樊小利+张军

（重庆市沙坪坝区人民医院妇产科，重庆 400030）

[摘 要] 目的：分析妊娠合并心脏病患者分娩方式选择及母婴结局，探讨妊娠合并心脏病患者的剖宫产指征。方法：2013年4月至2016年4月135例妊娠合并心脏病患者，按照患者心功能分级，将其分别纳入心功能Ⅰ～Ⅱ级组（n=96）、心功能Ⅲ～Ⅳ级组（n=39），比较两组患者分娩方式、母婴结局的差异。结果：心功能Ⅰ～Ⅱ级组阴道分娩率高于心功能Ⅲ～Ⅳ级组，其心脏病类型以先天性心脏病、心律失常、风湿性心脏病为主，心功能Ⅲ～Ⅳ级组心脏病类型以心肌病、高血压性心脏病为主，差异有统计学意义（P<0.05）。心功能Ⅰ～Ⅱ级组、心功能Ⅲ～Ⅳ级组阴道分娩产妇心衰发生率均高于同组剖宫产产妇，心功能Ⅲ～Ⅳ级组产妇终止妊娠孕周低于心功能Ⅰ～Ⅱ级组，其产妇心衰发生率高于后者，差异有统计学意义（P<0.05）。心功能Ⅰ～Ⅱ级组、心功能Ⅲ～Ⅳ级组阴道分娩新生儿出生体质量、早产率均高于同组剖宫产产妇，其1 min Apgar评分低于后者，心功能Ⅲ～Ⅳ级组新生儿出生体质量、1 min Apgar评分低于心功能Ⅰ～Ⅱ级组，其新生儿早产率高于后者，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：妊娠合并心脏病患者阴道分娩风险较高，心功能Ⅰ～Ⅱ级者应适当放宽剖宫产指征，心功能Ⅲ～Ⅳ级者建议适时行剖宫产终止妊娠，以保证母婴结局。

[关键词] 妊娠；心脏病；分娩方式；母婴结局

中图分类号：R714.252 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）04-105-03

DOI：10.11876/mimt201704042

妊娠合并心脏病包括在原有心脏病基础上妊娠及此次妊娠过程中发生心脏病的孕妇，自孕6周开始孕妇血容量即不断增加、心排出量增加，妊娠后期及分娩期心功能差的孕妇可能发生心力衰竭、甚至猝死[1]。孕妇心功能不良不利于胎儿生长，医学技术的发展，提高了合并心脏病孕妇围生儿的发育水平，也对分娩方式的选择提出了更高的要求[2]。多数学者认为，该类产妇应首选剖宫产，以消除宫缩疼痛、周围血管阻力上升所致心脏负荷增加，保证母婴结局，但目前临床关于剖宫产指征及时机尚无统一规范[3]。

本研究回顾性了近3年合并心脏病的孕产妇资料，分析分娩方式选择对母婴结局的影响，探讨结束妊娠时机及分娩方式的选择指征。

1 资料与方法

1.1 资料来源

135例在我院分娩的妊娠合并心脏病孕妇，排除接受治疗性引产者[4]。产妇年龄22～41岁，平均（26.71±5.53）岁，孕周27～40周，分娩时平均孕周（36.19±2.74）周，心脏病类型：先天性心脏病48例，心律失常31例，风湿性心脏病30 例，心肌病12例，高血压性心脏病14例；心功能状态：Ⅰ～Ⅱ级96例，Ⅲ～Ⅳ级39例；135例产妇中，49例（36.30%）既往有心脏矫正史。

1.2 研究方法

按照患者心功能状态进行分组，整理两组产妇一般资料、产妇结局及新生儿结局，其中一般资料包括年龄、心脏病类型、心功能状态、心脏矫正术实施情况；产妇结局包括终止妊娠孕周、心力衰竭发生情况及死亡率；新生儿结局包括宫内发育迟缓、出生体质量、围生儿死亡率、1 min Apgar评分、早产率。重点观察不同分娩方式对妊娠合并心脏病产妇母婴结局的影响。

1.3 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，心脏病类型、心功能状态等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、终止妊娠孕周、新生儿体质量等计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

心功能Ⅰ～Ⅱ级组阴道分娩率高于心功能Ⅲ～Ⅳ级组，其心脏病类型以先天性心脏病、心律失常、风湿性心脏病为主，心功能Ⅲ～Ⅳ级组心脏病类型以心肌病、高血压性心脏病为主，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 产妇结局

