杨健文

[摘要]目的对标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床效果进行探讨。方法选取97例重型顱脑损伤患者，将其分为对照组和观察组。对照组50例，观察组47例，观察两组患者在完成手术后第l、3、5天进行腰椎穿刺，监测两组患者的颅内压，对比两组患者的格拉斯哥预后评分。结果观察组干预后1、3、5天颅内压均低于对照组（P<0.05），临床效果优于对照组，并发症少于对照组，平均费用低于对照组（P<0.05），住院时间短于对照组（P<0.05）。结论标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤可以取得良好的治疗效果，保护脑组织，减压充分，并且可以对颅脑损伤原发部位进行止血治疗，显著降低致残率和病死率。

[关键词]标准大骨瓣减压术；重型颅脑损伤

[中图分类号]R651.1

[文献标识码]B

[文章编号]2095-0616（2016）23-181-03

颅脑损伤是头部最常见的外伤，其约占全身外伤的15%，而其致残率与致死率均稳居全身各系统器官外伤的首位。对于术前格拉斯哥评分超过8分的相对清醒患者，需要定期复查头部影像学，时刻关注颅内血肿发展情况，尤其对于活动性出血，血肿不断增大者，可能发生血肿压迫导致中线移位甚至诱发脑疝。故针对外伤后暂时清醒患者，一旦血肿进展达到手术指征，建议早期实施手术治疗。去骨瓣减压是缓解颅内压增高最有效的方法，标准大骨瓣其手术切口根据患者损伤部位进行“u”字切开，并可延伸至颅底，且骨窗则同样达到颅底水平，对部分颧突及蝶骨嵴与颧弓进行咬除后，显著提高术中暴露减少手术难度，是目前较为常用的去骨瓣减压术式。本研究主要探讨标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤中临床价值，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本实验所选取2013年11月～2015年1月本院收治的97例重型颅脑伤患者中，包含50例对照组，47例观察组，其中女32例，男65例，年龄19～69岁，平均43.8岁。其中包含42例道路交通伤患者，28例坠落伤患者，27例打击伤患者。颅脑操作形式均为闭合性损伤，20例患者出现双侧瞳孔散大，30例患者出现一侧瞳孔散大，47例患者无瞳孔散大；患者入院时格拉斯哥低迷评分在3～5分之间的40例，格拉斯哥低迷评分在3～5分之间的57例。本组病例中脑挫裂伤合并急性硬膜下血肿30例，脑挫裂伤合并急性脑内血肿24例，颅内多发血肿26例，广泛脑挫裂伤27例。两组患者在疾病程度、性别、年龄等方面差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。

1.2入选标准

有头颅外伤病史并且格拉斯哥低迷评分在8分以下，双侧或单侧瞳孔散大，病理反应呈阳性，肢体偏瘫。CT显示为外伤性蛛网膜下腔出血、脑内血肿、硬膜下血肿、广泛脑挫裂伤。患者接受治疗之前无心血管系统及中枢神经系统等功能衰竭或严重脏器疾患者，排除其他失血性休克及脏器损伤等合并伤。

1.3手术方法

对照组患者行常规开颅减压手术，先进行全身麻醉，通过CT扫描观察患者颞部以及额部部位，切开硬脑膜，采用马蹄形切口，将患者颅脑内的血肿排除干净，降低患者颅内骨瓣压，综合硬脑膜与颞肌。观察组患者施以标准大骨瓣开颅减压术，患者先进行全身麻醉，于颧弓上耳屏前言1cm处向上经耳廓上方向后延伸至顶骨正中线，沿正中线向前止于前额部发际处钻5个孔。带颞肌骨瓣或游离骨瓣，骨窗前界延伸至额极，后至乳突，下界平颧弓，显露颞窝与蝶骨平台，排空颅脑内血肿，将硬膜切开，充分暴露中颅窝、前颅窝、颞叶、顶叶以及额叶，彻底止血。清除血肿完毕后，若患者脑膨出或挫裂伤严重，在对侧血肿完成清除后，可以采用切除颞极和额极的方式降低颅内压。当患者存在脑疝症状时，可以对硬脑膜进行减张缝合处理，去大骨瓣减压，手术完成后对头皮、硬脑膜以及颞肌进行缝合处理，于硬膜外及硬膜下放置引流管。

