方浩　滕勇　陈建常

[摘要] 腰椎手术显露过程中因切口深长、术中需要剥离的椎旁肌较多、手术时间长等因素，出血量通常较多，患者经常需要反复大量输血来确保生命体征的平稳。因此，临床常应用各种方法减少出血，如术中严格止血、缩短手术时间、术中应用抗纤维蛋白溶解药等。其中，抗纤维蛋白溶解药氨甲环酸的作用日显突出。它既可以减少患者出血量和住院费用，又未增加因患者术后卧床导致的静脉血栓等相关并发症。现就以氨甲环酸在腰椎手术中应用效果的相关研究进行综述。

[关键词] 氨甲环酸；腰椎手术；用药方式；用药剂量

[中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（c）-0031-04

[Abstract] Exposing the lumbar vertebra surgery incision profound， need to peel off a lot of paravertebral muscle， long operative time， often lost a lot of blood， the patient often need a large amount of blood transfusion to ensure stable vital signs. Therefore， the clinical commonly use of a variety of methods to reduce bleeding， such as strict hemostasis during operation， shorten the operation time， the application of anti fibrin dissolve drugs. The anti fibrin dissolve medicine Tranexamic Acid has become an increasingly important role. On the one hand can reduce the bleeding and hospitalization expenses， on the other hand the incidence of postoperative venous thrombosis was not increased. This article summarizes the research progress of application of Tranexamic Acid in the lumbar vertebra operation.

[Key words] Tranexamic Acid； Lumbar operation； Medication method； Medication dosage

尽管目前腰椎手术技巧有了明显进步，但因腰椎手术创伤大仍存在大出血的风险，如摘除椎间盘过程中的静脉丛破坏、腰椎骨折出血较多、腰椎肿瘤血供更为丰富、手术切除时止血困难等。术中失血较多时常需输入大量异体血维持患者生命体征的稳定，同时给患者带来输血的相应风险，如交叉感染、血液疾病的传播等[1]。在腰椎手术中尽量减少出血，这样可以降低由输血引起的疾病传播和其他相应并发症[2]，也可以减少患者医疗费用，保护血液资源[3]。临床上减少围术期出血和输血，常通过术中严格止血、术中控制性降压、自体血液回输等方法[4-6]，但一些患者术中及术后仍面临输血治疗，因此，尽量减少术中及术后出血对患者的生命安全及术后康复显得极其重要。近年来，多位学者研究成果表明[7-8]，围术期应用氨甲环酸（Tranexamic Acid，TXA）可以有效减少术中及术后出血量，尤其是降低因围术期出血导致的死亡率。

1 TXA的作用机制

正常人体为了保持血液的正常循环，机体内凝血系统与抗凝系统、纤溶与抗纤溶系统处于相对平衡状态。当人体遭受创伤（外伤、手术等）后，凝血系统会启动，同时激活纤溶系统，溶解纤维蛋白，恢复血流正常。目前抗纤溶药物主要包括抑肽酶与止血环酸（TXA、6-氨基己酸与止血芳酸）。由于抑肽酶常引起各种严重的并发症，因此已被美国禁用。止血环酸（含赖氨酸样结构）可通过竞争性地与纤溶酶原结合，使纤溶酶原无法与含有多个赖氨酸残基的纤维蛋白结合，无法活化为纤溶酶，从而实现止血功能[9]。现已证实，TXA可通过减少创伤及手术所致出血量的1/3来降低死亡率。因此，各科医生正通过大量临床试验探索它在创伤性脑损伤、产后出血及上胃肠道出血等领域的运用[10]。

2 TXA的用药方法

TXA在腰椎手术中的用药途径通常有三种：静脉用药、局部用药、静脉联合局部用药。同时，这三种用药途径中也存在着用药时机的选择。这些都影响着腰椎手术术中及术后的出血量。

