黄光位　吴幸谕　黄树栋　岑雄图

[摘要]目的探讨彩色多普勒超声在鼻咽癌放疗后颈动脉狭窄评估的临床应用。方法选取我院自2014～2015年收治的鼻咽癌患者中，随机选取40例确诊鼻咽癌接受放疗后患者为研究组。选取同期40例新确诊鼻咽癌未作任何治疗患者为对照组。鼻咽癌患者均有组织病理确诊。运用彩色多普勒超声技术对两组鼻咽癌患者颈动脉的内径、内中膜的厚度、管壁是否增厚、有无斑块及血流速度等进行检查，统计相关数据，并进行对比性分析。结果（1）研究组颈动脉狭窄发生率、颈动脉斑块例数明显高于对照组（P<0.05）；（2）鼻咽癌放疗后患者颈动脉斑块以硬斑块最多，其次为扁平斑块、软斑块，最后为混合斑块；（3）鼻咽癌放疗后颈动脉斑块发生率较高的为颈总动脉和颈内动脉，同一患者颈动脉损伤病变血管往往累及多个部位。结论鼻咽癌放疗后颈动脉狭窄发生率高，彩色多普勒超声对鼻咽癌放疗后颈动脉狭窄评估具有指导临床诊断、干预治疗的重要作用，可作为鼻咽癌放疗后颈动脉狭窄评估及随访筛查重要手段。

[关健词]彩色多普勒超声；鼻咽癌；放疗；颈动脉狭窄

[中图分类号]R445.1

[文献标识码]B

[文章编号]2095-0616（2016）23-141-04域及其远隔部位出现的因放疗射线引起的并发症越来越受广泛关注。颈动脉损伤后引起动脉狭窄是颈部放疗的一种迟发并发症，这种并发症可以增加脑卒中的风险，从而导致患者致残率及病死率显著上升，因此，对鼻咽癌放疗后颈动脉狭窄的评估就显得十分重要，彩色多普勒超声能准确评估颈动脉狭窄程度，为临床选择进一步检查及治疗有着重要的参考作用。

1.资料与方法

1.1一般资料

从我院2014～2015年收治的鼻咽癌患者中，随机选取40例确诊鼻咽癌接受放疗后患者为研究组。选取同期40例新确诊鼻咽癌未作任何治疗患者为对照组。鼻咽癌患者均有组织病理确诊。其中研究组患者男28例，女12例，年龄35～69岁，平均（52.7±10.2）岁。对照组患者男30例，女10例，年龄32～70岁，平均（53.7±9.9）岁。两组患者在年龄、性别等均比较差异无明显统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2检查方法

（1）仪器选用PHILIPS VIVID E9彩色多普勒超声仪，探头频率在7.5～11mHz。（2）患者在行彩色多普勒超声检查时均采取平卧位，头部向后仰并转向受检部位反方向，将受检查颈部充分暴露出来。（3）从患者颈动脉的根部开始检查，依次对患者双侧的颈总动脉、颈内相关动脉及颈外相关动脉进行检查。（4）观察患者的动脉内径、内中膜的厚度、管壁是否增厚、有无斑块。如有斑块者则重点观察动脉斑块形态、类型、性质、大小及数量，测量管壁的厚度、血管内径及动脉管腔的狭窄程度。计算狭窄程度公式是：狭窄程度（%）=（正常动脉内径一残留动脉内径）/正常动脉内径×100%。

1.3诊断标准

1.3.1颈动脉管腔的狭窄程度分级无狭窄；0～49%为轻度狭窄；50%～69%为中度狭窄；70%～99%为重度狭窄；100%为完全闭塞（无彩色血流及多普勒信号）。

1.3.2内中膜增厚（IMT）的标准局部IMT值≥5mm，或者是邻近处的1.5倍，内膜中层厚度超过1.2mm时为斑块形成。依据斑块彩超影像学特征与斑块的表面特征进行分析，可将颈部动脉斑块划分成：（1）硬斑块，强回声，伴有部分声影；（2）软斑块，回声低，没有声影，斑块在管腔上较为突出；（3）扁平斑块，回声较强，内膜不太光滑，内膜增厚且局部有隆起；（4）混合斑块，回声的强弱不均匀，表面呈现出凹陷状态，高低不平。

1.4统计学处理

采用SPSSl3.0统计学软件进行数据统计分析，计数资料以率（%）表示，采用X²检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者颈动脉狭窄发病率比较

经统计分析与研究，从表1可知，研究组发病率为67.5%，对照组发病率为25.0%，研究组颈动脉狭窄的发病率较对照组明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），其中鼻咽癌放疗后颈动脉中度狭窄以上达35%。

2.2两组患者颈动脉斑块结果比较

从表1可知，研究组出现颈动脉斑块（狭窄）的例数（27例）明显高于对照组（10例），差异有统计学意义（P<0.05）；颈动脉狭窄是由于动脉斑块所致，鼻咽癌放疗后患者颈动脉斑块类型比较中（见表2），以硬斑块最多，其次为扁平斑块、软斑块、混合斑块；不同斑块类别在两组间比较差异均无统计学差异。

