德吉多吉　班丹　万霞

[摘要] 本文对西藏自治区慢性非传染性疾病的流行状况进行实证研究，包括死因状况和防控体系现状，探求深层次、结构性的影响因素，从而为高原地区慢性非传染性疾病防控体系管理提出建议与对策。1991～2012年，慢性非传染性疾病已成为西藏自治区居民的第一大死亡原因，且构成比不断上升。2004～2005年间，脑卒中的年龄标化死亡率为最高，其次是高血压性心脏病等。慢性非传染性疾病防控体系分为国家和西藏自治区两层，有指导工作的联系；影响因素有特殊的自然环境、居民健康素养水平较低、生活与行为方式不断变化、防控体系管理效率不高。建议加强危险因素监测，推广特色的健康教育，采取最佳干预措施，加强防控体系建设，包括顶层设计、基础建设和高效联动机制。

[关键词] 慢性非传染性疾病；防控体系管理；西藏自治区；实证研究

[中图分类号] R18 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（c）-0133-05

[Abstract] This article takes empirical study for the epidemic status of chronic non-communicable diseases in Tibet Autonomous Region， including death causes and current status of prevention and control system， and explores deep-seated and structural influences factors， so as to provide suggestions and countermeasures for chronic non-communicable disease prevention and control system in plateau sections. In 1991-2012， the chronic non-communicable disease was the 1st major cause of death for residents in Tibet Autonomous Region， and the constituent ratio was increased continuously. In 2004-2005， age standardized mortality ratio of stroke was the highest， followed by hypertensive heart disease. Additionally， the chronic non-communicable disease prevention and control system is divided into national and Tibet Autonomous Regional levels， and both have working guidance relation. Moreover， the influences factors include special natural environment， low health literacy level of residents， continuous changes of living and behaviors， and low management efficiency of prevention and control system. In this paper， it is suggested to strengthen the monitoring of risk factors， promote characteristic health education， take the best intervention measures and strengthen construction of the prevention and control system， including top-level design， infrastructure and efficient linkage mechanism.

[Key words] Non-communicable diseases； Prevention system management； Tibet Autonomous Region； Empirical study

慢性非傳染性疾病（noncommunicable diseases，NCDs）是全球死亡的主要原因，2012年全世界共死亡5600万人，其中3800万人死于慢性非传染性疾病，非传染性疾病导致死亡中的2800万人以及大部分过早死亡发生在低收入和中等收入国家[1]。2013年，脑血管疾病成为我国27个省（自治区、直辖市）居民早死生命损失年（years of life lost，YLLs）的主要原因，还有缺血性心脏病（5个省）和肺癌（香港特别行政区）[2]。

和平解放后，西藏自治区在政治、经济、文化、社会等领域内得到了跨越式发展，人民的生活水平不断提高。但是，生活方式的改变和人口老龄化也使慢性非传染性疾病以及由此造成的疾病负担问题日益突出。根据2012年西藏自治区疾病死因监测点居民死因数据分析，累计死亡人数为1700人，死亡率为664.50/10万，慢性非传染性疾病死亡占到死亡总数的94.71%[3]。由此可见，积极、高效地对慢性非传染性疾病进行防控迫在眉睫。

1 西藏自治区慢性非传染性疾病流行状况

1.1 慢性非传染性疾病死因状况

本文1991～2003年西藏自治区疾病死因监测的数据来源于北京协和医学院基础学院，包括2个监测点（城关区、墨竹工卡县）。2004～2012年数据来源于西藏自治区疾病预防控制中心（CDC），疾病死因监测点扩展为5个（城关区、墨竹工卡县、江孜县、乃东县、米林县）。采用WHO规定的ICD-10进行编码、分类，使用SAS软件对数据进行统计分析。

1991～2012年，西藏自治区居民不同时期主要类别死亡原因死亡数、构成比中，慢性非传染性疾病的构成比由1991年的52.61%上升到2012年77.0%，非传染性疾病不仅是第一大死亡原因，而且所占比例不断增加；而传染性疾病、母婴疾病及营养缺乏性疾病的构成比逐年下降，由1991年的29.67%下降到2012年的10.94%。见表1。

