■文·图／本刊记者 刘洪清 特约通讯员 刘泉鑫

“总控”一面旗

2017年10月18日，山东省威海市社会保险服务中心宽敞的社保服务大厅里，一名参保人员正在自助服务终端上查询自己的医保个人账户消费情况。医疗保险基金的安全完整，直接关系到广大参保群众的切身利益和医保体系的可持续发展。随着医疗保险覆盖面的不断扩大和保障水平的逐步提高，医保基金监管面临的形势日益严峻。

近年，威海市以构 建社保经办一体化为契机，打破原有业务流程，建立了以基金流向为主线、以监督管理为重点的全链条医疗费用反欺诈体系。自2014年起，医保基金支出年增长率从16.5%降至8.8%，低于全国医疗费用年增长率10个百分点，医保控费成效显著。

“总额预付前提下的复合式结算办法是控费的‘定海神针’”。威海市社会保险服务中心主任王吉会说：“从2007年到2017年，我们用了10年的时间探索，定额结算办法从8个病种调整到137个病种。”

威海市自1997年4月实施城镇职工基本医疗保险制度以来，就紧紧抓住结算办法这一核心，不断改革完善，逐步发展为目前“总额预付与按病种付费相结合”的住院医疗费用结算办法。对定点医疗机构的总额预付指标和定额结算病种费用实行总量控制和动态监测，控制费用不合理增长。

威海市社会保险服务中心根据各定点医疗机构近年来收治参保病人人次、费用、医疗费用自然增长幅度及医疗资源重组等多方面因素，确定各定点医疗机构的年度工作量定额、总费用定额和急、危重症比例等，于年初将定额指标一次性下达各定点医疗机构，每年度的初月先行预付定点医疗机构一个月的医疗费用，以后每月按月均定额结算，年终统算。……