赵媛媛

[摘要]目的通过对甘家口地区过去五年（2012～2016年）已建立的“北京市母子健康档案”进行分析，探讨不同生育政策对北京市孕产妇高危因素产生的影响，为高危孕产妇社区管理提供参考和理论依据。方法选取末次月经在2012年1月1日～2016年12月31日在甘家口社区卫生服务中心建立“北京市母子健康档案”的孕产妇，对其建档时的一般资料及高危因素进行统计分析。结果“双独二孩和单独二孩”政策下建档数量没有明显变化，“全面二孩”政策下建档数有明显增加（23.6%）；二胎数量随着政策调整所占比例逐年提高，高齡产妇和瘢痕子宫占据产科高危因素的前两位且比例逐年上升，以上均有统计学意义（P<0.005）。结论逐步调整的“二孩”政策为北京市各级妇幼保健机构带来严峻挑战，社区围产保健工作人员应努力提高专业知识，加强对高龄、瘢痕子宫等具有高危因素的孕妇筛查及孕期追访，以确保母婴平安健康。

[关键词]“二孩”政策；高危因素；高龄产妇；瘢痕子宫

[中图分类号]R714 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）04-64-04

近年来，我国计划生育政策从双独二孩过度到单独二孩，进而全面开放二孩，随着生育政策的变化，高危妊娠孕妇的高危因素也出现了变化。本研究统计了2012～2016年在北京市甘家口地区建立母婴保健手册的孕妇，对其孕早期高危因素的变化进行统计分析，以期充分认识新生育政策下孕妇高危因素之变化，更好的协助分娩机构对高危孕产妇进行规范化管理。

1材料与方法

1.1资料来源

选取末次月经在2012年1月1日到2016年12月31日在甘家口社区卫生服务中心建立“北京市围产保健手册”孕产妇（记录在妇幼二期系统中），对其建档时的一般资料及高危因素进行统计分析。其中2012～2013年度北京市实行的是双独二孩政策，2014～2015年度基本实行单独二孩政策，2016年开放全面二孩。

1.2方法

本研究对近年来不同生育政策下建档孕妇的数量、一般情况及高危因素进行统计分析（因北京市2011底年开始试用妇幼二期系统建档，会有部分漏建档的孕妇），着重比较2013、2014～2015、2016年的建档孕妇。

1.3统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件，计数资料采用X²检验，，计量资料比较采用单因素方差分析，P<0.005为差异有统计学意义。

2结果

2.1建档情况

由表1可见，单独二孩开放后建档数没有明显变化，而全面开放二孩以后建档人数有所增加，大概在23.6%左右（有少部分孕妇建档时间较晚，实际人数应该更多）。其中2016年孕妇平均年龄最大，与其余年份比较均有统计学差异，P<0.005。

2.2二胎情况

2012年二胎数25人，占孕产妇总数的2.89%；2013年二胎数156人，占孕产妇总数的8.41%；2014年二胎数349人，占孕产妇总数的19.80%；2015年二胎数322人，占孕产妇总数的16.73%；2016年二胎数774人，占孕产妇总数的33.89%。可见：随着计划生育政策的变化，二胎数量及比率呈明显上升趋势（P<0.005），其中在相同政策下（单独二孩）的2014/2015年无明显变化。

2.3建档时高危孕妇情况

2012年高危孕妇96人，占11.11%；2013年高危孕妇279人，占15.03%；2014年高危孕妇573人，占32.48%；2015年高危孕妇721人，占37.45%；2016年高危孕妇961人，占42.08%。除2014/2015年（单独二孩政策）无统计学差异外，高危妊娠孕妇呈明显上升趋势（P<0.005）。其中前两位的高危因素为：高龄（预产期年龄≥35岁）、瘢痕子宫，除2014/2015年（单独二孩政策）外，发生率呈明显上升趋势（P<0.005）。在其他高危因素中，可见甲功异常的发生率呈现上升趋势，但在2014～2016年的发生率无统计学差异。流产>2次及辅助生殖的情况无趋势性变化。

我们进一步分析了高龄对甲功异常的影响力：五年来建档时甲功异常孕妇共190例，其中>35岁的高龄孕妇30例（占高龄孕妇的1.80%，30/1666），<35岁孕妇甲功异常160例（占<35岁孕妇的2.28%，160/7027），OR值为1.173，P=0.237，95%CI：0.541～2.545，无统计学意义。

3讨论

随着二孩政策的不断调整到全面放开，北京市社区建档孕妇有如下趋势：在单独二孩政策下，建档总数没有明显增加，2013年的建档数与2014～2015建档数基本持平（1856/1764、1925）；随着2016年全面二孩开放以来，社区建档数呈明显上升趋势，2016年较前三年平均增加约23.6%（2284/1848），建档孕妇的平均年龄也有所增加，前四年的建档孕妇平均年龄与2016相比均有统计学差异，P<0.005。尽管2013年与2014/2015年相比建档数量没有明显变化，但二胎所占比率是明显增加的（8 41%/19.80%、16.73%），2016年则高达33.89%，P<0.005，差异有统计学意义。

