黄揆　孙明林　李军

[摘要] 严重三柱不稳定型骨折即胸腰椎爆裂骨折的患者逐渐增多，由于骨折生物力学的飞速发展，骨折的治疗效果随之提高。治疗胸腰椎爆裂骨折常用的手术方式主要包括后路手术、前路手术、前后路联合手术等，但是国内外学者对于胸腰椎爆裂骨折患者采用哪种手术方式是最好的选择并无统一结论。本文对胸腰椎爆裂骨折手术治疗的现状与进展作一综述，为指导临床手术方案提供依据。

[关键词] 脊柱骨折；腰椎骨折；手术治疗；脊柱创伤

[中图分类号] R683.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（c）-0056-04

[Abstract] Patients with unstable fracture of three column， namely thoracolumbar burst fracture are getting more and more. With the rapid development of fracture mechanics， the treatment effect of fracture is improving. Common surgical methods of thoracolumbar burst fracture include posterior operation， anterior approach， combined anterior and posterior approach， and so on， however， there is no unified theory by scholars at home and abroad on which surgical approach is the best choice for treating patients with thoracolumbar burst fracture. In this paper， further overview of current situation and progress of surgical treatment on thoracolumbar burst fracture is carried out， so as to provide basis for guiding clinical operation plan.

[Key words] Spinal fracture； Lumbar vertebrae fracture； Surgical treatment； Spinal trauma

在脊柱创伤中胸腰椎骨折较常见，爆裂骨折占胸腰段骨折的10%～20%，爆裂骨折是指前柱和中柱的骨折和粉碎伴随骨折碎片侵入椎管，并且可能造成后柱的损伤。青壮年发病率高，好发于T12和L1，通常有不同程度的神经损伤，活动严重受限，容易造成患者生活质量低下，加重患者、家属和社会的负担[1]。国内外学者对胸腰椎爆裂骨折（TBF）患者采用何种手术方案，众说纷纭，目前常用于临床的手术治疗方法主要有后路手术、前路手术、前后路联合手术等，但仍然缺乏公认的标准[2]。

1 TBF的损伤机制、定义及分类

Roaf[3]于1960年首先提出了TBF的损伤机制：脊柱在受到轴向压缩载荷时，椎间盘压力增高导致椎体终板骨折，随着载荷的进一步增加，髓核可通过骨折的终板被挤入椎体，导致椎体内压力增高而发生椎体爆裂，椎体后缘骨折碎块进入椎管压迫神经导致神经损伤。1963年Holdsworth[4]认为TBF是脊椎受到轴向的压缩加上不同程度的旋转或屈曲力，负荷过载使椎间盘的髓核进入椎体，造成椎体内压力短时间内迅速增高而引起椎体从内到外的骨折。1984年Denis[5]提出了“三柱理论”，并根据骨折椎体CT特征将TBF分为五型。A型指完全的轴向垂直暴力作用于椎体造成上、下终板均破裂的骨折，一般不会形成后凸成角。B型为不完全轴向垂直暴力造成的上终板损伤，在早期或晚期可形成后凸成角，是发生率最高的一种类型。C型为不完全轴向垂直暴力造成的下终板损伤，但比B型更少见。D型是同时受轴向和旋转暴力所致，该型极其不稳定，很容易造成骨折的脱位及椎板的纵向骨折，椎体大多数为粉碎骨折，该型的椎弓根间距也会增宽，可使椎体后壁挤入椎管。E型是轴向垂直应力伴有侧向屈曲力所致损伤，该型的椎弓根间距可增宽，骨折碎块也可从压缩侧挤入椎管。

