王孝良 冯二风 唐丽璠

(河北省隆化县中医医院皮肤科,河北 隆化 068150)

苦参芩连方联合盐酸特比萘芬治疗灰指甲115例疗效观察※

王孝良 冯二风1唐丽璠1

(河北省隆化县中医医院皮肤科,河北 隆化 068150)

目的 观察苦参芩连方联合盐酸特比萘芬治疗灰指甲的临床疗效。方法 将230例灰指甲患者随机分为2组,对照组115例予盐酸特比萘芬治疗，治疗组115例在对照组治疗基础上加用苦参芩连方醋泡外治。2组均治疗5周，停药6个月后统计疗效，并观察2组治疗前与停药6个月后症状及体征总积分变化。结果 治疗组总有效率100%，对照组总有效率86.96%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。2组停药6个月后与本组治疗前症状体征积分比较差异均有统计学意义(P<0.05),2组症状体征积分均降低,且治疗组降低优于对照组(P<0.05)。结论 苦参芩连方联合盐酸特比萘芬治疗灰指甲疗效确切。

指(趾)甲疾病；中西医结合疗法

灰指甲是一种常见的由皮肤癣菌侵犯甲板或甲下所引起的疾病。目前，临床多采用盐酸特比萘芬和伊曲康唑冲击治疗，现代研究表明用盐酸特比萘芬持续治疗4个月与其他可能的治疗方法比较，价格与疗效比较满意[1]。2014-01—2015-12，我们应用苦参芩连方联合盐酸特比萘芬治疗灰指甲115例，并与盐酸特比萘芬治疗115例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 230例为河北省隆化县中医院120例及河北省井陉县中医院110例皮肤科门诊患者，随机分为2组。治疗组115例，男52例，女63例；年龄10～75岁，平均(36.0±13.5)岁；病程2～8年，平均(5.0±1.6)年;病甲478个，其中指甲236个，趾甲242个；全甲损毁型197个，远端侧缘甲下型136个，浅表白色型74个，近端甲下型71个。对照组115例，男56例，女59例；年龄10～75岁，平均(36.0±13.3)岁；病程1.5～9年，平均(5.0±1.7)年;病甲465个，其中指甲224个，趾甲241个；全甲损毁型196个，远端侧缘甲下型151个，浅表白色型62个，近端甲下型56个。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 中医诊断标准参照国家中医药管理局制订的《中医病证诊断疗效标准》[2]确诊，①甲远端或两侧见黄白斑点，渐扩展至全甲或甲下。②甲板增厚、变脆，凹凸不平，色泽不荣，呈灰白或棕褐色；或甲板变薄、翘起，其下蛀空；或甲板部分增厚，而甲缘蛀蚀呈蜂窝状。③成人多见。始于一侧1～2个甲板，渐及邻甲，日久侵犯全部甲。多继发于鹅掌风及脚湿气。西医诊断标准参照《安德鲁斯临床皮肤病学》[1]确诊，①白甲甲板浅部受侵犯出现白色斑点。以后甲板变软、下陷，损害向前方或周围蔓延。②侵入性的甲下型甲癣开始于甲的游离缘或侧壁，有时发生极轻微的甲沟炎，因而甲板上出现许多小凹陷或甲横沟。甲板变脆、易碎，增厚，易于断裂，色黄至黄褐也有时黑色。③实验室检查：镜下可见真菌丝，真菌培养和镜检多为阳性。

1.2.2 纳入标准 ①符合诊断标准。②处于真菌感染患者。③年龄10～75岁。④自愿参加本研究并签署知情同意书者。

1.2.3 排除标准 ①加用其它药物，无法判定疗效者。②糖尿病足患者。③过敏体质者。④足癣感染者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 盐酸特比萘芬片(南京臣功制药股份有限公司，国药准字H20083377)0.25 g,第1周每日1次口服，第2周始隔日1次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用苦参芩连方醋泡外治。药物组成：苦参60 g，黄芩30 g，黄连30 g，黄柏30 g，土茯苓30 g，蝉蜕9 g，牡丹皮18 g，大腹皮18 g，白鲜皮15 g，玄参24 g，柴胡18 g，防风18 g，龙胆草18 g，金钱草15 g，栀子18 g，连翘21 g，茵陈18 g，板蓝根24 g，大青叶18 g，蒲公英18 g，紫花地丁24 g，荆芥18 g，桔梗15 g，金银花18 g，菊花18 g，甘草30 g。上药用5 kg醋泡，泡3 d后使用，每次取150～250 mL泡灰指甲20～30 min，日2次。

