陈卓

[摘要] 目的 分析经肌间隙入路单節段椎弓根固定治疗胸腰椎骨折的临床效果及安全性。 方法 选取2011年1月～2016年3月本院收治胸腰椎骨折患者100例作为观察对象，按照数字表法随机分为观察组与对照组，每组各50例。观察组患者采用经肌间隙入路单节段椎弓根固定治疗方案，对照组则采用传统开放入路植入单节段椎弓根固定治疗方案。比较两组患者的手术时间、术中出血量、切口内残腔体积、术后引流量、伤椎Cobb角纠正率、术后VAS评分以及并发症发生率等指标。 结果 除伤椎Cobb角纠正率外，观察组在手术时间、术中出血量、切口内残腔体积、术后引流量、术后VAS评分以及并发症发生率等方面与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 经肌间隙入路单节段椎弓根固定治疗胸腰椎骨折具有较好的应用价值，能够有效缩短手术时间，减少术中出血量以及切口残腔体积，降低患者术后疼痛评分和并发症发生率，能够改善患者的预后情况，值得在临床中推广使用。

[关键词] 肌间隙入路；单节段椎弓根固定；胸腰椎骨折；安全性

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）35-0051-04

The study of clinical effect and safety of single-segment pedicle screw fixation through muscle gap approach in the treatment of thoracolumbar fractures

CHEN Zhuo

Department of Bone and Joint Surgery， Jinhua City Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province， Jinhua 321017， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect and safety of single segmental pedicle screw fixation via muscle gap approach in treatment of thoracolumbar fractures. Methods A total of 100 patients with thoracic and lumbar vertebral in our hospital from January 2011 to March 2016 were chosen as observed objects， and were randomly divided into observation group and control group according to the digital table method， with 50 cases in each group. The patients in the observation group were treated with single segmental pedicle screw fixation via muscle gap approach； while the control group was treated with conventional open single pedicle screw fixation. The operation time， intraoperative blood loss， volume of residual cavity in the incision， postoperative drainage volume， correction rate of vertebral Cobb angle， postoperative VAS scores and complication rate were compared between the two groups. Results The differences in the operation time， intraoperative blood loss， incision residual cavity volume， postoperative drainage， postoperative VAS score and the incidence of complications， except in the correction rate of vertebral Cobb angle， were statistically significant bewteen the observation group and the control group（P<0.05）. Conclusion The treatment of thoracic and lumbar vertebrae fractures with single segmental pedicle screw fixation through muscle gap approach has a good application value， which can effectively shorten the operation time， reduce the amount of bleeding and volume of residual cavity， and also reduce postoperative pain scores and the incidence of complications. And the treatment can also improve the prognosis of patients and is worthy of clinical use.

[Key words] Muscle gap approach； Single-segment pedicle screw fixation； Thoracolumbar fractures； Safety

随着现代生活环境的不断变化、坠落伤以及交通事故的不断增多，脊柱骨折发生率不断增长。相关研究指出，胸腰椎骨折是一种常见的脊柱骨折，且占脊柱骨折总数的80%～90%，其中以屈曲性压缩性骨折最为常见[1]。胸腰段脊柱解剖结构的特殊性以及生物力学等因素使得该脊段容易受到损伤。保守治疗容易出现肌肉萎缩、褥疮、尿路感染等并发症，对患者的生活质量造成严重影响[2]。随着微创手术技术的不断发展，经肌间隙入路单节段椎弓根固定治疗成为骨折内固定治疗的首选方法，能够有效恢复患者的骨性结构，同时减小对机体的创伤[3]。因此，本文主要针对经肌间隙入路单节段椎弓根固定治疗胸腰椎骨折的临床效果及安全性展开分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年1月～2016年3月本院收治胸腰椎骨折患者100例作为观察对象，按照数字表法随机分为观察组与对照组，每组各50例。观察组50例患者中男26例、女24例；年龄23～61岁，平均（42.3±4.6）歲；损伤部位：T11 4例、T12 13例、L1 16例、L2 17例。对照组50例患者中男25例、女25例；年龄26～62岁，平均（44.6±5.2）岁；损伤部位：T11 6例、T12 14例、L1 15例、L2 15例。本次研究经医院伦理委员会审批。入选标准：①经X线片、胸部CT确诊为胸腰椎骨折；②患者及家属对本次研究知情并签署同意书。排除标准：①胸腰椎先天发育畸形；②骨质疏松；③胸腰椎手术史、神经肌肉疾病、内分泌疾病以及血液性疾病患者。两组患者在性别、年龄、受损部位方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组患者采用经肌间隙入路单节段椎弓根固定治疗方案，具体措施为：全麻后帮助患者调整为俯卧位，常规消毒手术区域皮肤，使用C型臂X线机透视，观察受损胸腰椎节段的位置，并在患者皮肤上分别标出受损节段及相邻上下节段、双侧椎弓根位置。将皮肤上的椎弓根标记连成一条横线，以便确定切口位置。消毒铺巾后，根据治疗方案于伤椎皮肤切口行一10 cm切口，并在皮肤和筋膜间找到多裂肌和最长肌的间隙，切开胸腰筋膜后，即可观察到肌间隙。钝性分离肌间隙直至暴露突关节。先进行骨折断端复位，然后利用椎弓根钉棒系统进行内固定，固定完毕之后用吸引器将切口腔内的液体吸引干净，撤除牵开器后尽快将肌肉进行复位处理。自创口底部向切口残腔注入生理盐水，直至生理盐水达到筋膜平面，并记录生理盐水注入量，并以此评价残腔大小。常规置留引流管，缝合肌肉间隙筋膜及皮肤。