2 TBF的手术治疗方法

TBF手术治疗主要解决复位、固定、减压以上三个问题。目前治疗TBF的手术治疗方法很多，主要包括后路手术、前路手术及前后路联合手术。

2.1 后路手术

后入路椎弓根螺钉固定仍然是目前最常用的治疗方法，相比其他方法，其具有手术操作简单、出血量少、切口小等优点[6]。TBF后路手术开展的时间最久，在技术上也最成熟，近些年在一些问题上也取得了新的进展。传统的观点认为神经功能的恢复得益于外科减压，但也有一些学者认为外科減压对于患者的功能恢复并不是至关重要的。Zhang等[7]对36例Denis B型TBF伴不完全神经损伤的患者采用不切除椎板后路间接复位椎弓根螺丝钉内固定术治疗，术后所有患者神经功能均至少提升1个Frankel等级，平均美国脊髓损伤协会（ASIA）评分（25.4±10.8）分增加至（42.1±10.5）分，所有患者疼痛得到缓解，Cobb角从（25.9±3.4）°减少到（6.9±2.2）°，结果也表明Denis B型TBF伴不完全神经损伤的患者行后路间接复位椎弓根螺丝钉内固定术而不进行椎板切除减压确实能够取得不错的疗效。刘潮坚等[8]根据伤椎是否置钉将70例TBF患者分为置钉组和不置钉组，均行后路短节段内固定治疗，比较两组临床疗效及影像学结果，结果显示两组临床疗效相似，但是伤椎置钉组能够更好地恢复并维持椎体高度，也能减少术后后凸畸形矫正角度的丢失，是治疗TBF的适宜选择。史晓林等[9]对46例Denis B型TBF患者行后路伤椎单侧椎弓根置钉加对侧经椎弓根椎体内单侧植骨治疗，对矫正后凸畸形和恢复伤椎椎体高度有确实的疗效，并且使后路短节段椎弓根螺钉固定更加牢固，可有效防止术后伤椎椎体高度和矫正度的丢失。

采用后路椎弓根固定系统对伤椎进行撑开复位及固定后，椎体内空隙形成相对于一般椎体骨折较大，伤椎无法有效地自行愈合，也不能及时有效地重筑伤椎前、中柱的稳定性，纪小孟等[10]分析了采用经后路椎管减压结合椎弓根钉棒系统固定以及椎体支柱块治疗的42例TBF合并不全瘫的患者，结果显示这种方法可取得满意的疗效。近些年有学者提出植骨融合可能不是外科治疗TBF的必要步骤的新观点。Chou等[11]将46例TBF行短节段内固定治疗的患者随机分为融合组和非融合组进行研究分析，结果显示短节段内固定治疗TBF融合组和非融合组长期结果是相似的，而非融合组保留了局部阶段的运动，有效避免了骨融合的并发症；Jindal等[12]进行的一项前瞻性研究，取得了和Chou等[11]相似的结果。传统后正中入路对椎旁肌剥离、牵拉过多，导致椎旁肌缺血，甚至损伤其支配神经。陈志刚等[13]将经椎旁肌间隙入路与传统后正中入路治疗胸腰椎骨折相比，发现椎旁肌间隙组手术时间，手术出血量，术后1周、1个月和6个月的VAS评分均低于传统后正中入路组。Jiang等[14]发现经皮入路比经椎旁肌间隙入路有更少的手术出血量，更轻的术后疼痛，更短的手术、住院时间，以及更好的神经功能恢复，但是恢复椎体高度和矫正后凸畸形方面经皮入路却没有经椎旁肌间隙入路的效果好。

虽然后路手术可直接观察伤椎关节突关节及临近软组织的损伤情况，但是却不能对伤椎进行直接的操作，容易遗漏掉已经进入椎管的骨折碎块，这也是后路手术最主要的缺陷[15]。

2.2 前路手术

前路手术于直视下操作，发生内固定的失败率低，支撑作用更好，能更好地维持脊柱高度，植骨的质量和术后融合率更高，更加符合脊柱生物力学特征。余润泽等[16]将58例TBF合并脊髓损伤患者根据椎管占位分为前入路组和后入路组进行比较，发现两组的神经功能恢复情况无明显差别，但前者比后者具有更短的植骨融合时间，且脊柱矫正角度平均丢失度数也小于后入路组。曾义高等[17]比较前路与后路减压内固定治疗TBF合并脊髓损伤的临床效果，也得出了类似的结论。对TBF患者行前路减压内固定时，重建脊柱前柱稳定性是困扰脊柱外科医生的一个难题。长期临床研究发现，取自体髂骨植骨椎间融合是一种有效的方法，但近十年来，脊柱外科医生对于采用钛网融合器取代自体髂骨进行椎间融合进行了研究。于铁淼等[18]对56例分别采用钛网融合器植骨和自体髂骨植骨的TBF患者进行随访，发现两组骨性融合率、融合时间、椎间隙塌陷发生率、椎间隙高度变化、神经功能恢复情况无明显差异。也有学者认为经前路手术利用人工椎体支撑植骨可重建脊柱稳定性，相对于钛网融合器植骨不容易出现下沉及移位。黄志明等[19]采用侧前方入路椎体次全切除椎管减压及人工椎体支撑植骨治疗7例TBF合并神经损伤患者，神经功能和椎体高度都得到了有效的恢复。杨曦等[20]也报道了214例采用经前路减压n-HA/PA66植骨融合内固定术治疗的TBF患者，平均随访17.8个月，术后1周与术前相比，发现伤椎高度及后凸Cobb角明显改善；末次随访与术后1周相比，发现平均伤椎高度及后凸Cobb角无明显差异。人工椎体是一种比较理想的前路重建支撑体材料，具备优异的生物力学性能、良好的促进植骨融合作用、有效减少术后支撑体下沉以及可透射X线等特性，但其价格昂贵，临床应用受到一定限制。