1.3.3 疗程 2组均治疗5周，停药6个月后统计疗效。

1.4 观察指标 观察2组治疗前及停药6个月后主要临床症状、体征、指甲破损状况和指甲色泽评分[3]，按重、中、轻、无四级分级，计6、4、2、0分。

1.5 疗效标准 治疗前后症状体征总积分和积分下降指数(SSRI)=(治疗前总分数-治疗后总分数)/治疗前总分数×100%)。痊愈：SSRI 95%～100%，灰指甲完全消退；好转：SSRI 60%～94%，灰指甲明显消退，症状减轻；有效：SSRI 20%～59%，灰指甲有消退，症状有减轻；无效：SSRI 20%以下，指甲无明显变化或无改变，症状同前[4]。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗治疗前与停药6个月后症状、体征积分比较 见表2。

表2 2组治疗前与停药 6个月后症状、体征积分比较 分，±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组停药6个月后比较，△P<0.05

由表2可见，2组停药6个月后与本组治疗前症状、体征积分比较差异均有统计学意义(P<0.05),2组症状、体征积分均降低,且治疗组降低优于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

灰指甲占甲病的半数以上[5]。甲真菌病是指由非皮肤癣菌及酵母菌等真菌引起的甲感染。现代医学认为，甲真菌病的真菌感染，占已诊断的浅部真菌感染的30%，红色毛癣菌占大多数，可由多种真菌引起。其他的致病菌包括絮状表皮癣菌、各种小孢子菌和毛癣菌属，也可由酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌引起[1]。有4种典型的甲真菌病：①远端甲下型甲真菌病，最初累及远端甲床和甲下，继而累及指趾甲的甲板下方。常由红色毛癣菌引起。②白色浅表型甲真菌病是一种趾甲甲板表面的受累。由须癣毛癣菌、头孢子菌属、曲霉、头孢镰刀菌等真菌引起。在人类免疫缺陷病毒阳性的患者常由红色毛癣菌引起。③近端甲下型甲真菌病主要从近端甲皱襞侵犯甲板，产生一种特殊的临床表现。由红色毛癣菌和玫瑰色毛癣菌引起，可以是人类免疫缺陷病毒感染的指征。④念珠菌性甲真菌病的甲的破坏和大片甲床过度角化，由念珠菌性引起，见于慢性皮肤黏膜念珠菌病患者。

由红色毛癣菌引起的甲真菌病往往从甲顶端开始，并累及甲和甲床的连接处。发生淡黄色变色，向邻近扩展，像甲上的条纹。甲下过度角化变得明显并扩展到整个甲受累。逐渐整个甲变脆，且由于甲下角蛋白的堆积而从甲床分离。指、趾甲出现相似的外观，足底皮肤也可受累，有特征性的糠麸样鳞屑和红斑[1]。

由须癣毛癣菌引起的甲真菌病通常较浅表，并且没有甲沟炎症。开始时，感染常常在突起的甲床表皮下开始甲的鳞屑并且局限于甲的一部分，然而，最后整个甲板可受累。白色浅表型甲真菌病感染小粉笔样白点出现在甲板上或甲板内，其位置浅表，以至于可以容易刮掉。紫色毛癣菌、许兰毛癣菌和断发毛癣菌偶尔侵犯甲板，白吉利毛孢子菌也如此[1]。

灰指甲与中医学文献记载的“鹅爪风”“油灰指甲”相类似。如《外科证治全书》鹅爪风记载：“既油灰指甲，用白凤仙花捣涂指甲上，日日易之，待至凤仙过时，灰甲即好。[5]”鹅爪风病名在《外科全生集·卷一·阴症门》已经有记载。灰指甲初起时甲四旁痒感，日久即见指(趾)甲部凹凸不平，逐渐增厚、变形，指(趾)甲日益失去红亮光泽，慢慢呈现灰白色，甚则甲缘蛀空而呈残缺不全之状，可无痛痒之自觉症状。中医依真菌侵入部位的不同临床上分为甲下型甲癣和浅表型白色甲癣2型。甲下型甲癣指从甲板两侧或末端开始，多先有轻度甲沟炎，沿甲板向后发展，形成松脆的角质白碎屑，堆积于甲下，使甲变厚，凹凸不平、翘起，甲板与甲床分离，前缘如虫蚀状，残缺不全，久之甲板可完全破坏；浅表型白色甲癣主要表现初起为甲板表面发生一小的不规则白色混浊斑，久之亦常致甲板变形、增厚、变脆。甲真菌病的甲板常表现为不平，呈黑色，甲板常有轻度萎缩，而不增厚，常伴甲沟炎。一般无自觉症状，病程慢性，如不治疗，则多年不愈。中医学认为，灰指甲是手足癣日久蔓延，以至血不荣爪而成，或由虫淫肌肤，血虚风燥，肌肤失养而成。爪甲秉肝之余气所生，赖肝之阴血濡养，肝阴亏虚可致手足指甲失去濡养而发生灰指甲。