2.3两组颈动脉狭窄患者颈动脉斑块分布部位统计比较

从表3可知，左、右两侧颈动脉斑块发生率研究组较对照组高，但差异均无统计学意义（P>0.05）；研究组中患者左右侧的斑块发生率相似。

2.4两组颈动脉狭窄患者颈动脉斑块累及血管统计比较

从表4可知，颈动脉斑块累及血管在两组中差异无统计学意义（P>0.05）；研究组中患者颈动脉损伤斑块发生率较高的为颈总动脉和颈内动脉，同一患者颈动脉损伤病变血管往往累及多个部位。

3.讨论

随着人们对健康意识提高及鼻咽癌筛查普及，鼻咽癌的早期发现、早期治疗，尤其是放疗技术的广泛应用以及改进（调强放疗）等，鼻咽癌患者的生存期逐渐延长，在病灶被控制的同时放射区域及其远隔部位出现的因放射线引起的并发症越来越受广泛的关注，放射治疗可引起内分泌失调、脑实质损害、颈部血管损伤等不良反应。文献报道颈动脉狭窄或闭塞是鼻咽癌放疗后颈部血管损伤较为常见而严重的并发症，发生率为30%～50%，明显高于非放疗患者。Dubec等报道45例头颈部恶性肿瘤患者，放疗后颈动脉狭窄的发生率为60%，中、重度狭窄达38%。Lam等报道7l例鼻咽癌患者接受放疗后进行颈动脉彩色双功能超声检查发现，77.5%的患者伴有颈动脉狭窄，中、重度狭窄达29.6%。本研究显示，研究组发生率67.5%，对照组发生率仅为25.0%，研究组较对照组发病率有明显增高（P<0.05），其中鼻咽癌放疗后颈动脉中度狭窄以上达35.0%；研究组出现颈动脉斑块（狭窄）的例数（27例）明显高于对照组（10例），研究组较对照组發病率有明显增高（P<0.05），虽然不能排除其他疾病如高血压、糖尿病、高脂血症、血管本身疾病等引起颈部血管狭窄，但鼻咽癌放疗后颈动脉狭窄较非放疗鼻咽癌患者明显增高，这与文献相关研究数据相符。颈部放疗后出现血管损伤与放疗照射范围、剂量、持续时间有关，本组研究中鼻咽癌放疗后患者中，颈动脉损伤斑块发生率较高的为颈总动脉和颈内动脉，同一患者颈动脉损伤病变血管往往累及多个部位，损伤部位多发生于放射野范围，而离放射野远段非放射范围以外血管很少累及，这与既往研究相符。

目前，检测及评估颈动脉狭窄的方法有彩色多普勒超声、数字减影血管造影术、CT血管成像、磁共振血管成像等。数字减影血管造影术、CT血管成像、磁共振血管成像等显像清晰，但均不能提供动态血流动力学方面的信息，彩色多普勒超声可弥补这一缺点，且具有价格便宜、便于开展、重复性好、无创伤性，敏感性高、可反复动态观察的特点，在临床应用中有其独到的价值，更值得推荐。本研究通过彩色多普勒超声对鼻咽癌放疗前、后颈部动脉狭窄程度进行对比分析，了解放疗后颈动脉狭窄程度，及时诊断和干预性治疗，推荐鼻咽癌放疗后颈部血管常规筛查及随访评估。

颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的重要危险因素及病变基础。Markus等发现，颈动脉狭窄>70%或闭塞患者脑血管储备能力严重受损，是预测卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的独立危险因素。鼻咽癌放疗后颈部血管损伤导致颈动脉狭窄，可以增加脑血管事件发生的风险，从而导致患者致残率明显上升，影响患者生活质量，甚至导致死亡率上升。早期发现、早期诊断及时治疗血管狭窄是减少缺血性脑血管病发病率的关键。鼻咽癌放疗后颈动脉损伤、斑块形成导致血管狭窄，轻、中度狭窄首选药物治疗，主要包括抗血小板聚集、动脉粥样硬化危险因素的控制（包括吸烟、肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症、改善生活方式等），可减少或减缓血管狭窄的发生。颈动脉重度狭窄患者，有明显脑血缺血症状表现，可通过行颈动脉支架植入术或颈动脉内膜切除术等改善颅内动脉的供血状态，能够降低脑中风的发生率。

综上所述，鼻咽癌放疗后易引起颈动脉损伤发生率较非放疗组高，主要发生在颈总动脉及颈内动脉，病变血管往往有多病灶表现，颈动脉损伤引起狭窄可发生缺血性脑卒中，彩超具有无创、重复性好，灵敏度高、费用低等优点，能及时发现颈动脉狭窄存在，予抗血小板集凝干预或手术治疗，减少脑血管事件发生，提高鼻咽癌放疗后患者的生存质量，建议推荐鼻咽癌放疗后患者进行颈部血管彩色多普勒超声检查以及定期随访筛查。