前路手术对于医生的技能要求比后路手术高，发展比后路手术晚，前路手术的报道也比后路手术要少。前路手术虽然可以对伤椎进行直接操作，但创伤大，术中出血多，手术时间长，术后并发症较多，且对伴随椎体脱位或关节突关节交锁骨折的患者，单纯依赖前路手术很难完成复位，矫形效果较后路手术差。同时单纯前路手术也无法处理后部损伤结构或进行撕裂的硬膜囊的修补，不能很好地重建脊柱后侧张力带的稳定性。

2.3 前后路联合手术

随着经济发展，高能创伤日益增多，TBF的损伤机制变得越发复杂。单纯后路椎弓根固定或前路植骨内固定手术已不能满足当前临床需要，但采用前后联合入路治疗，先行后路矫形固定、椎板减压、椎板间或横突间植骨融合，后行前路减压植骨内固定，可取得满意的疗效。目前有关前后联合手术方式的研究与报道较少，但仍有文献报道称前后路联合与单纯前路或后路手术比较，术后前凸角度丢失更少，脊柱的远期稳定性更为良好[21]。王大鹏等[22]采用前后路联合治疗TBF伴不全瘫患者28例，术后X线片示复位效果满意，均无神经症状加重或出现新的神经症状；在3～24个月的随访中椎体均骨性融合，无继发性脊柱后突畸形出现，未见内固定失效，且无矫正角度和椎体高度丢失。冯皓[23]将72例陈旧性TBF患者随机分为对照组和治疗组，对照组采用前路手术治疗，治疗组采用前后路联合手术治疗，比较发现，治疗组患者的胸腰椎功能复常时间和总住院治疗时间明显短于对照组，治疗组的临床疗效也明显优于对照组。马毅等[24]回顾性分析了47例重度TBF病例，比较TBF前后路联合和单纯后路治疗的中长期疗效，结果显示两组在神经功能恢复、末次随访Cobb角、伤椎椎体前缘高度丢失等均无显著性差异，但前后路联合手术的出血量更大，手术时间更长，对肺功能影响更大。Wang等[25]对66例采用不同术式治疗TBF的患者随访5年进行分析，结果显示，从长期的疗效看，前后路联合比单纯前路或后路的固定更牢固，末次随访时，前后路联合组后凸角度丢失是三组中最小的，但認为其缺点同马毅等[24]的观点一致。Wang等[25]认为前后路联合是治疗TBF较好的选择，但是鉴于其缺点，推荐仅适用于有明显后柱损伤的TBF患者。

3 TBF的临床分析

临床上需要采用哪种手术入路需要根据实际情况进行综合的考量。传统的观点认为，伤后超过2周需要选择前路手术，同时还需要考虑损伤程度、椎管内骨块占位大小等其他的重要参考因素。Hashimoto等[26]认为L1椎管狭窄大于45%，T12以上椎管狭窄超过35%，L2以下椎管狭窄超过55%时神经损伤发生率较高，可作为前路手术减压的参考指标。但Wilcox等[27]认为，椎管内骨块的最大占位和神经组织的最大程度损伤发生在暴力作用的瞬间，CT检查显示的椎管内骨块占位程度与神经损害关系相关性并不密切。但可以肯定的是，在暴力作用瞬间骨块向椎管内突入的程度起码不小于CT显示的程度。所以在做出治疗方案选择前，应综合各种检查结果做出判断，再根据患者伤情和医师对治疗技术的掌握情况实施个体化治疗。按McCormack等[28]提出的胸腰段脊柱骨折的“载荷分担”分类原则，根据骨折椎体碎裂程度来选择相应的个体化治疗方案，来在这一原则的指导下，临床内固定失败及骨折矫正角度的丢失明显减少。

4 展望

鉴于单纯前路或后路手术各有其相应的优缺点，脊柱外科医生开始对前后路联合手术展开了研究，然而采用前后路联合的手术入路是否真的能够符合脊柱骨折彻底减压、满意复位及牢固固定的三大原则，是否真的能够将后路手术的满意复位减压及牢固固定同前路手术重建前中柱的稳定性达到完美的结合；是否存在临床过度治疗以及加大手术创伤的问题；行Ⅰ期前后路联合手术时是先前路还是先后路，或者同时行前路和后路的选择问题，此外，前后路联合手术围术期的相关注意事项以及前后联合术式治疗TBF的手术适应证是什么，这些都是目前临床医生十分关注并且值得我们下一步研究和探讨的。

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（收稿日期：2016-10-05 本文编辑：张瑜杰）