周安楠 任海滨 黄抱娣 茅春霞 李归雁 邢昌赢 张 莉

影响腹膜透析蛋白质丢失的因素

周安楠 任海滨 黄抱娣 茅春霞 李归雁 邢昌赢 张 莉

目的：探讨腹膜透析(PD)患者经透析液丢失蛋白质的影响因素。 方法：对123例PD患者进行回顾性研究。检测患者的血清白蛋白(Alb)、三酰甘油、铁蛋白、24h尿蛋白定量、24h透析液蛋白等生化指标，计算尿素清除指数(Kt/V)、标准腹膜平衡试验(PET),观察透析液蛋白量与血尿生化指标、透析方案等的关系。 结果：PD患者平均24h透析液蛋白量4.13±1.64g，与Alb显著负相关(r=-0.219，P=0.015)。所有患者根据Alb水平分为<35 g/L和≥35 g/L两组，低白蛋白血症组(Alb<35 g/L)患者24h透析液蛋白量明显高于另一组[(4.82±1.80)gvs(3.88±1.52)g,P=0.005]。24h透析液蛋白量与每日透析时间(r=0.22，P=0.014)、2.5%透析液透析时间比(r=0.19，P=0.035)及4h肌酐D/P值(r=0.386，P=0.000 3)呈正相关。低转运组透析液蛋白量(2.87±1.52g)明显少于低平均转运组(4.30±1.65g)和高平均转运组(4.71±1.54g；F=7.46,P=0.001)。此外，连续不卧床腹膜透析(CAPD)患者透析液蛋白量与血清三酰甘油负相关(r=-0.297，P<0.05)，日间不卧床腹膜透析(DAPD)患者透析液蛋白量与血红蛋白负相关(r=-0.413，P<0.01)。 结论：PD患者每日经透析液丢失较多蛋白质，丢失量与Alb、血红蛋白、腹膜转运特性和透析方案等因素有关。

腹膜透析 蛋白丢失 血清白蛋白

腹膜透析(PD)是终末期肾脏病的重要肾脏替代疗法之一。与血液透析相比，PD存在蛋白质随透析液丢失的现象[1]。目前国内外相关的系统性研究并不多，且结论不一。本研究旨在探讨PD患者经透析液丢失蛋白质的影响因素。

对象和方法

基本资料回顾性分析2016年7月至2016年12月在江苏省人民医院腹膜透析中心接受PD治疗的患者。纳入标准：规律PD时间≥1个月，每日透析剂量4～10L。排除标准：(1)患者有严重心、肺、肝脏、胃肠道疾患，恶性肿瘤或风湿性疾病。(2)近一月有腹膜炎症或其他感染，C反应蛋白(CRP)>20 mg/L。(3)近1个月除PD置管术外，进行其他腹腔手术者。

方法

血液生化指标检测 包括血清白蛋白(Alb )、前白蛋白、转铁蛋白、铁蛋白、CRP、尿酸、肌酐、尿素氮、血糖、胆固醇、三酰甘油、钙、磷等，采用BECKMAN AU5800型号自动生化分析仪完成检测。

尿液与透析液检测 收集患者24h透析液，24h尿量≥100 ml的患者同时留取24h尿液，记录总量后，采用BECKMAN AU5800型号自动生化分析仪检测尿素氮、总蛋白、白蛋白及肌酐等指标。

计算指标 每周尿素清除指数(Kt/V)、总肌酐清除率(Ccr)、标准蛋白分解率(nPCR)、腹膜平衡试验(PET)、2.5%透析液透析时间比(每日2.5%透析液保留时间与总保留时间之比)和4h肌酐 D/P值(PET 4h透析液肌酐与血清肌酐的比值)等指标水平。根据PET结果，按腹膜转运类型将患者分为高转运组、高平均转运组、低平均转运组和低转运组。

统计学处理用SPSS 20.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，均数比较采用独立样本t检验或单因素方差分析；若偏态分布则用中位数M(最小值～最大值)表示，组间比较采用非参数秩和检验。各指标间相关因素分析采用Pearson相关分析法，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

