刘传健+张丽秋+王明飞+袁华涛

[摘要] 目的 探讨脑外伤患者围手术期感染的危险因素，为临床采取预防及干预措施提供依据。方法 方便选择2013年1月—2015年12月神经外科收治的脑外伤患者112例，统计其围手术期内感染情况，并对危险因素进行分析。 结果①GCS>8分、昏迷时间≤3 d、无侵入性诊疗、住院时间≤14 d的脑外伤患者围术期感染率分别为18.75%、14.29%、14.94%、12.20%。GCS≤8分、昏迷时间>3 d、住院时间>14 d、有侵入性诊疗患者的8.33%、9.38%、8.00%、9.46%，比较差异有统计学意义（P<0.05）； ②GCS、昏迷时间、住院时间、有侵入性诊疗是脑外伤围术期感染独立危险因素（OR1=11.536，OR2=8.445，OR3=15.102，OR4=7.725，P<0.05）。结论 GCS≤8分，昏迷时间、住院时间较长，有侵入性诊疗的脑外伤手术患者围术期感染风险较高，需临床给予早期预防。

[关键词] 重症监护病房；脑卒中；肺部感染；菌群分布；危险因素

[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）02（b）-0081-03

[Abstract] Objective To discuss the infection risk factors of patients with brain trauma in perioperative period and provide basis for adopting the prevention and intervention measures in clinic. Methods 112 cases of patients with brain trauma admitted and treated in the department of neurosurgery in our hospital from January 2013 to December 2015 were convenient selected and the infection during the perioperative period was counted and the risk factors were analyzed. Results The infection rate of patients with brain trauma whose GCS≤8 scores， coma time >3 d， invasive diagnosis and treatment and length of stay ≤14 d was respectively 18.75%，14.29%，14.94%，12.20%， and the infection rate of patients with brain trauma whose GCS>8 scores， coma time>3d， length of stay <14 d， patients without the invasive diagnosis and treatment was respectively 8.33%，9.38%，8.00%，9.46%， and the differences between groups had statistical significance（P<0.05）. The GCS， coma time， length of stay， invasive diagnosis and treatment were the independent risk factors of brain trauma during the perioperative period， （OR1=11.536，OR2=8.445，OR3=15.102，OR4=7.725，P<0.05）. Conclusion The infection risk of brain trauma patients with invasive diagnosis and treatment and longer coma time and length of stay whose GCS≤8 scores is higher， which needs the early prevention in clinic.

[Key words] ICU； Stroke； Lung infection； Bacterial flora distribution； Risk factor

腦外伤手术治疗患者往往病情较重，伴有不同程度意识障碍，且长期卧床导致机体免疫力下降，肺内分泌物排出不畅，同时术后侵入性诊疗操作较多，因此该类患者围手术期感染具有一定发病率，其中肺内感染最为多见[1]。脑外伤患者发生感染不仅对患者康复造成严重影响，甚至可成为导致患者死亡的关键因素。为此方便选择2013年1月—2015年12月该院收治的脑外伤手术112例患者，分析围手术期感染的影响因素，以帮助临床制定预防干预方法具有重要临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院神经外科收治的脑外伤患者112例，其中男77例，女35例，年龄22～71岁，平均（47.25±20.73）岁，包括硬膜外血肿（Epidural hematoma，EH）35例，硬膜下血肿（Chronic subdural hematoma，CSH）41例，CSH并蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）21例，硬膜下血肿并SAH及脑挫伤（Cerebral contusion，CC）15例。致伤因素包括：击打伤14例、车祸伤75例，坠落伤23例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①术前CT及/或MRI检查证实为脑外伤并颅内出血，符合手术治疗指证[2]；②手术顺利，无再发出血；③病程（致伤时至手术时间）<6 h；④家属知情同意，遵医行为良好。排除标准：①术前伴有感染性疾病；②合并支气管扩张、慢性阻塞性肺气肿（COPD）、恶性肿瘤等感染高危因素者；③濒危患者。

1.3 感染诊断标准

参照国家卫生和计划生育委员会颁布的《医院感染的诊断标准（试行）》相关标准[3]诊断，所有纳入观察的患者均行痰液、尿液、血液及切口分泌物涂片或/及细菌学检查，感染患者符合各系统感染诊断标准。

