李俊波，张绍艳

苏州大学医学部公共卫生学院，江苏苏州213017

PDCA质量管理办法在医院医疗纠纷管理中的应用

李俊波，张绍艳

苏州大学医学部公共卫生学院，江苏苏州213017

PDCA循环又称戴明环,是全面质量管理所应遵循的科学程序。医疗纠纷管理在医院管理中是近年来永恒不变的热点议题,如何有效医疗纠纷的发生及降低医疗纠纷所带来的负面影响一直是各大医院的研究方向。医疗纠纷管理工作是医疗质量管理的重要组成部分,该院自2014年起将PDCA质量管理办法运用于该项工作中,在降低医疗纠纷的发生数与赔款数额方面取得了一定的效果。

医疗纠纷；质量管理；PDCA

PDCA循坏是由计划（Plan，P）、实施(Do，D)、检查（Check，C）、处理（Action，A）四个方面组成一个完整的管理控制环，通过不断循环执行达到提高管理质量和效益的目的[1]。PDCA循环反映了质量管理活动的规律，是进行全面治疗管理的一种基本方法[2]，将其应用于医疗质量管理有利于医疗质量的持续改进。

医疗纠纷管理作为医疗质量管理的主要内容之一，一直被国内各医院予以重视。常州市武进人民医院历来重视医疗纠纷管理的相关工作，自2014年起将PDCA质量管理办法应用于医疗纠纷管理工作中，以此来达到提高医疗服务质量和患者的满意度、减少医疗纠纷的发生、降低医疗纠纷赔款总额的目的，取得了一定的效果，现将相关内容和做法报告如下。

1 计划阶段（P）

1.1 建立专职的投诉管理职能部门

该院于2014年12月将原医务处下设医患沟通中心提升为一级职能科室，成立投诉管理科，以便于医院投诉与医疗纠纷的受理、调查、处理与回复。

1.2 健全医疗纠纷管理制度体系

制定并完善医院投诉与医疗纠纷处理制度，医院修订了“投诉管理办法”“投诉处理作业程序书”“医疗纠纷与医疗事故处置预案”“医疗纠纷防范预案”，成立“重大医疗纠纷应急处置小组”“医疗纠纷专家评估小组”，明确各部门职责，畅通处置流程。

1.3 建立医疗纠纷快速处置模式

创新的建立医疗纠纷的快速处理模式，将医疗纠纷处理分为一般程序与简易程序。为了加强科室在医疗纠纷处理过程中的参与度，提升临床科室主任的责任心，提高医疗隐患的上报及减低、化解医患矛盾的主动性、积极性，该院对符合以下条件的医疗纠纷经审核后按简易程序处理：①及时上报，有效控制和降低了损害后果，未产生恶劣影响；②经济损失不大—1万元以内；③因医疗技术因素为主引起，当事人一贯表现、认错态度良好并及时整改。对于按简易程序处理的医疗纠纷，该院对当事科室和当事人不做相应的经济与行政处罚，这大大提高了大家的医疗安全意识，做到了医疗纠纷的早发现、早处理，将医疗纠纷处理在萌芽阶段。

2 实施阶段（D）

2.1 重视预防

①以等级医院评审为契机，医院修订并印发了《等级医院创建应知应会手册》，全院医护人员人手一册，以便于随时学习，牢记相关规范与流程，让全体医护人员时时刻刻树立起医疗安全的意识。

②严格落实执行和制定相关诊疗常规、临床路径、标准操作规程，医疗护理服务的规范化操作是杜绝医疗安全隐患的最基本手段，全体医护人员必须严格规范诊疗。

③加大培训力度，医务科、质控科、投诉管理科、护理部、院感科等相关职能科室制定了针对全体医护人员的培训计划，针对临床及相关科室容易出现医疗安全隐患的相关问题进行系统性的培训，如：输血管理、围手术期管理、核心制度落实、院内感染防范、抗生素的规范使用等。同时该院投诉管理科每季度会对既往医院内发生的重大医疗纠纷进行汇总与分析，并进行典型案例点评，取得了良好的培训效果。