患者一般资料共有123例患者入选，平均年龄为46.2±14.5岁，其中男性64例(52.0%)，中位数透析龄17(1～93)月。24h透析液蛋白量4.13±1.64g，Alb 37.2±4.2 g/L。比较连续不卧床腹膜透析(CAPD)和日间不卧床腹膜透析(DAPD)患者基础资料，年龄、透析龄、透析剂量、血清肌酐、血钙、Ccr、nPCR及尿量之间的差异均有统计学意义(表1)。

患者24h透析液蛋白与生化指标、基础资料相关分析Pearson相关分析发现PD患者24h透析液蛋白量与Alb显著负相关(表2，图1A)。对24h尿蛋白定量与Alb做相关分析，发现其与24h尿蛋白量无显著相关性(图1B)。

将123例患者根据Alb水平分为<35 g/L和≥35 g/L两组，低白蛋白血症组(Alb<35 g/L)24h透析液蛋白量显著高于另一组[(4.82±1.80)gvs(3.88±1.52)g,P=0.005]。

24h透析液蛋白量与血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)(r=0.263，P=0.007)、每日透析时间(r=0.22，P=0.014)、2.5%透析液透析时间比(r=0.19，P=0.035)及4h肌酐D/P值(r=0.386，P=0.000 3)呈正相关(表2)。

根据腹膜转运类型分组：高转运组1例、高平均转运组20例、低平均转运组43例和低转运组19例患者。由于高转运组样本数过少，为排除抽样误差，本研究仅对高平均转运组、低平均转运组和低转运组进行单因素相关分析比较腹膜转运功能对24h透析液蛋白量的影响，结果显示低转运组透析液蛋白量(2.87±1.52g)明显少于低平均转运组(4.30±1.65g)和高平均转运组(4.71±1.54g；F=7.46,P=0.001)。

根据透析模式分组，CAPD患者透析液蛋白量与血清三酰甘油负相关(r=-0.297，P<0.05)，DAPD患者透析液蛋白量与血红蛋白负相关(r=-0.413，P<0.01)。透析液蛋白量与其他代谢指标如钙、磷、转铁蛋白及患者的年龄、透析龄等基础资料无显著相关性(表2)。

讨 论

PD作为终末期肾脏病的替代治疗广泛应用于尿毒症患者，蛋白质经透析液丢失是透析过程中不可忽视的问题[2-3]。有纵向研究表明，包括PD起始阶段、稳定阶段及透析末期，Alb水平都与并发症、心血管事件及总体生存率相关，是临床预测患者生存的关键[4-6]。本研究发现PD患者24h透析液蛋白量为4.13±1.64g，其中CAPD和DAPD分别为4.45±1.60g和3.86±1.64g，与既往孙方云等[7]研究CAPD蛋白丢失量基本一致。24h透析液蛋白量与Alb呈显著负相关。Alb以35 g/L为界值分组，发现低白蛋白血症组(Alb<35 g/L)24h透析液蛋白量明显高于另一组。24h尿蛋白量与Alb无明显相关。证实了腹膜蛋白丢失可能导致患者Alb下降，甚至低白蛋白血症。

表1 人口学资料和临床指标

CAPD:持续不卧床腹膜透析；DAPD：日间不卧床腹膜透析；BMI：体质量指数；Kt/V：尿素清除指数

表2 24h透析液蛋白量与生化指标、基础资料相关分析

CAPD:持续不卧床腹膜透析；DAPD：日间不卧床腹膜透析；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；Kt/V:尿素清除指数；nPCR:标准蛋白分解率