1.4 脑外伤围术期感染相关因素调查

自制脑出血围术期感染相关因素调查表，主要项目包括：姓名、性别、年龄、出血类型、术前格拉斯哥昏迷指数（GCS）、昏迷时间、手术时间、是否进行侵入性诊疗、住院时间、血糖水平等。

1.5 统计方法

所得数据应用SPSS 17.0统计学软件进行统计，计数资料采用（%）表示，应用χ2检验，相关因素分析应用多因素Logistic回归分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑外伤围术期感染情况

112例患者发生肺内感染11例，泌尿道感染3例、消化道感染1例，感染率为13.39%。

2.2 脑外伤围术期感染单因素分析

GCS≤8分、昏迷时间>3 d、住院时间>14 d、有侵入性诊疗的脑外伤患者围术期感染率高于GCS>8分、昏迷时间>3 d、住院时间<14 d、无侵入性诊疗患者，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 脑外伤围术期感染多因素分析

GCS、昏迷时间、住院时间、有侵入性诊疗是脑外伤围术期感染独立危险因素（OR1=11.536，OR2=8.445，OR3=15.102，OR4=7.725，P<0.05），见表2。

3 讨论

脑外伤手术患者通常病情较为严重，同时多伴有不同程度意识障碍，甚至具有较长昏迷期，近年来，尽管医务人员在医院感染管理方面取得了显著成绩，但中枢神经损伤类疾病患者在住院期间或围术期内仍有一定的发生率，尤其是肺内感染尤为多见，该研究15例感染患者中肺内感染11例，与文献报道数据基本一致[4-6]。同时有研究报到手术继发感染可成为导致患者死亡的主要原因，为此，对脑外伤患者围手术期感染危险因素进行分析，为临床制定相应的预防措施具有重要意义。

国内李霞等[7]研究报道，ICU昏迷患者医院感染发生率高达32.00%，患者GCS指数越低，患者神经功能缺损越重，对呼吸、咳嗽反射、吞咽等支配功能越低，导致误吸概率相应增高，肺内分泌物排出困难，而更容易导致感染的发生。该研究数据显示GCS≤8分的患者围手术期感染率高达22.5%而GCS>8分患者仅8.33%，GCS评分是脑外伤患者感染的独立危险因素，与李霞等[7]研究结果基本一致。近年来，部分学者研究发现[8-9]，昏迷时间、意识障碍程度与感染具有一定相关性，昏迷时间越长，患者导致肺内分泌物坠积越多，同时导尿管留置时间相应增长，胃肠道功能减弱，且容易发生菌群失调，而容易发生感染。医院内细菌、病毒等致病微生物浓度明显高于普通环境，多项研究已经证实住院时间越长，接触致病菌机会越多，机体免疫力减弱时易发生感染[10]。该研究显示昏迷时间>3 d、住院时间>14 d患者围手术期感染率高达18.75%、14.94%，昏迷时间与住院时间是脑出血围手术期感染的独立危险因素，与文献报道数据基本一致。另外，该研究显示侵入性诊疗是导致脑外伤围手术期感染的独立危险因素，分析原因认为，侵入性操作是脑外伤手术患者常用的诊疗手段之一，临床研究证实侵入性操作可增加病原菌侵入体内的几率，气管插管、气管切开肺内感染率显著高于常规患者[11]。且侵入性操作对粘膜、纤毛等保护屏障具有一定损伤，也是导致感染易发的原因。

另外，国内陈玉珺等[12]报道糖尿病是脑卒中患者肺内感染率高于非糖尿病患者10.00%～15.00%左右，糖尿病高血糖水平对机体免疫功能有一定影响，且高血糖状态有利于体内细菌繁殖，而容易导致住院患者发生感染性疾病[13]。该研究发现脑外伤手术患者，血糖增高患者比例较高，112例患者中41例超过正常范围，但血糖异常患者感染发生率与血糖正常患者差异无统计学意义（P>0.05），分析其原因认为脑外伤患者多为应激性血糖增高，是机体的一种保护性反应，短期内可自行恢复正常，与糖尿病导致的长期性高血糖状态不同。

综上所述，脑外伤围手术期患者具有较高的感染率，GCS、昏迷时间、住院时间、有侵入性診疗是导致其感染的独立危险因素，提示临床工作应高度重视病情危重、昏迷时间、住院时间较长及存在侵入性操作的患者，加强预防干预力度。

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（收稿日期：2016-11-11）