2004～2005年开展了全国第三次死因回顾抽样调查，2004～2005年西藏自治区居民死因与全国平均死因顺位[4]比较中，西藏自治区居民死亡率比全国平均死亡率高。西藏自治区居民脑血管疾病的死亡率与全国平均水平相近，都是死因顺位第1位；消化系统疾病、传染病、泌尿生殖系统疾病和围生期疾病的死亡率均明显高于全国平均水平；呼吸系统疾病、心脏病和恶性肿瘤的死亡率明显低于全国平均水平；损伤和中毒的死亡率与全国平均水平相近，都是死因顺位第5位。见表2。

2004～2005年，西藏自治区居民年龄标化死亡率（1/10万）进行比较，脑卒中的死亡率（153.21）最高，其次是高血压性心脏病（93.30）、慢性阻塞性肺病（58.52）、胃癌（29.88）、肝硬化（23.95）、肝癌（20.74）、消化性溃疡（15.30）、风湿性心脏病（12.81）、缺血性心脏病（6.51）等疾病。

1.2 慢性非传染性疾病防控体系现状

1.2.1 国家层面 我国《宪法》第五十七条规定，中华人民共和国全国人民代表大会是最高国家权力机关，它的常设机关是全国人民代表大会常务委员会。在全国人大常委会领导下，设有教育科学文化卫生委员会，属于慢性非传染性疾病防控体系的顶层设计者。该委员会负责参与教科文卫体人口等方面的立法工作，并且对教科文卫等方面的法律进行监督。

中华人民共和国国务院是最高国家权力机关的执行机关，下设国家卫生计生委。全国人大教育科学文化卫生委员会对国家卫生计生委进行业务指导。国家卫生计生委疾病预防控制局承担非传染性疾病防控体系中的“掌舵”角色，是决策机构，拟订全国重大疾病防治规划、严重危害人民健康的公共卫生问题的干预措施并组织实施，完善疾病预防控制体系，防止和控制疾病发生和疫情蔓延等。国家卫生计生委疾病预防控制局的非传染性疾病预防控制处具体负责关于非传染性疾病防控政策的决策工作。

国家卫生计生委下设中国疾病预防控制中心，承担慢性非传染性疾病防控体系中的“划桨”角色，是执行机构，对慢性非传染性疾病等重大疾病发生、发展和分布的规律进行流行病学监测，并提出预防控制对策；建立和完善国家级疾病预防控制和公共卫生信息网络，负责国内外疾病预防控制及相关信息搜集、分析和预测预报等。中国疾病预防控制中心的非传染性疾病中心具体负责关于非传染性疾病防控政策的执行工作。

1.2.2 西藏自治区层面 西藏自治区人民代表大会是地方国家权力机关，其执行机构是西藏自治区人民政府。政府下设有西藏自治区卫生和计划生育委员会，由国家卫生计生委进行业务指导，是慢性非传染性疾病防控体系中的地方决策机构，负责研究提出区域卫生规划、统筹规划与协调全区卫生资源配置，制定社区卫生服务发展规划和服务标准，指导卫生规划的实施等。

西藏自治区卫生和计划生育委员会下设西藏自治区疾病预防控制中心，由中国疾病预防控制中心进行业务指导，是非传染性疾病防控体系中的地方执行机构，与自治区地（市）级疾病预防控制中心、县级疾控中心共同构成全区的卫生防疫网络；开展大规模的卫生防疫防病工作；建立省级、地市级和县级监测点，形成以自治区疾病预防控制中心为核心的人群疾病死因及危险因素监测。西藏自治区疾病预防控制中心的慢性非传染性疾病防治研究所具体负责关于慢性非传染性疾病防控政策的执行工作。

2 西藏自治区慢性非传染性疾病的影响因素

2.1 特殊的自然环境

西藏大多数人口居住地的海拔高于3500 m，由于自然环境较为独特，主要是高原寒冷的气候和低压缺氧的环境，造成一部分人无法适应，或者无法生活在更高海拔区域。慢性高原病在海拔3000 m以上人群患病率为5.0%，汉族移居人群的患病率是世居藏族的5倍，居住海拔过高、劳动过强、男性、汉族、吸烟和坐业劳动是主要危险因素[5]。但是，居住在高海拔的人口死于冠心病的比率比居住于低海拔的人口低，这与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平密切相关[6]。

2.2 居民健康素养水平较低

西藏自治区居民防治慢性非传染性疾病的意识相对滞后，在2008年对西藏自治区6个县区15～69岁常住居民调查显示：居民整体健康素养知识知晓水平较低，总知晓率为50.2%，低于全国64.8%的平均水平[7]。