苦参芩连方醋泡剂方中苦参除湿，止痒，清热，杀虫，以清利湿热为专长，又有除湿止痒杀虫的作用；黄芩清热泻火，燥湿解毒；黄连清热泻火，清热燥湿；黄柏泻火解毒，燥湿解毒；土茯苓解毒，除湿，利关节；蝉蜕祛风，宣肺，定痉，止痒；牡丹皮清热凉血，活血祛瘀；白鲜皮祛风燥湿，清热解毒；玄参滋阴凉血，解毒散结；柴胡、防风祛风解表，胜湿，为风药中之润剂，可治一切风、癣、疖、疮、皮肤瘙痒性皮肤病；栀子、龙胆草泻火，利湿，凉血解毒；连翘清热解毒，散结消肿；茵陈清热利湿，利水消肿；板蓝根、大青叶清热解毒；蒲公英清热解毒，利湿散结；紫花地丁清热解毒，除湿消肿，并有凉血作用；荆芥祛风解表，理血，可祛皮里膜外之风，以疏散在表之风邪为主；金银花清热解毒；甘草清热解毒，调和诸药。上述诸药构成复方，以苦参大剂量为君药，黄芩、黄连、黄柏大量苦寒药为臣药清热解毒，用蝉蜕、荆芥、牡丹皮、白鲜皮、大腹皮等之取其以皮达皮作用，治疗皮肤病有很好疗效，全方标本兼治，共奏清热燥湿解毒、养血润燥止痒之效。

现代药理研究表明,苦参含苦参碱，有利尿作用，对结核杆菌、表浅真菌有抑制作用，苦参是一味重要的免疫抑制药，具有抗病原体和细胞毒作用，对多种病毒、细菌和癌细胞有抑制作用[6]；黄芩研面外用可消炎、抑制渗出，具有抗过敏及消炎作用，黄柏研面外用有收敛止痒之效，可治疗多种皮肤病，黄连有扩张血管、抗胆碱酯酶的作用[5]；土茯苓含生物碱、挥发油、鞣酸等，土茯苓是一种作用较强的免疫抑制剂，有抗炎、抗菌、抗真菌作用[5]；蝉蜕有抗惊厥、镇静及抗过敏作用[6]；牡丹皮能够抑制10多种皮肤真菌作用[5]；连翘具有抗菌作用，对葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等有抑制作用[5]；茵陈对金黄色葡萄球菌有明显的抑制作用，对真菌有抑制作用[5]；板蓝根、大青叶具有抗病毒与抑制细菌的作用[5]；蒲公英有抗菌作用，对金黄色葡萄球菌及溶血性链球菌有较强的杀菌作用[5]；紫花地丁具有清热解毒、消炎的作用，对紫色毛癣菌有抑制作用[5]；金银花具有抗菌作用，对葡萄球菌、溶血性链球菌等多种细菌有抑制作用[5]。上述药物共同具有抗真菌作用，因此对由皮肤癣菌侵犯甲板或甲下所引起的疾病具有治疗作用。

本研究表明，苦参芩连方联合盐酸特比萘芬治疗灰指甲过程中，在改善灰指甲的症状、体征、破损指甲的修复、指甲的色泽改善等方面明显优于对照组，具有疗效好、无毒副作用、不易复发等特点，疗效确切，值得临床推广应用。

[1] 美·詹姆斯(James.WD)·安德鲁斯临床皮肤病学[M].北京:科学出版社，2004：295-296.

[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：143.

[3] 赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，2009:1006.

[4] 刘保延.患者报告结局的测量:原理方法与应用[M].北京：人民卫生出版社,2011:120-121.

[5] 张志礼，中西医结合皮肤性病学[M].北京：人民卫生出版社,2000:144,401,403,410-416.

[6] 沈丕安.中药药理与临床应用[M].北京：人民卫生出版社，2006：350,772-773.

(本文编辑:董军杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.021

※ 项目来源：河北省中医药管理局2014年度中医药类科研计划课题(编号：20143873)

王孝良(1970—)，男，副主任中医师，学士。从事中医皮肤科疾病的临床研究。

R758.720.58

A

1002-2619(2017)05-0726-03

2017-02-21)

1 河北省井陉县中医院内科,河北 井陉 050300