1.4观察指标

观察两组患者在完成手术后第1、3、5天进行腰椎穿刺，监测两组患者的颅内压，对比两组患者的格拉斯哥预后评分，具体分为5个等级，5恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4轻度残疾，残疾但可独立生活；能在保护下工作；3重度残疾，清醒、残疾，日常生活需要照料；2植物生存，仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；1死亡。

1.5统计学方法

所有数据都采用SPSSl7.0软件进行处理。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以%形式表示，采用xX²检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1颅内压观察

对两组患者进行腰椎穿刺，穿刺时间分别为术后第1、3、5天，记录两组患者颅内压。本实验所选取的47例观察组患者，术后1天颅内压（289.6±38.4 mm，术后3天颅内压（259.8±41.3）mm，术后5天颅内压（205.6±39.6）mm；本实验所选取的50例对照组患者中术后1天颅内压（412.5±228.6）mm，术后3天颅内压（391.4±40.5）mm，术后5天颅内压（317.8±38.2）mm。观察组干预后第1、3、5天颅内压均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2两组临床效果比较

两组患者进行GOS评分，对两组患者治疗效果进行比较。两组患者包含18例重残，12例植物生存和11例死亡。本实验所选取的47例观察组患者中，死亡8例，占总例数的16.00%，植物生存8例，占总人数的16.00%，重残12例，占总例数的24.00%，中残10例，占总例数的20.00%，良好12例，占总例数的24.00%；本实验所选取的50例对照组中，死亡3例，占总例数的6.38%，植物生存4例，占总例数的8.51%，重残6例，占总例数的12.76%，中残14例，占总例数的29.78%，良好20例，占总例数的42.55%。

2.3两组并发症比较

本實验所选取的47例观察组患者中，出现迟发性癫痫症状3例，脑损伤后综合征5例，硬膜下积液3例，慢性脑积水3例，长期昏迷4例，并发症发生率39.30%。本实验所选取的患者中，出现迟发性癫痫症状2例，脑损伤后综合征3例，硬膜下积液1例，慢性脑积水1例，长期昏迷2例，并发症发生率24.00%。

2.4两组患者平均费用及住院时间比较

观察组患者平均住院费用（10983±2050）元，平均住院时间（23.21±7.54）天。对照组患者平均住院费用（13876.56±3211.00）元，平均住院时间（67.49±10.03）元。观察组平均费用低于对照组（P<0.05），住院时间短于对照组（P<0.05）。

3.讨论

针对急性颅内血肿患者，最有效的方法乃手术清除血肿，降低颅内压，故针对创伤性颅脑损伤患者如何有效的防止及减轻继发性颅内压升高，是降低颅脑损伤患者病死率，提高其生活质量的关键。

颅脑损伤患者早期将处于显著的高分解代谢状态，机体蛋白分解增多出现营养不良进而导致免疫功能降低。同时强烈的机体应激将导致体内免疫细胞功能受到抑制，交感神经系统兴奋进一步导致机体免疫功能受损。观察组实施的标准大骨瓣减压治疗，相对于对照组的常规开颅减压手术，干预后第1、3、5天颅内压均低于对照组，临床效果优于对照组，并发症少于对照组，平均费用低于对照组，住院时间短于对照组。提示标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤可以取得良好的治疗效果，保护脑组织，减压充分，并且可以对颅脑损伤原发部位进行止血治疗，显著降低致残率和病死率。本研究观察组使用标准大骨瓣减压治疗，有效的减少了体内蛋白质的分解代谢、促进蛋白质合成，降低了脑脊液内白细胞介素-6，白细胞介素-1、白细胞介素-10、肿瘤坏死因子-a等炎症性细胞因子水平，继而降低机体炎症反应，更好的确保并提高患者细胞免疫与体液免疫功能，促进患者术后神经功能及机体重要脏器功能的恢复。同时观察组实施的标准大骨瓣减压术，显著降低了颅内压，更好的为手术提供清晰视野，缩短手术时间，从而抑制机体应激状态下儿茶酚胺、乙酰胆碱及各种兴奋性氨基酸等内源性神经激素的释放，从而减轻其对老年损伤后脑细胞的损伤，同时还能减少细胞外钙离子内流，有效阻断钙离子对神经元细胞的毒性作用，降低对神经元细胞结构蛋白的破坏，提高神经元细胞的自我修复效应，故观察组患者住院费用低于对照组，住院时间短于对照组。

综上所述，标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤可以取得良好的治疗效果，保护脑组织，减压充分，并且可以对颅脑损伤原发部位进行止血治疗，显著降低致残率和病死率。