2.1 静脉用药

国内外文献显示，静脉用药时有三种时机选择，术前用药、术前和术中用药、术前和术后用药。术前用药即手术开始前麻醉诱导或者切开皮肤时用药。在这三种时机选择中，术前给予抗纤溶药物是减少术中出血的关键[11]。因为在正常生理情况下，人体凝血与纤溶系统平衡，手术开始后血管受损形成血凝块，纤溶系统激活，纤维蛋白吸附纤溶酶原及其激活物，纤溶酶大量形成后开始分解血凝块。因此，术前静脉滴入负荷量TXA，它抑制血凝块分解的效果远胜于在纤溶系统激活后给药。闫学茂[12]研究80例接受两节段及以上后路椎体融合术患者，实验组选择切皮之前15 min给予15 mg/kg TXA靜脉滴注，结果显示，实验组（给TXA组）的术后24、48 h和总出血量均明显少于未给药组。Wang等[13]纳入60例因腰椎管狭窄行后路腰椎融合内固定术的患者，该研究选择切皮前给药，与安慰剂组相比，实验组（15 mg/kg TXA静脉滴注）术后12 h内引流量减少29.9%，术后总的引流量减少13.0%。在术前给药基础上，有学者探讨通过增加术中、术后给药来进一步减少出血量。Yagi等[14]报道，在106例脊柱侧凸矫形术患者中，实验组选择术前静脉滴注1 g TXA并维持100 mg/（kg·h）至手术结束，结果表明，实验组可明显减少术中出血量及输血率。Endres等[15]研究显示，在97例因腰椎管狭窄行后路腰椎减压融合术的患者中，实验组分别于手术开始前、术后6 h、术后12 h静脉滴注1 g TXA，研究结果表明，实验组明显减少后路腰椎手术围术期失血量。

三种时机选择均可有效减少腰椎手术围术期出血量。然而，尚未有研究比较哪种时机用药为最优。因此，还需进一步前瞻性研究来证明。总之，就静脉用药途径来说，关键是术前静脉用药。若术前不用药，单纯术中、术后用药是否也能减少腰椎手术围术期出血量，尚需进一步研究论证。

2.2 局部用药

近年来多项研究显示，TXA局部用药可达到静脉用药同样的效果。局部用药时药物直接接触创面，可以减少创面出血并减少进入血液的药量，降低血药浓度，从而避免发生不良反应及并发症[16]。年利伟等[17]报道，在后路腰椎融合术术中，使用TXA直接浸润切口可明显减少术后出血量、输血量。卜国云等[18]对267例接受后路腰椎融合术患者进行研究，结果显示，实验组（缝合深筋膜后切口内注射TXA 10 mL）较对照组可明显减少术后失血量。张嘉男等[19]将80例行后路腰椎双节段融合术患者分为两组，实验组在关闭切口前将浸有TXA的明胶海绵置于伤口内，对照组不做该处理，结果表明，与对照组比较，实验组可显著减少术后引流量。

以上结果均表明，腰椎手术创口内局部使用TXA，可明显减少术后失血量。且局部用药与静脉用药相比，药物大部分作用于局部而非全身，可有效避免静脉用药导致可能存在的相关并发症。

2.3 静脉与局部联合用药

为明确静脉与局部联合用药后止血效果，相关研究显示，在髋关节置换术中选择TXA联合用药的方式在减少失血量及降低输血率方面明显优于单一用药途径[20]。因此腰椎术中联合应用TXA止血的效果也受到学者的关注。陈江等[21]研究证明，术前静脉滴注0.5 g TXA联合术中用TXA浸润纱布后压迫创面止血可明显减少后路腰椎手术出血量、缩短患者住院时间，且并未增加血栓性疾病等并发症发生的风险。

静脉用药效果作用于全身，操作方便，但可能存在相关并发症；局部用药效果主要作用于局部，可有效避免静脉用药导致可能存在的相关并发症，对于高龄且伴有心、脑血管等相关内科疾病患者，局部用药更加稳妥，但若局部用药浓度过高，对局部组织刺激较大，可能导致局部组织坏死、伤口渗液等相关并发症，关于局部用药的最适浓度，如何减少相关并发症方面尚需进一步研究论证。联合用药途径与单纯静脉给药相比，不仅可达到同样的减少出血的效果，而且能有效降低血浆药物浓度。总之，三种用药方式均可有效减少腰椎手术术中及术后出血量。因此，对于不同患者，可根据患者身体条件选择最适合的个性化治疗方案。