对照组则采用传统开放入路植入单节段椎弓根固定治疗方案，具体措施为：麻醉、体位、定位同观察组，行一10 cm切口，正中沿双侧骨性棘突和椎板旁剥离椎旁肌，横向距离需达到突关节，内固定和评价切口残腔方法与观察组相同。常规置留引流管，缝合肌肉间隙筋膜及皮肤。

两组患者术后均使用抗生素预防切口感染，并记录引流量，术后1～2 d即可拔除引流管。观察组卧床休息1周，期间可在床上进行腰背肌功能锻炼，1周后即可在支具保护下进行下床活动。对照组卧床休息2周，期间可在床上进行腰背肌功能锻炼，2周后即可在支具保护下进行下床活动。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术时间、术中出血量、切口内残腔体积、术后引流量、伤椎Cobb角纠正率、术后VAS评分以及并发症发生率等指标。VAS评分总分值为10分，分数越大说明疼痛越明显，见图1。后凸Cobb角纠正率变化主要通过手术前后CT或胸腰X线片进行评价。

图1 VAS评分量表

1.4 统计学分析

采用SPSS16.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间差异、组内差异采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较

观察组手术时间、术中出血量、切口内残腔体积、术后引流量等指标显著优于对照组，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05），但两组患者在Cobb角纠正率指标差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者围手术期指标比较（x±s）

2.2两组患者术后VAS评分

两组患者术后1周的VAS评分差异无统计学意义，但观察组术后3个月、术后6个月的VAS评分均显著优于对照组（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者并发症发生率比较

观察组与对照组并发症发生率分别为6.0%和18.0%，观察组显著低于对照组（P<0.05），见表3。

3讨论

传统入路途径容易造成较多的并发症，这主要是由于传统入路途径需要广泛剥离椎旁肌肉，对脊柱软组织造成的损伤较大，增加了术中出血量，影响患者的预后情况[4]。有研究指出，传统开放入路胸腰椎手术患者的并发症发生率可达5%～40%，与本次研究结果一致[5]。治疗骨折的常用方法为手术治疗和非手术治疗，非手术治疗的时间长且复位效果差，容易造成患者肌肉萎缩、褥疮等并发症，患者对此的耐受度较低；手术治疗主要是通过内固定起到骨折断端复位的效果，具有恢复快、复位效果好的优势，但传统开放入路内固定手术的并发症发生率较高，影响手术治疗的效果。随着研究的不断深入，发现胸腰椎手术患者并发症的出现与术中肌肉组织广泛剥离和牵拉有一定的相关性[6]。有学者认为椎旁肌肉的牵拉和剥离导致肌肉出现神经源性及肌源性变化，导致胸腰椎手术患者的并发症发生率显著提升[7]。脊神经手术损伤也是造成患者术后腰背疼痛的主要原因。笔者认为牵开器对肌肉造成的牵拉以及牵开时间对椎旁肌肉损伤有直接影响，患者并发症发生率会随着肌肉牵引时间的延长而不断增加。有学者通过研究证实牵开器加重椎旁肌肉缺血程度，导致肌肉损伤严重，为减少供血需求，肌肉会自主保持紧张状态，使得肌肉容易出现损伤性炎症[8]。此外，手术时间的长短对术后并发症发生率有一定的影响，传统开放手术的持续时间长，加重椎旁肌肉缺血症状，增加术后并发症发生率，对患者的预后情况造成一定的影响。因此，需要通过创新手术方案，降低术后并发症发生率，从而促使患者早日康复。

