王沛+张海峰

[摘要] 目的 研究对于延期的Pilon骨折，选取锁定加压接骨板进行骨折固定，观察其治疗效果。方法 方便选取该院2013年3月—2016年3月收治的22例患者，骨折部位通过使用跟骨牵引进行暂时稳定，维持固定后8～16 d，平均11.6 d，待骨折周围的组织条件改善后，行切开复位锁定加压接骨板内固定，治疗Pilon骨折22例，男13例，女9例；年龄18～55岁，平均36岁；依据Ruedi-Allgower骨折分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型6例。疗效评定标准采用Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统。结果 所有患者都得到完整随访，时间1～3年，平均1.6年。优12例，良6例，可2例，差1例，优良率85.7%。全部患者在手术治疗后骨折得到完全愈合，愈合时间为3～5个月（平均4.2个月）。术后并发症：发生切口或者局部皮肤坏死的患者有2例，给以定期换药及营养支持治疗后伤口愈合良好。结论 待患者骨折周圍软组织恢复后，选取锁定加压接骨板治疗Pilon骨折，最终获得了良好的临床治疗效果，有效降低了手术后的相关并发症，可以作为一种富有成效的治疗手段应用于临床。

[关键词] Pilon骨折；锁定钢板；延期

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）02（b）-0088-03

[Abstract] Objective To research the effect of postponed Locking Compression Plates in treatment of Pilon fracture. Methods The fracture sites were for the temporary stabilization by using the 22 cases bone traction in our hospital from March 2013 to March 2016， and were treated with open reduction locking compression plate internal fixation after the improvement of tissue condition around fractures， and 22 cases of patients with Pilon fracture， including 13 cases of males and 9 cases of females were treated， and the age was from 18 to 55 and the average age was 36， and there were 16 Ⅱ type and 6 Ⅲ type according to the Ruedi-Allgower fracture classification， and the curative effect was evaluated according to the ankle joint symptom and function score system made by Mazur. Results All patients were followed up for 1 to 3 years， and the average age was 1.6， and there were 12 excellent cases， 6 good cases， 2 fair cases and 1 poor case， and the excellent and good rate was 85.7%， and all patients were completely cured after the operation treatment， and the cure time was between 3 months to 5 months （the average month was 4.2）， and there were 2 cases with incision or local skin necrosis， and the wound is cured after the regular dressing and nutrition support therapy. Conclusion After the recovery of soft tissues around fractures of patients， the Locking Compression Plates in treatment of Pilon fracture can obtain a good clinical treatment effect finally and effectively reduce the related complications after operation， which can be used a kind of fruitful treatment means in clinic.

[Key words] Pilon fracture； Locking plate； Postponed

胫骨Pilon骨折是创伤骨科的一种常见损伤，其发生率约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10%[1]。患者骨折后，多有骨折周围严重的软组织损伤，有时伴随粉碎的干骺端或关节面，骨折线向近端延伸。在临床工作中，有很大的治疗困难，有很多原因会导致骨折的最终治疗效果，在治疗过程中，许多医生存在着不同的观点和经验。随着运输业、工程机械及建筑业的发展，多种交通损伤和坠落伤频繁发生，导致Pilon骨折的发生率逐年增高[2]。该院自2013年3月—2016年3月对于22例合并腓骨下段骨折的Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折，先使用跟骨牵引进行骨折端暂时稳定，维持固定待骨折周围的组织条件改善后，选取锁定加压接骨板内固定，最终获得了良好的临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的Pilon骨折患者22例，男13例，女9例；年龄18～55岁，平均36岁。致伤原因：高空坠落伤13例，交通事故伤5例，被重物砸伤4例。依据Ruedi-Allgower骨折分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型6例。待伤后8～16 d，平均11.6 d，局部软组织条件改善后再行切开复位内固定术治疗。

1.2 治疗方法

患者先行跟骨牵引（开放性骨折均急诊清创缝合后行跟骨牵引）使肢体的长度得到恢复和骨折基本复位，抬高患肢，冰敷并促进肿胀消退，在牵引状态下行主动功能锻炼。在局部水疱愈合或肿胀基本消退后行切开复位锁定加压接骨板内固定治疗。手术采用腰硬联合麻醉，上自动气压止血带，标准内、外踝双切口，两切口之间距离>7 cm，以减少组织缺血坏死，内侧切口尽量以有限切开，术中尽量减少骨膜的剥离，尽最大可能保留骨折块的软组织附着。对于胫腓骨双骨折的患者，先于小腿外侧做平行于腓骨后缘的直切口，显露骨折断端后解剖复位，用钢板和拉力螺钉固定，以便恢复胫骨的长度。距骨的上關节面可以作为恢复胫骨关节面的有效参照，尽可能复位粉碎的关节面，使其光滑平整，Chaput结节和Volkmann三角是复位过程中重要的解剖标记，可作为复位的重点。骨折块用克氏针做临时固定，以自体或异体松质骨填充干骺端的骨缺损，C型臂透视显示复位良好后，置入锁定加压接骨板固定胫骨骨折端，按微创操作要求插入锁定钢板，骨折近端至少有3颗锁定螺钉固定，远端至少4颗锁定螺钉固定。术后充分冲洗创面，闭合切口。

2 结果

所有患者都得到完整随访，时间1～3年，平均1.6年。根据Mazur等的踝关节症状和功能评价标准，包括疼痛、跛行、行走距离、使用拐杖或支具、踝关节活动范围等情况对踝关节功能进行评价，优> 92分；良 87～92分；可65～86分；差 < 65分。对经过治疗的22例胫骨Pilon骨折患者，进行踝关节的症状与功能评分，获得如下结论：优12例，良7例，可2例，差1例，优良率85.7%。全部患者在手术治疗后骨折得到完全愈合，愈合时间为3～5个月（平均4.2个月）。所有患者术后均未发生深部感染，也未出现钢板、螺钉断裂、螺钉进入关节间隙等并发症。但发生切口或者局部皮肤坏死的患者有2例，给以定期换药及营养支持治疗后伤口愈合良好。

