1 2组治疗前后各时段胃排空率比较 见表1。

表1 2组各时段胃排空率比较 ±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后同时段比较，△P<0.05

由表1可见，治疗组治疗后各时段(30、60 min)胃排空率较本组治疗前明显升高(P<0.05)，对照组治疗后各时段胃排空率较本组治疗前有一定程度升高，但比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后治疗组30、60、90min胃排空率高于对照组同时段(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后GCSI评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后GCSI评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见,2组治疗后腹胀、餐后胀满/早饱、恶心呕吐GCSI评分及GCSI总分均较本组治疗前明显降低(P<0.05)，且治疗后组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组效果优于对照组。

3 讨 论

DGP是DM患者胃动力障碍的常见病因之一，胃排空检测对明确DM患者胃动力障碍的病因有着十分重要的意义。DGP诊断可采用胃排空闪烁扫描法、胃电图描记法、胃阻抗测定法、单光子发射型计算机体层摄影、无线自动性胶囊或稳定同位素呼吸试验等方法，由于这些设备费用及检查要求较高，以及有放射性等原因，很难在临床普遍应用。超声可实时检测胃形态及体积等方面的变化，计算胃排空速率。1989年Marzio等[6-10]首创胃窦单切面法，可分别测定并计算胃窦切面面积以及胃排空时间。使用这种方法测定的液体胃半排空时间与核素显像测定结果有较高的相关性[11]。彩色多普勒超声能同时观察胃肠壁运动和胃内容物流动，结合二者来观察胃壁的收缩和胃排空。该法简便、无创、准确性较高，有效地用于DGP的诊断及疗效的评估，故应用较为广泛。

由于DGP的具体发病机制尚未完全明确，目前普遍认为其发生与高血糖、胃肠道微血管病、胃肠激素异常、内脏自主神经病变、内分泌失调、幽门螺杆菌(Hp)感染及心理因素等相关，是DM患者较为常见的一种并发症，主要表现为胃蠕动节律紊乱、胃动力下降以及排空延迟。临床表现主要有早饱、腹胀、纳差、恶心、呕吐、体质量减轻等。目前，治疗DGP以促动力及加速胃排空为主，西药治疗的一线药物是止吐药与促胃动力药联合使用，可以缓解患者的恶心和呕吐症状，促进胃肠蠕动，提高胃泵功能[12-13]。此外，大环内酯类抗生素、三环类抗抑郁剂能在一定程度上缓解患者症状。但上述药物存在着易耐药、不良反应大、治疗后病情反复等缺陷。DGP严重时可选用A型肉毒素、胃内安置起搏器及外科手术等治疗。对照组治疗选用胃动力药枸橼酸莫沙必利，该类药可通过影响胃窦的收缩节律及十二指肠的协调性来刺激胃蠕动，改善胃功能，增加了胃排空，且不良反应少[14]。临床研究证实胃动力药物可增加25%～72%的胃排空率，症状改善25%～68%[15-16]。 DGP属中医学“痞满”“呕吐”等范畴。由于中药多靶点治疗的特点，在DGP治疗方面，中医药具有较好前景。目前对DGP病因病机的认识，多从脾、胃、肝功能失调以及痰、湿、瘀中阻等方面进行论述。治疗一般遵从中医补虚泻实、降气和中的原则。虽然众多医家对DGP病因病机的认识侧重有所不同，但总体仍以脾虚为本，脾胃运化失司，升降失常为主。存在对该病在脾肾阳虚兼有痰浊、血瘀证方面论治的不足。纵观DGP的发病进程，多为消渴(糖尿病)日久，耗阴伤气，致脾胃虚弱，纳运无权，升降失和所致，总体以脾虚为本。由于脾为后天之本，肾为先天之本。脾气虚渐至脾阳亦虚，久则脾阳虚弱，无力传输精微，使先天之本得不到水谷精微的滋养，肾阳日渐衰弱。另一方面，消渴迁延日久，肾精肾阳亏虚，命门之火渐衰，脾失温煦，导致脾阳气化不足，终至脾肾阳虚。脾肾阳气虚弱，气机升降、运化失常，水谷精微不能正常运化布散，化湿成痰，而致痰饮、水湿、食滞之邪病久入络导致脉络瘀阻，渐成痰浊血瘀之证，最终又影响脾胃正常升降功能。因此，针对DGP脾肾阳虚兼痰浊、血瘀的病机特点，以温阳化瘀祛浊之法论治，拟温阳化瘀祛浊方治疗该病。该方中附子补火助阳，温补脾肾，大黄泻下攻积，利湿化浊，二药相合，一热一寒，温通并行，推陈致新，和胃扶阳降浊，为君药；黄芪补气升阳，利水消肿，桃仁活血化瘀，祛浊通络，清半夏燥湿祛痰，和胃降逆，此三者，助附子、大黄温阳化气，消瘀通络，和胃降逆，为臣药；柴胡疏肝解郁，桂枝解郁，调畅营卫，二药合之调升降，开壅闭，茯苓、炒薏苡仁理气健脾，化湿开胃，为佐药；生姜、甘草补气健脾和胃，为使药。全方标本兼顾，寒热并用，补泻兼顾，共奏温阳化气、开郁降逆、化瘀祛浊之功。 本研究通过二维超声测定胃排空率显示，温阳化瘀祛浊方联合西药治疗后，30、60、90 min胃排空率较单纯西药有明显提高(P<0.05)，GCSI评分较单纯西药有明显下降(P<0.05)，说明温阳化瘀祛浊方具有较好的减轻患者临床症状，改善DGP胃排空能力的作用。

[1] Aljarallah BM. Management of diabetic gastroparesis[J].Saudi J Gastroenterol,2011,17(2):97-104.