经肌间隙入路手术方案最早是由学者威利特斯提出，能够作为胸腰椎骨折手术的入路途径[9]。本次研究观察中，除了伤椎Cobb角纠正率外，观察组在手术时间、术中出血量、切口内残腔体积、术后引流量等方面显著优于对照组，提示虽然两种手术方法的复位效果相同，但经肌间隙入路在胸腰椎骨折手术中具有较好的应用效果，能够有效缩短手术时间、减少出血量、残腔体积以及术后引流量。缩短手术时间能够有效降低患者麻醉并发症发生率，从而减轻麻醉医师的负担[10]，此外，手术时间短意味着能够缩短椎旁肌肉缺血时间，从而降低术后并发症发生率。观察组术后1周VAS评分与对照组相比，差异无统计学意义，但术后3个月和术后6个月的VAS评分显著优于对照组（P<0.05），说明经肌间隙入路能够有效减轻对患者机体造成的损伤，改善患者预后情况。

目前临床医学对于手术残腔体积确定方法没有统一标准，CT检查增加辐射风险及经济负担，因此本次研究采用灌入生理盐水确定残腔体积，通过比较发现，观察组生理盐水量显著低于对照组，说明观察组残腔体积显著小于对照组（P<0.05）。虽然经肌间隙入路手术存在操作不够精确、渗漏等问题，但传统开放入路模式同样存在肌肉牵拉幅度过大且手术时间长，使得牵开肌肉很难恢复到原有解剖位置的问题，容易导致残腔体积过大[11]。而经肌间隙入路则能有效减少对肌肉造成的牵拉，从而减小手术残腔，能够减少术后感染以及胸腔积液的发生率。

观察组并发症发生率等方面与对照组相比，差异有统计学意义（P<0.05），说明肌间隙入路对机体造成的损伤更小，能够避免并发症的发生。椎旁肌肉对脊柱具有重要作用，多裂肌损伤与术后并发症的出现有密切的相关性，肌间隙入路能够有效减少对多裂肌的损伤，同时能够保留棘突上的多裂肌，术后愈合速度快，切口组织小[12]，最大程度保护肌肉不受损，减少肌肉神经源性和肌源性改变，并保障棘突等部位的完整性，保护椎旁肌肉正常的生理结构，从而有效避免术后并发症发生。经肌间隙入路能够直接达到固定点，无需牵开观察术腔，避免牵拉对肌肉造成的损伤，同时能够减少肌肉缺血时间。传统入路途径是将四个椎弓根螺钉置入受损椎段相邻椎体，而不是直接对受损椎体及性能固定，容易出现螺钉松动、断裂、复位失败等并发症[13]。近些年来随着内固定手术的不断发展，为改善传统短节段内固定的效率，采用单节段椎弓根固定模式，并在临床应用中取得较好的效果。有研究指出，经肌间隙入路单节段椎弓根固定在胸腰椎骨折中具有较好的应用效果，与传统入路途径相比，能够提升骨折断端的生物力学稳定性[14]。

笔者对经肌间隙入路单节段椎弓根固定治疗方案的优势进行总结：①固定效果好，能够避免“悬挂效应”的影响，能够显著复位受损脊柱节段；②能够有效避免对椎旁肌肉造成的牵拉，降低术后并发症发生率。经肌间隙入路能够无需暴露椎板部分，能够适用于简单胸腰椎骨折患者中，如压缩性骨折、爆裂型骨折以及无需椎管减压的患者[15，16]；③肌肉损伤小：由于从肌间隙穿过，无需剥离棘突肌肉附着点，避免术后肌肉由于瘢痕发生肌源性改变，降低术后胸腰背疼发生率。此外，该入路路径对患者造成的损伤小，观察组仅需卧床休息1周即可，但对照组需卧床休息两周，能够促使患者早日愈合[17，18]；④术中出血量少：出血量的减少能够有效降低由于输血造成的风险。经肌间隙入路能够减少对肌肉血管的损伤，减少肌肉缺血时间[19，20]。

综上所述，经肌间隙入路单节段椎弓根固定治疗胸腰椎骨折具有较好的应用价值，能够有效缩短手术时间，减少术中出血量以及切口残腔体积，降低患者术后疼痛评分和并发症发生率，能够改善患者的预后情况，值得在临床中推广使用。

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（收稿日期：2016-10-06）