文吉秋

亲属供肾受者是否应避免透析直接行肾移植

文吉秋

肾移植 亲属活体供肾

长久以来透析是终末期肾病(ESRD)患者首选的治疗方式。很多医师和尿毒症患者都认为先透析一段时间再肾移植会获得更好的效果，但是目前有人对这一问题有新的看法，有人主张不透析直接肾移植(preemptive kidney t￣r￣a￣n￣s￣p￣lant)是一个更好的选择，尤其是对有合适供体的亲属活体肾移植受者来说，获益更大。

之前对不透析直接移植持有疑虑的主要原因是：(1)目前没有确切临床证据表明不透析直接移植比透析后再移植获得更大益处；(2)担心过早移植将会导致肾移植受者过早的经历移植相关的并发症以及免疫抑制带来的一系列问题；(3)担心原来的肾脏疾病在活动，机体机能不在最佳状态，会影响肾移植效果。

那从现实的角度看，如果一个尿毒症患者有合适的活体亲属供者，临床医师和患者是怎样选择的呢？我国虽尚无不透析而直接移植的患者的比例资料，美国的一项研究表明在亲属肾移植患者中，不透析直接移植的比例在成人达到25%，这一比例在等待尸肾的患者中只有10%左右，主要原因是在漫长等待的过程中很多患者需要透析维持生命。在儿童终末期患者中，亲属肾移植患者不透析直接移植的比例大概为34%，在尸肾等待者中约为14%。提示尿毒症患者在有合适的供体前提下，会选择不透析直接肾移植的比例会大大提高。

有人担心尚未进行透析的患者直接进行肾移植不会保护原肾的残余肾功能，美国在2000年一项研究表明不透析直接肾移植患者的肾移植时平均肾小球滤过率仅9.9 ml/min,远远低于KDOQI推荐的透析阈值(14 ml/min)。因此这种担心是多余的。

而最近的询证医学证据表明不透析直接移植要比先透析再移植为患者带来更多的益处。不透析直接移植相对于先透析再移植的一个好处就是可以避免透析带来的多种并发症。透析的患者会出现多种多样的问题，有些问题会严重影响肾移植手术的效果，更有甚者将会使得外科手术(肾移植)变为绝对禁忌。比如说透析的患者经常会出现血管通路的血栓、感染等问题而住院治疗，有的透析患者会因透析不充分而导致严重的贫血、严重的心功能异常，增加透析患者的死亡率、提高外科手术并发症的风险。有数据表明，透析患者平均每年要住院1.94%～1.98次而肾移植患者每年仅需0.79次。

相对于先透析再移植患者而言，不透析直接移植的患者具有更高的生存优势，先透析再移植的患者的死亡率和移植物失功率更高。Meier等学者发现先透析再移植的成人ESRD患者的死亡率和移植物失功率更高，而且死亡率和失功率与移植前透析的年限成正相关关系。在亲属肾移植患者中，Mange等学者发现不透析直接移植的患者术后一年的移植物失功率要比先透析再移植患者术后一年移植物失功率降低52%。其实不光是对于亲属肾移植，对于等待尸肾移植的患者也是如此。此外，又有研究调查了尸肾供者中一侧肾脏被分配给透析少于半年的患者，另一侧肾脏分配给了透析超过2年的患者。研究人员发现分配给半年的患者5年和10年移植物存活率要大大高于透析超过2年的病人。这些研究都表明不透析直接移植的效果要好于先透析再移植的效果。

不透析直接移植的效果优于先透析再移植的效果的原因何在呢？归结起来可能有以下几点：(1)不透析直接移植的患者一般受教育层次更高、经济条件更好。(2)不透析直接肾移植的患者残存些肾功能，然而并无临床证据表明残存肾功能越多直接肾移植效果更好。(3)不透析直接移植的患者与先透析再移植患者相比，体内的T淋巴细胞的功能的差异可能会导致前者具有更好的临床预后。有研究表明，随着透析时间的增加，患者体内的T淋巴细胞功能受抑制越明显。这些免疫系统的变化导致先透析再移植的患者发生急性排斥反应的风险明显增加。此外，透析能够激活体内的补体系统，造成对移植肾的损伤。

不透析直接移植虽更有益处，但是到具体病人还应综合考虑病人的实际情况。这一策略实施起来有不少的障碍，具体表现为：(1)肾内科医生和病人的观点，尤其是肾内科医师可能并未知道不透析直接移植对患者更有益；(2)患者的经济情况以及患者对肾移植手术的认识可能会有偏差，这也会妨碍患者早期进行肾移植。

还有需要注意的是，对于一些特殊原因引起的终末期肾病患者需要区别对待，如狼疮性肾炎，如果在狼疮活动期直接行肾移植，可能会导致风险增加，还有抗肾小球基膜(GBM)肾炎患者，如果血清中抗GBM阳性直接肾移植，会导致抗GBM肾炎复发，增加移植肾失功风险，而对于膜性肾病导致ESRD的患者，如果血液中存在抗磷脂酶A2受体抗体，将会增加复发风险，这些患者也要进行充分评估，最近才被认识的单克隆免疫球蛋白沉积引起的增生性肾炎，在肾移植后容易复发，需要进行充分评估后再行肾移植会降低复发率，提高肾移植效果。

总之，已有的临床观察和研究表明，不透析直接移植相对于先透析再移植具有更多的益处。对于终末期肾病病人来说，绝大部分只要经济和心理情况合适、无手术禁忌症即可进行肾移植而无需先透析治疗，而对某些特殊情况需要根据病情来决定。

10.3969/j.issn.1006-298X.2017.06.009

南京总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所(南京，210016)

(文吉秋：副主任医师、副教授、硕士研究生导师，现任中国医促会肾移植分会青年委员、中华医学会器官移植分会病理学组委员、江苏省免疫学会转化医学专业委员会委员)

2017-05-22

(本文编辑 逸 沐)