心功能Ⅰ～Ⅱ级组、心功能Ⅲ～Ⅳ级组阴道分娩产妇心衰发生率均高于同组剖宫产产妇，心功能Ⅲ～Ⅳ级组产妇终止妊娠孕周低于心功能Ⅰ～Ⅱ级组，其产妇心衰发生率高于后者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 新生儿结局

心功能Ⅰ～Ⅱ级组、心功能Ⅲ～Ⅳ级组阴道分娩新生儿出生体质量、早产率均高于同组剖宫产产妇，其1 min Apgar评分低于后者，心功能Ⅲ～Ⅳ级组新生儿出生体质量、1 min Apgar评分低于心功能Ⅰ～Ⅱ级组，其新生儿早产率高于后者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

近年来，心脏病的诊断和治疗技术飞速发展，多数心脏病产妇得以存活至生育年龄并成功妊娠[5]；同时，妊娠期显著的血流动力学变化，也可诱发心律失常、围产期心肌病等心脏病变[6]。本研究135例产妇中，先天性心脏病48例，占35.56%，与过往妊娠合并先天性心脏病居各种类型心脏病首位的报道一致[7]，其次为心律失常、风湿性心脏病，这与近年来免疫因素或病毒感染所致妊娠并发症发生率有所降低有關[8]。

本研究重点就心功能状态及分娩方式对妊娠合并心脏病产妇母婴结局的影响进行了分析，结果表明，阴道分娩产妇终止妊娠孕周稍长于剖宫产产妇，新生儿出生体质量较高，但产妇心衰发生率较高、新生儿1 min Apgar评分偏低，其原因可能包括：1）行阴道分娩产妇心功能分级多为Ⅰ～Ⅱ级，自身心功能状态较好，虽然能够在一定程度上延长妊娠分娩期，但邻近分娩时心脏负荷急剧增加，可能造成产妇不良结局或新生儿窒息，进而引发产妇心衰、新生儿1 min评分下降[9]；2）心功能Ⅰ～Ⅱ级组产妇心脏病类型构成以先天性心脏病为主，为器质性病变，即使行积极治疗、加强心功能监测，产妇仍具有较高的心搏骤停、恶性心律失常甚至心衰风险[10-12]，虽然部分产妇可取得较好的母婴结局，但经阴道分娩时，孕妇的焦虑、紧张等情绪以及第二产程宫缩时引起的疼痛，均可引起交感神经兴奋，加之宫缩时子宫营养血管受压所致体循环血量增加，进一步加剧心搏出量、心输出量增长[13]。同时，有报道指出，第二产程时，产妇心输出量可较分娩前增加10%～40%，较非孕期增加40%～80%[14]，此时心脏负荷急剧增加，产妇心衰、死亡发生风险大幅上升。因此，虽然多数心功能Ⅰ～Ⅱ级者能够安全度过妊娠期，但亦应注重宫颈条件、胎儿体质量的评估，在严格排除全部阴道分娩禁忌证后，于严密监护下行阴道试产，同时，分娩期间尽可能降低产妇焦虑、紧张情绪，尽最大限度缩短第二产程，必要时行阴道助产[15]。若产妇阴道分娩难度较大或第二产程偏长，应及时中转剖宫产，避免母婴结局受到影响。

本研究剖宫产产妇占87.41%（118/135），与过往研究妊娠合并心脏病产妇剖宫产率超过阴道分娩的2倍相仿[16]，说明多数产妇仍倾向于选择剖宫产，这一方面与产科指征、心脏病本身有关，另一方面也与社会因素有关。分析母婴结局可见，剖宫产可在短时间内结束分娩、避免长时间子宫收缩所致血流动力学变化并减轻疲劳、疼痛所致心肌耗氧量上升[17]，使先天性心脏病、风湿性心脏病等复杂心脏疾病产妇母婴结局均得到了良好保障。一般而言，心功能分级Ⅲ～Ⅳ级者不宜妊娠[18]，本研究39例心功能Ⅲ～Ⅳ级坚持妊娠的孕妇，其胎儿生长发育低于心功能Ⅰ～Ⅱ级组。临床妊娠合并心脏病产妇分娩方式以剖宫产为主，对于有强烈意愿行阴道分娩且心功能分级Ⅰ～Ⅱ级者，应加强妊娠期监测，适当放宽剖宫产指征，避免心脏负担骤升所致产妇心衰以及新生儿窒息、早产。

参 考 文 献

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第一作者：樊小利，本科，主治医师，研究方向：妊高征临床，Email：678317246@qq.com。