2.3 生活、行为方式不断变化

吸烟、不健康的饮食以及缺乏体力活动都属于不良的生活方式，是很多慢性病的危险因素。不良的生活方式会增加高血压的患病率，而高血压是高血压心脏病、脑卒中的主要危险因素之一。西藏拉萨城镇人群中高血压年龄性别标化后的患病率为38.0%[8]，而当时全国平均水平为18%。西藏自治区居民高血压患病率较高，而高血压治疗率、控制率和知晓率较低[8]。原发性高血压患病与遗传、海拔高低、食盐的摄入量等具有紧密的相关性，此外还与血脂异常现象有关。西藏藏族居民有饮用酥油茶或清茶的习惯，每天摄入的食盐含量高于内地平均量（城市和农村每人每日食盐摄入量分别为12 g和14.7 g），但还没有关于西藏自治区居民食盐摄入量与脑中风的相关性研究。传统的饮食习惯中居民饮用酥油茶同时吃糌粑（由青稞炒熟后研磨），西藏青稞β-葡聚糖含量在3.66%～8.62%，平均值为5.25%[9]。β-葡聚糖具有降低血脂、血糖、调节免疫功能等功效[10-11]。因而，酥油茶和糌粑是非常好的搭配。随着饮食习惯的改变，很多居民每天饮用酥油茶同时吃面食（馒头、饼子或面包）或每天飲用甜茶吃面食，每天饮用的酥油茶或甜茶中的油脂、盐、糖摄入量超过了膳食营养素推荐的摄入量，加上体力活动的减少使能量的摄入和消耗不能平衡，容易造成体重超重或肥胖，从而增加罹患高血压、糖尿病和血脂异常的可能性，进而增加心血管疾病的患病率。

在西藏地区肿瘤的死亡中，胃癌、肝癌死亡率最高。胃癌发病的危险因素与长期缺氧、消化性溃疡、幽门螺旋杆菌感染、饮食习惯（高盐、长期食用干硬食品）和未遵医嘱长期服用止痛药等因素相关[12-13]。肝癌发病与乙型肝炎感染、酒精性肝硬化等因素有关。拉萨市是西藏病毒性肝炎的高发区，各型肝炎的发病率从高到低依次为乙肝、甲肝和丙肝，且藏族人群的各型肝炎的发病率均高于汉族人群，男性高于女性[14-15]，乙型肝炎的感染是肝癌的危险因素。目前，西藏地区居民肺癌的死亡率远低于全国平均水平。尽管西藏人群中男性的吸烟率较高，但是可能与目前西藏自治区的整体空气质量较好等因素有关。

2.4 防控体系管理效率不高

2.4.1 缺乏顶层设计 非传染性疾病作为全球主要死因，决策层面还没有把慢性病的控制作为一个重大的公共卫生问题来对待[16]，主要体现在：关于非传染性疾病防控的立法工作，只是全国人大教育科学文化卫生委员会工作的一部分，没有设置专业化、职业化的非传染性疾病防控立法委员会；国家卫生计生委疾病预防控制局和中国疾病预防控制中心设有非传染性疾病预防控制处和非传染性疾病中心，但是没有与全国人大教育科学文化卫生委员会形成直接、垂直的工作关系，即没有形成国家层面的非传染性疾病防控网络。

2.4.2 缺乏高效联动机制 国家层面的中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会和中国疾病预防控制中心，对地方层面的西藏自治区卫生和计划生育委员会和西藏自治区疾病预防控制中心进行业务指导，但是，这种业务指导关系不能适应现在防控非传染性疾病的严峻形势。临床公共卫生自成系统，相互割裂，疾病控制系统的工作人员缺乏临床背景，无法承担慢病的三级预防重任等问题[16]。到了以非传染性疾病流行为主的年代，这种体系架构的问题在西藏自治区就体现得格外明显。

2.4.3 缺乏基础建设 完善的社区卫生服务体系是非传染性疾病防控机制中的重要一环，非传染性疾病防控项目的开展大多是以社区为基础，社区卫生服务中心通过调动一切社区资源，与医院提供的非传染性疾病治疗服务形成互补[17]。然而，现行的非传染性疾病防控体系忽略了社区卫生服务体系的基础性作用，基础建设还不完善，制约了非传染性疾病防控体系的高效运转。