从本研究结果可以看出，随着二孩政策的调整，高危孕妇所占的比率有明显增加趋势：2012/2013年与2014/2015年及2016年比较，建档时高危孕妇的比率明显上升：11.11%/15.03%、32.48%/37.45%（与部分报道类似，低于张雪、肖玉会、辛春茹）、42.08%，相同政策下无统计学差异，但在不同政策下，高危孕妇比率有明显上升趋势且有统计学差异（P<0.005）。占据高危因素第一位的是高龄孕妇（与北京类似社区一致），从2012年的5.44%上升到2016年的23.38%，不同政策年份比较有统计学差异（P<0.005）。瘢痕子宫从2013年起由第三位上升到第二位，从2012年的0.69%上升到2016年的12.17%，不同政策年份比较有统计学差异（P<0.005）。流产大于2次及辅助生殖的发生率无明显趋势性变化。值得注意的是，早孕期甲功异常的孕妇在2012/2013年的检出率只有0.23%、0.75%，2014年起检出率明显升高为2.66%、3.38%、2.71%，有统计学差异（P<0.005）；在2014～2016年间甲功异常检出率没有明显变化，与文献报道一致（张雪）。但甲功异常与高龄的回归分析显示，甲功异常的发生与的高龄之间没有明显相关性，这与文献报道不一致（张雪），可能是样本量少的缘故。

海淀区甘家口街道位于北京市中心城区，人口密度大，经济水平较高，对政策的敏感性也比较强，随着二孩政策的逐步调整，建档孕妇二胎比率呈现明显上升趋势，但仅在双独和单独二孩政策的影响下，社区总体建档数量并未明显增加，这与北京市统计局公布的同年出生人口数量的情况符合，与文献报道也一致。随着2016年全面二孩政策的实行，社区总体建档数量才有一定程度的增加，伴随而来的是高危孕妇的数量增加及高危管理要求的提升，这也势必造成“超负荷”的产科、儿科医疗服务面临更加严峻的形势，同时也对社区高危孕产妇管理提出了更高的要求。

从年龄趋势上看，过去五年孕妇建档年龄基本在30岁左右，略高于广州（29.40±2.48）、天津（29岁），2016年孕妇平均年龄略有上升，考虑到多年积攒的二孩生育愿望集中释放，生育二胎的高龄孕妇较多，提高了整体年龄。其中35岁以上的高龄孕妇从2012年的5.44%上升到2016年的23.38%，占據高危孕产妇高危因素的第一位，差异有统计学意义。研究显示，相比于年轻女性，高龄孕妇具有较高的妊娠风险，其中包括剖宫产、早产、新生儿缺陷和妊娠相关死亡等一系列风险。这要求建档时社区医院围产保健人员对高龄孕妇给予更多的关注和宣教，指导孕妇到合适的医院建档并增加孕期追访次数，配合助产机构对高龄孕妇进行孕期管理。

本研究中，瘢痕子宫的检出率由高危因素中的第三位（2012年）上升到第二位（2013年起至今），除个别为子宫肌瘤剔除术后外（5/640），99%以上均为剖宫产再孕，这与前些年剖宫产率较高有密切关系。据2003年和2008年开展的国家卫生服务调查及2011年卫生部医改监测专题调查数据显示，调查样本孕妇剖宫产率从15.8%持续增加至36.2%，城市地区以2008年为最高达50.8%，2011年降至46.8%；农村地区从9.9%持续增加至33.2%，城乡差距在缩小；2010年WHO公布的我国剖宫产率为46.2%，居高的剖宫产率大大增加了孕产妇再次生育的风险。这就要求社区医院在早孕建册时告知孕妇尽快到助产机构进行检查，提高瘢痕部位妊娠等妊娠并发症的早期检出率，避免之后一系列更严重并发症的发生。

根据2011年中华医学会妇产科分会产科学组发布的孕前及孕期保健指南，甲状腺功能检查成为孕期备查项目，北京市各医疗机构相继在孕前检查中开展了此项目。甲状腺功能异常主要包括甲亢、甲减、亚临床甲减等疾病，未经控制的甲功异常可引起月经紊乱，受孕率低，流产、早产、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病等，甚至对胎儿智力发育会产生较大的影响本研究显示：2012年建档时甲功异常检出率仅为0.23%，2013年开始上升至0.75%，2014年起稳定在2.66%～3.38%，2012、2013年检出率与后三年相比有统计学差异，2014～2016年的检出率没有统计学差异，这与张雪的报道（2.34%）接近。甲功异常均应在孕前得到良好控制，部分亚临床甲减的孕妇因为没有明显的临床表现，对此情况不重视甚至自行停药，对此类人群，社区医生应在建档时给予指导，建议孕妇到相关科室就诊，孕期追访时随时关注孕妇的甲状腺功能及治疗情况，降低不良预后的发生。有研究表明，亚临床甲减孕早期得到及时的诊断和治疗，预后不受影响。

随着全面二孩政策实行以来，社区医院围产保健手册建档数量有了明显的增加，伴随而来的高危孕产妇数量的增加和高危因素的变化对社区围产保健医生提出了更高的专业和素质要求，通过规范的针对性围产期干预措施，可以有效地改善高危孕产妇的母婴结局。妇保工作者应努力提高业务素质，尽可能在早期筛查出高危孕妇，给予建档指导并加强孕期追访，配合助产机构做好高危孕产妇的围产期保健工作，促进我国优生优育事业发展。