3 讨论

当前最为大众接受的依然是经典的Ruedi-Allgower分型，Ruedi等将Pilon骨折分为3型：Ⅰ型为劈裂骨折，关节面无明显脱位；Ⅱ型为关节面骨折脱位明显，但无粉碎；Ⅲ型为胫骨远端压缩粉碎性骨折。胫骨远端关节面的破坏情况可以通过Ruedi-Allgower分型反映出来，并且这种分型被全面用于评估临床治疗效果。Ruedi等[3]认为，开放复位和坚强固定可以达到功能恢复，他提出治疗应遵循以下原则：①恢复腓骨长度；②解剖重建胫骨关节面；③植骨填充缺损的干骺端；④再次将骨干与干骺端相连。

锁定加压接骨板可使骨折端的骨膜悬于内固定下，钢板与骨折断之间可形成一定的空间，避免了钢板对骨膜的压迫，对骨折端的血运产生有效保护。锁定加压接骨板在设计上有很多优势：末端的楔形设计，利于钢板从小切口插入；干骺端区域较薄，减少了钢板的占位空间，使周围软组织更利于完全覆盖钢板；锁定加压接骨板能够在无需暴露骨折端的条件下，经皮插入；锁定加压接骨板提供全螺纹的自攻锁定螺钉，其可以直接经皮拧入，非常适合微创操作。锁定加压接骨板与骨面没有紧密结合，它通过与锁定螺钉共同组成一个整体，起到类似于外固定架的稳定作用，既防止对骨形成摩擦及压迫，很好的保护骨膜及骨的血液供应，又同时起到骨折端的稳定作用。钛板所含成分的弹性模量非常接近于骨质，同时钛合金组织相容性好，当患者下地活动时，骨折断端可以保持一种有利的刺激，对骨痂的形成有推动作用，减少了骨折断端的应力遮挡，断端的细微裂缝也避免了骨吸收。但需要注意的是：在手术治疗过程中，第一要务是保护骨折周围软组织及骨膜血运，不应当为了达到钛板与骨折部的紧密贴合而反复在骨折端整复，也不应当为了解剖复位粉碎的骨折块而肆意破坏骨折周围血运，否则就会产生骨折不愈合的不良后果。锁定加压接骨板上的锁定螺钉应远离骨折端，因为骨折两端的锁钉，会对局部血运产生破坏，还易造成骨折端的稳定过度， 这种状态不符合锁定加压接骨板依靠弹性固定促进骨折的Ⅱ期愈合的设计原理。

高能量的暴力常常导致Pilon 骨折，骨折端常见明显移位的多个骨折块，同时伴随着关节脱位、软组织水肿及严重创伤。杨立辉等[4-5]认为不要在软组织损伤的急性期手术，伤后 10～14 d 手术相对安全。该组病例中骨折部位通过使用跟骨牵引进行暂时稳定，维持固定后8～16 d，平均11.6 d，与其手术时间相符，术后仅有2例患者有发生切口和局部皮肤坏死的并发症，给以定期换药及营养支持治疗后伤口愈合良好，优良率85.7%，效果良好。该研究证明延期手术对预防软组织相关并发症有效，可以使软组织并发症降到最低。施建辉等[6]亦认为延期切开复位，避免了软组织急性损伤期再次手术而遭受双重创伤打击的风险。分步延期手术治疗高能量损伤Pilon骨折时，胫骨关节面的恢复重建和固定是整个治疗过程的核心。手术治疗过程中，应该重点复位内踝，前外侧骨块（Chaput 结节）和后唇骨块（Volkmann 三角）[7-8]。

综上所述，胫骨Pilon骨折的治疗方法有很多，待患者骨折周围软组织恢复后，选取锁定加压接骨板治疗Pilon骨折，最终获得了良好的临床治疗效果，有效降低了手术后的相关并发症，可以作为一种富有成效的治疗手段应用于临床。

[参考文献]

[1] 赵海涛，殷兵，李彦森，等.胫骨干骨折流行病学特征的地区差异分析[J].中国临床医生杂志， 2015， 43（2）：42-45.

[2] 王彦超，徐小雄.高能量胫骨Pilon骨折的诊疗进展[J].中华创伤杂志，2014，30（1）：88-91.

[3] Ruedi TP，Allgower M.The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia[J].Clin Orthop，1979（138）：105-110.

[4] 杨立辉，柳伟，孔晓川，等. 经前正中切口结合“L”型解剖锁定钢板治疗 Rüedi-Allg wer Ⅱ、Ⅲ 型骨折[J].中华创伤骨科杂志，2015，16（6）：490-494.

[5] 傅世能.锁定加压接骨板在骨折治疗中的作用探讨[J].中国卫生产业，2014（15）：6-7.

[6] 施建辉，柳明忠，王清铿.延期手术治疗Pilon骨折的临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（10）：1063-1064.

[7] 徐辉.L型胫骨远端前外侧锁定接骨板治疗Pilon骨折的临床研究[J].中国卫生产业， 2014（35）：155-156.

[8] 吴相桥，钟志刚，陈树鑫，等.复杂胫骨 Pilon 骨折的手术策略及疗效分析[J].山东医药，2013，53（1）：67-68.

（收稿日期：2016-11-13）