3 TXA的用药剂量

TXA术中的用药剂量一直是学者们争论的焦点。目前，在腰椎手术中，术前静脉滴注与术中持续静脉滴注不同剂量的TXA均可以有效减少术中出血。但是，术前、术中使用TXA的最低有效剂量存在争议。孟祥雪等[22]研究中设置了剂量梯度不同的实验组，A、B两组分别于术前15 min静脉滴注20、10 mg/kg TXA，术中使用静脉泵分别泵入2、1 mg/（kg·h）TXA维持至术毕，C组术前及术中均静脉滴注生理盐水。结果显示，与C组相比，A、B组术中出血量减少分别为38.2%、16.6%，且实验结果认为，用药效果与用药剂量呈正相关。然而，也有学者认为，术中低剂量静脉注射TXA并不能减少腰椎手术出血量。Farrokhi等[23]对76例患者接受脊柱内固定手术患者进行研究，其中实验组38例麻醉诱导时静脉给予10 mg/kg TXA，术中静脉1 mg/（kg·h） TXA维持至手术结束，与安慰剂组（生理盐水）相比，两组术中出血量和术后输血量无明显差异，实验结果表明，低剂量TXA并不能减少术中出血和输血量。Yee等[24]研究表明，在体外环境中完全抑制血浆纤维蛋白溶解所需TXA的最低浓度成人血浆为17.5 μg/mL、新生儿血浆为6.54 μg/mL。但是，在体内环境中完全抑制纤维蛋白溶解所需TXA的血浆浓度尚不明确。

关于腰椎术中使用TXA的最低用药剂量无统一标准，但是，根据相关研究[12，14，22]可大致得出TXA用药剂量范围，术前用药的剂量范围为10～150 mg/（kg·h），术中维持量范围为1～100 mg/（kg·h）。因此，TXA在腰椎手术术前、术中最低有效剂量的确定仍需要前瞻性、多中心、大数据研究来证实。

4 应用TXA的安全性

腰椎手术中使用抗纤溶药的安全性一直备受关注。由于TXA在腰椎手术应用的临床研究尚少，目前关于TXA在腰椎手术中应用的安全性缺乏足够的循证医学证据。通常观点是抗纤溶药物可能影响凝血功能，导致血栓形成风险增高。但是抗纤溶药物可减慢血凝块降解速度止血且不影响患者凝血功能。McNicol等[25]认为，术中使用TXA可导致D-二聚体浓度不同程度下降，但对凝血系统无明显影响，即使使用肝素也不会影响TXA的作用。Seol等[26]报道，围术期使用TXA与血栓形成并无相关性，TXA作用部位主要在手术伤口，而不是外周静脉。

据目前已有的实验结果提示，TXA可安全应用于腰椎手术，尚未发生静脉血栓栓塞等并发症，但仍应保持警惕，预防可能存在的相关并发症。此外，腰椎手术围术期TXA用法丰富，但用药剂量存在争议，有待進一步深入研究。若术中TXA用量不足，可能达不到减少围术期出血及输血量的临床效果；反之则会引起大出血、栓塞等相关并发症[27]。有文献报道，成人心脏手术使用高剂量TXA，术后癫痫发生率明显增加[28]。尽管目前尚未有报道关于TXA在腰椎手术应用中与此相关的不良事件，但仍不容忽视。TXA在腰椎手术中的有效性和安全性尚需大量的基础及临床研究论证。

5 小结与展望

TXA在腰椎手术中止血效果是明确的。但是，TXA在围术期具体的最低有效剂量及浓度尚未有统一标准。同时，TXA应用的安全性方面也存在争议，但现有的文献中尚未见到血栓、出血等不良事件的报道。TXA在腰椎手术中的应用呈现出逐渐增多的趋势，但TXA的最低用药剂量和安全性方面仍需要大样本量、多中心、前瞻性研究来验证。

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（收稿日期：2016-10-11 本文编辑：李亚聪）