图1 血清白蛋白与24h透析液蛋白量和24h尿蛋白定量的相关性分析

蛋白质等大分子物质主要由腹膜内皮细胞上半径大于20 nm的大孔转运，因大孔数量极少，蛋白质不易透过腹膜，且丢失率随分子量的增加而下降[8-9]。炎症感染时腹膜通透性增加，大量蛋白质经PD丢失[10-11]，入组时排除明显感染患者，避免炎症因素的影响。我们发现全体PD及DAPD患者透析液蛋白丢失量随每日透析时间延长而增多，提示腹膜蛋白转运有时间依赖性，与其他相关的研究一致[12-13]。全体PD和DAPD 患者中发现透析液蛋白量与4h肌酐D/P值呈正相关，高平均转运和低平均转运组患者透析液蛋白量明显高于低转运组，提示透析液蛋白量与腹膜转运特性密切相关。已知PET反映腹膜对小分子溶质的转运特性[14]，因此我们发现随腹膜对小分子物质转运增强，对Alb转运也呈增加趋势。Rajakaruna等[12]和申伟等[15]研究也有相同发现。我们还发现PD患者增加2.5%透析液透析时间比可增加白蛋白的丢失。其机制尚不清楚，推测可能与2.5%透析液高渗损伤腹膜间皮细胞使通透性增加，或患者因腹膜超滤功能不足而选择高浓度透析液前可能已存在腹膜间皮细胞损伤。

研究结果显示在DAPD亚组血红蛋白与透析液蛋白量呈显著负相关。其机制不明，推测可能与Alb丢失和低白蛋白血症造成的营养不良有关[16]。

综上所述，PD患者腹膜蛋白质丢失与透析方式、腹膜转运特性多种因素有关，是影响Alb水平的重要因素。在保证透析充分性及超滤量的前提下，每日透析时间较短、2.5%透析液保留时间较短有助于减少蛋白质经腹膜丢失，DAPD可能较CAPD具有更多优势。

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Influencingfactorsofperitonealproteinlossinperitonealdialysispatients

ZHOUAnnan,RENHaibin,HUANGBaodi,MAOChunxia,LIGuiyan,XINGChangying,ZHANGli

TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedcialUniversity,Nanjing210029,China

ZHANGli(E-mail:lizhang6@126.com)

Objective：To explore the influencing factors of daily protein loss from peritoneal dialysis solutions (PDS) in patients with peritoneal dialysis (PD).MethodologyOne hundred twenty three PD patients in our center were included in the retrospective study. Serum albumin (Alb), serum triglyceride, ferritin, 24 hours urinary protein, peritoneal protein leakage, standard peritoneal equilibration test (PET) and urea clearance index (Kt/V) were measured to observe the relationship of peritoneal protein loss with dialysis prescriptions, blood and urine biochemical parameters.ResultsThe mean protein loss in 24 hours dialysate effluent was 4.13±1.64 g，which was negatively correlated with Alb (r=-0.219，P=0.015). All patients were divided into two groups according to Alb <35 g/L or ≥35 g/L, 24h peritoneal protein loss was (4.82±1.80)g in hypoalbuminemia group, significantly higher than the other group 3.88±1.52 g (P=0.005). Protein loss was positively correlated with duration of daily dialysis (r=0.22，P=0.014), time ratio of 2.5% PDS (r=0.19，P=0.035) and 4h D/P creatinine level (r=0.386，P=0.000 3). Peritoneal protein loss of low transport group (2.87±1.52g) was significantly lower than low average transport group (4.30±1.65g) and high average transport group (4.71±1.54g；F=7.46,P=0.001). In addition, protein loss was negatively correlated with serum triglycerides (r=-0.297，P<0.05) in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) patients and hemoglobin (r=-0.413，P<0.01) in daytime ambulatory peritoneal dialysis (DAPD).ConclusionPeritoneal protein loss was significant in PD, which was associated with Alb, hemoglobin, peritoneal transport characteristics and dialysis prescriptions.

peritoneal dialysis protein loss serum albumin

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2017.06.002

江苏省医学领军人才与创新团队基金

南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)肾内科(南京，210029)

张 莉(E-mail:lizhang6@126.com)

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2017-05-17

(本文编辑 肖 雨 律 舟)