2.2 运用信息化的手段加强医疗质量管理

（1）病历书写记录落实情况监控系统：对入院录，病程录等相关病历文书的书写规范、完成的及时性等实施电子化的实时，对违反病历书写规范要求的情况系统会在第一时间发出改进提示。同时电子病历系统会对每份病历书写质量进行自动评分和统计分析，并及时向临床医生进行信息反馈。如：患者入院第2天或间隔两天无主治医师查房记录，电子病历系统将自动提示并督促医生完成。同时，信息系统会将相关情况反馈到质控科，由质控科负责督查。

（2）技术准入和资质授权管理：医院建立了手术/操作授权数据库和抗生素使用授权数据库，将手术医师和手术名称建立逻辑关联，医师职称与抗生素等级建立逻辑关联。手术医师在提交手术申请时，系统会根据手术申请的内容自动匹配手术者的手术权限，若其申请的手术名称与系统相对应的手术权限不符，系统会自动拒绝提交手术申请。开具抗生素医嘱时，若处方医师与抗生素授权级别不符，系统同样拒绝提交医嘱或处方。若开具特殊使用级的抗生素需相关专家会诊的，系统会将申请信息自动发送给专家进行审批。

（3）该院应用的临床用药系统能够自动监控医嘱中有过敏、无超剂量、重复用药、配伍禁忌等用药风险。如：对治疗性抗生素使用，系统会自动监控细菌培养和药敏试验实施情况。

（4）会诊管理制度落实情况监控系统:需院内科间会诊的患者，在会诊申请科室发出会诊申请后，受邀科室计算机屏幕上会自动弹出已发出的会诊通知，受邀科室确认后立刻安排与通知会诊医师，会诊医师会诊后录入会诊意见并提交保存，此后系统会自动记录从发出会诊申请到完成会诊的时间，若未在规定时间内完成会诊系统将再次进行提醒，并将相关情况反馈至质控科。

（5）建立信息化的医疗风险监测平台：①该院建立了医疗安全（不良）事件的信息化的上报平台为医院内质量控制、患者安全关注、医疗安全不良事件方面的精细化的管理提供了平台。通过医疗安全（不良）事件报告系统，可以及时发现潜在的医疗安全隐患，以便于及时整改；同时有利于提高医疗质量相关事件的信息收集的效率和质量，并及时地统计分析，管理部门可以快速整体掌控信息。②该院建立了信息化的危急值报告系统，缩短了危急值的处理时间，提高了时效性。信息系统实行危急值自动化报告系统，信息系统会通过微信等方式将危急值结果发送到主管医师手机上，保障了危急值处理的及时性。

（6）强化落实医患沟通制度：该院对住院病历要求至少有三次沟通记录（入院、病程、出院）；对高风险科室设置专用的医患沟通室，有录音监控设备，如：手术室、ICU；对高风险手术和疑难沟通病例要求至投诉管理科进行谈话沟通，2016年度已谈话150多人次。

2.3 规范处理

①积极引导医患纠纷处理渠道的合法化：该院与调处中心形成有效联动，引入第三方调解机制，尽量将纠纷引导到调处中心进行调解，初步形成了：“院内初步接待协商—调处中心评估调解—司法诉讼处理”的模式。

②由投诉管理科牵头，相关临床和职能科室配合，做好医疗纠纷处理期间的医疗、安全保卫、媒体应对等工作，及时、高效地处理医疗纠纷，最大限度的降低医疗纠纷的带来的负面影响。

③科学评估、依法处理：医院设立医疗纠纷评估专家小组，对于赔款金额大于10万元的重大医疗纠纷必须先经院内专家评估小组评议及法律顾问测算理赔标的后，再由投诉管理科进行协商处理。

2.4 分析、整改与问责

①对所有涉及经济损失的医疗纠纷均要求相关科室进行科内评估、讨论与总结。对按一般程序处理结案的医疗纠纷，该院将相关案例提交医疗质量与安全管理委员会进行讨论、评估，并作出相应的处罚认定，并将相关情况反馈给各科室。

②患者用药错误患者遗留的胰岛素笔芯放入冰箱未填写登记。杨护士未查对清楚黑板上所写45床单某并非是当日出院45床陈某，薛护士在发放诺和灵30R笔芯时，未进行患者身份识别，缺乏遗留药品管理制度责任心不强，缺乏慎独精神。对当班护士加强责任心教育、强调慎独精神。张护士未按出院宣教流程落实出院宣教。培训与教育不到位，科内再次培训相关流程。最可能的原因未按流程执行，工作马虎未落实查对制度及交接班制度未落实身份识别流程。