[2] 薛瑶,刘纯伦.糖尿病胃轻瘫的诊治进展[J].重庆医学,2013,42(25):3054-3056.

[3] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[M].北京:北京大学医学出版社,2011:5.

[4] 贝政平.内科疾病诊断标准[M].2版.北京：科学出版社,2007:197.

[5] 中华中医药学会糖尿病分会.糖尿病胃肠病中医诊疗标准[J].世界中西医结合杂志,2011,6(5):450-454.

[6] Marzio L,Giacobbe A,Conoscitore P,et al.Evaluation of the use of ultrasonography in the study of liquid gastric emptying[J].Am J Gastroenterol,1989,84(5):496-500.

[7] Carp H, Jayaram A,Stoll M.Ultrasound examination of the stomach contents of parturients[J].Anesth Analg,1992,74(5):683-687.

[8] Newell SJ, Chapman S,Booth IW.Ultrasonic assessment of gastric emptying in the preterm infant[J].Arch Dis Child,1993,69(1 Spec No):32-36.

[9] Revicki DA, Rentz AM,Dubois D,et al. Development and validation of a patient-assessed gastroparesis symptom severity measure:the Gastroparesis Cardinal Symptom Index[J].Aliment Pharmacol Ther,2003,18(1):141-150.

[10] Revicki DA, Rentz AM, Dubois D, et al. Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI): Development and validation of a patient reported assessment of severity of gastroparesis symptoms[J].Qual Life Res,2004, 13(4):833-844.

[11] Marzio L, Giacobbe A, Conoscitore P, et al. Evaluation of the use of ultrasonography in the study of liquid gastric emptying[J].Am J Gastroenterol, 1989, 84(5):496-500.

[12] Bielefeldt K, Raza N, Zickmund SL. Different faces of gastroparesis[J].World J Gastroenterol,2009,15(48):6052-6060.

[13] Parkman HP, Hasler WL, Fisher RS. American Gastroenterological Association medical position statement: Diagnosis and treatment of gastroparesis[J].Gastroenterology,2004,127(5):1589-1591.

[14] 陈世耀,王吉耀，朱畴文，等.莫沙必利治疗功能性消化不良的随机双盲对照研究[J].中华流行病学杂志,2004,25(2):165-168.

[15] Abell TL, Bernstein RK, Cutts T, et al. Treatment of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review[J].Neurogastroenterol Moti ,2006,18(4):263-283.

[16] Franzese A, Borrelli O, Corrado G, et al. Domperidone is more effective than cisapride in children with diabetic gastroparesis[J].Aliment Pharmacol Ther,2002,16(5):951-957.

(本文编辑：董军杰)

Clinical observation of Wenyang-huayu-quzhuo formula combined with mosapride citrate tablets on diabetic gastroparesis

WENZhifeng*,PUWeirong,LIUChunxing,etal.

*DepartmentofUltrasound,HospitalofTraditionalChineseMedicineinQinghaiProvince,Qinghai,Xining81000

Objective To observe the effects of Wenyang-huayu-quzhuo formula combined with mosapride citrate tablets (MCT) on the treatment of diabetic gastroparesis (DGP). Methods 116 DGP patients (weakness of spleen and stomach and stagnation of blood stasis syndrome) were randomly divided into two groups. Both groups

the routine treatment of western medicine. The control group (n=56) were treated by MCT. The treatment group (n=60) was treated by Wenyang-huayu-quzhuo formula on the basis of the control group treatment. The treatment course was 6 months in two groups. The gastric emptying rate and the score of gastroparesis cardinal symptom index (GCSI) before and after treatment were detected by doppler ultrasound in two groups. Results The gastric emptying rate after treatment was obviously increased in treatment group at 30 and 60 min (P<0.05). The gastric emptying rate after treatment was somewhat increased in control group at each period, and there was no statistical difference on it between before and after treatment (P>0.05). The gastric emptying rate after treatment in treatment group was higher than that in control group at 30 min, 60 min, 90 min. (P<0.05). The scores of GCSI and gastroparesis after treatment were obviously reduced in two groups, and there were statistical differences on those after treatment between the treatment group and control group (P<0.05). The effect in treatment group was better than that in control group. Conclusion Color doppler ultrasound show that Wenyang-huayu-quzhuo formula combined with MCT can relieve the clinical symptoms of DGP patients, and improve the gastric emptying capacity of DGP.

Diabetic complication; Gastroparesis; Combined therapy of Chinese and western medicine

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.017

※ 项目来源：青海省科学技术厅2014年第二批新开基本科技计划项目(编号：21014-ZJ-739)

温智峰(1976—)，女，副主任医师。从事临床超声的诊断研究。

R573.058

A

1002-2619(2017)05-0710-05

2017-02-13)

1 青海省中医院内分泌科，青海 西宁 810000