3 讨论与对策

3.1 危险因素监测

开展健康危险因素干预是控制和降低居民慢性病发病率的有效途径[18]。目前，西藏自治区医疗水平和卫生保健的能力相对滞后，非传染性疾病的发病将造成政府巨大的财政支出和卫生人力资源需求。同时，慢性疾病对患者造成经济负担、生活质量降低等问题。慢性疾病的预防需要获得合理分配的医疗资源和长期治疗的卫生服务。因而，加强慢性疾病危险因素的监测是十分有必要的。西藏自治区更加需要人群疾病负担的数据，特别是偏远农牧地区人群非传染性疾病及危险因素的数据，从而更好地掌握人群慢性死因及危险因素。由于目前疾病死因监测未能覆盖西藏西北部的区域，而西北部的海拔更高、地广人稀、卫生服务的半径更大，人群的死因不同于西藏中东南部的区域。因此，疾病死因监测系统需要覆盖西藏的西北区域，同时做好疾病死因监测的人才培训，更好地监测和更加深入地调查研究人群死因及危险因素，从而采取更加积极有效的应对措施。

3.2 特色的健康教育

慢性非传染性疾病防治工作应开展以健康教育和健康促进为主要手段的慢性病综合防治[19]。在发达国家或地区，非传染性疾病的防控主要与健康的教育模式（健康的饮食、控制烟草、参加体力活动、限制饮酒等）相关。然而，在发展中国家或地区，由于缺乏可持续的健康教育，在食物的可及性方面，需要社会资源提供。而在选择健康的食品、合理膳食等方面需要医疗卫生部门、医学高等院校为人群提供健康的宣传和教育。医学高等院校应该强化开展社区人群特别是农牧民群众疾病负担的研究[20]。医疗卫生部门应该结合当地人群的生活方式、饮食习惯、文化背景、语言文字等开发和编写通俗易懂、群众乐于接受的健康教育模式，从而提高广大农牧民的防治疾病的意识。

3.3 结合当地特点制订重点疾病的最佳干预措施

广泛的干预措施的发展和评价、对非传染性疾病及其危险因素的防控、生活和行为方式的改变是必要的，尤其要关注西藏地区偏远人群的卫生服务需求。这些干预措施必须与当地的文化、生活习俗和宗教信仰等紧密结合。例如，对于2型糖尿病倡导生活方式的改变是战胜糖尿病的第一步，且为患者准备符合当地语言和文化的健康教育材料。同时将预防高血压、持续参加体力活动、保持理想的体重、摄入健康的饮食、增加蔬菜水果的摄入量、降低油脂和盐的摄入量、控烟、限酒等作为防治慢病的最佳的干预措施。

随着西藏自治区居民人均汽车拥有量的不断增加等因素，肺癌的防治不容忽视，主要是采取多种措施努力保持城镇的空气质量，还要加强控烟措施，如降低吸烟率、减少二手烟危害、公共场所禁止吸烟与非公共场所建立无烟区。

3.4 加强体系建设

3.4.1 加强顶层设计 在全国人大教育科学文化卫生委员会的领导下，有必要新设全国人大非传染性疾病防控委员会。该委员会的主要职责是审议全国人民代表大会主席团或全国人民代表大会常委会交付的有关非传染性疾病防控的议案和法律草案、质询案；向全国人民代表大会主席团或全国人大常委会提出属于人大职权范围内同非传染性疾病防控有关的议案；参与非传染性疾病防控方面的立法工作；依法对非传染性疾病防控方面的法律执行情况进行视察与监督。同时，新设的全国人大非传染性疾病防控委员会与国家卫生计生委疾病预防控制局非传染性疾病预防控制处建立直接、垂直的关系，为推动非传染性疾病防控的立法工作提供支持。

3.4.2 完善高效联动机制 中国疾病预防控制中心非传染性疾病中心與西藏自治区疾病预防控制中心非传染性疾病防治研究所建立直接、垂直的关系，贯彻落实关于非传染性疾病防控的政策措施，及时向上级汇报西藏地方非传染性疾病防控工作的进展、成果与面临问题、困难。借助上级的资源、能力优势，推动西藏非传染性疾病防控工作。

3.4.3 加强基础建设 在西藏一级医院或社区卫生院进行非传染性疾病筛查工作，二、三级医院设立非传染性疾病防治中心，并且与地级市疾病预防控制中心非传染性疾病防治研究所形成工作指导关系，共同归入自治区疾病预防控制中心非传染性疾病防治研究所的管理体系中，这将有利于加强基础建设，进一步完善非传染性疾病防控体系，从而不断提高当地非传染性疾病的防治水平，造福西藏各族人民。

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（收稿日期：2016-09-30 本文编辑：程 铭）