③对发生较大赔款金额及存在医疗安全隐患的医疗安全（不良）事件进行RCA根因分析，通过不良事件时间序列表的还原，并进行根本原因分析，分析出导致不良事件发生的主要原因、次要原因，以及诊疗过程中是否存在缺陷和问题，并根据分析结果制定相应的改进措施，以此来避免和减少同类不良事件再次发生。

④缴纳医疗责任保险、发放医疗风险基金：全院医护人员均缴纳医疗责任保险，医疗纠纷赔款有保险公司支付，对上年度发生医疗纠纷的医护人员根据“医疗责任保险实施方案”按一定比例增加保费；同时医院设立医疗风险基金，按科室人数、出院人次、手术人次按一定比例提出风险基金，用于奖励医疗安全保障工作的优秀科室，做到有奖有罚。

3 检查阶段（C）

①各职能科室加强医疗质量的督查：医务处及各职能科室进入临床进行检查，发现问题立刻反馈要求改进，使医疗质量得以不断持续改进。

②每季度对发生及处理医院投诉及医疗纠纷进行汇总分析，并将汇总分析出存在的问题下发整改意见书，要求相关科室进行持续改进。同时投诉管理科根据汇总意见，制定整改督查计划书并交由相关职能科室进行专项督查。

4 总结阶段（A）

根据检查结果，对该院医疗纠纷处理的过程进行检验，总结和分析医疗纠纷发生的主要原因，并进行效果评价，针对不足之处提出整改措施。投诉管理科每季度对医疗纠纷处理情况出具统计分析报告，并在院周会和科室例会上进行通报，以便于大家及时排查和消除医疗安全隐患，防范医疗纠纷发生。

5 效果

投诉管理科按照同样的数据收集方法（已最初投诉时间为准的有效医疗纠纷，包含直接向城区医患纠纷调处中心申请调解及司法诉讼），记录2014、2015、2016年医疗纠纷情况，见表1。

表1 2014、2015、2016年医疗纠纷发生与处理情况

医疗纠纷发生数的比较：经过对全院医疗质量的不断持续改进，该院新发生的医疗纠纷数量按20%左右的比例下降。

医疗纠纷赔款数额的比较：得益于医疗纠纷快速处置模式的推出，临床科室及时上报、有效沟通及投诉管理科的早期介入，使较多医疗纠纷在萌芽阶段就得到妥善处理，2016年度本院未有因医疗纠纷所致的群体性事件发生，赔款例均数同比下降。

2016年10月常州市武进人民医院接受了江苏省卫生与计划生育委员会的三级医院现场评审，最终顺利通过了检查被评为三级乙等综合医院。在评审过程中涉及条款“2-7-1-2妥善处理医疗纠纷”达A类要求。

6 结语

即使在2014年《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》出台后[3]，也依然无法阻止“医闹”等恶性事件的发生。因此，只有从医院内部各个环节开始做起，将提高医疗水平和医疗质量作为医院医疗管理的第一要务，才是有效规避医疗纠纷的有效手段。将PDCA质量管理办法引入医疗纠纷管理中可以使我们的思想方法和工作步骤更加条理化、系统化、科学化，使得医疗纠纷管理在一个循环结束后，每总结一次，管理质量就提高一步，如此循环与持续改进，不仅有效防范了医疗纠纷的发生，而且促进了医院的医疗质量、服务能力、管理水平的进一步提高。

[1]范梦澜，王刚.基于PDCA循环建设医疗质量管理平台[J].软件产业与工程，2013(5):27-31.

[2]陈立富.管理学—理论与方法[M].上海：第二军医大学出版社，2010:92.

[3]常健殷.向杰近.十五年来国内医患纠纷及其化解研究[J].天津师范大学学报：社会科学版，2014,233（2）:67-71.

R19

A

1672-5654（2017）05（a）-0081-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.13.081

2017-02-10）

李俊波（1987-），男，江苏常州人，本科，研究实习员，研究方向：卫生事业管理。