张建伟　闫成智　王华东

摘要：目的 分析我院上尿路结石行输尿管软镜术前留置输尿管内双J管时间长短对输尿管软镜钬激光碎石术手术效果的影响。方法 163例手术患者中84例术前常规留置双J管2 w，79例术前未留置双J管。置双J管2 w一期手术均顺利进行，3例未留置双J管一期手术失败。结果 对比两组的输尿管软镜一期手术成功率（100%、96%），手术时间（40.2±12.2）min、（43.7±13.3）min，碎石时间（31.1±10.8）min、（32.8±12.9）min，术中输尿管损伤（5%、6.3%），清石率（98±1.2、95±1.3），术后并发症率（4.8%、2.5%），术后住院时间（2.9±1.1）d、（3.1±1.2）d等无显著差异，P>0.05。结论 术前未留置输尿管内双J管进行输尿管软镜手术同样安全有效。

关键词：上尿路结石；双J管留置时间；输尿管软镜

Abstract：Objective To analyze the effect of double-J tube length of ureteral ureteral ureteral ureteral erythematosus on the operation of ureteroscopic holmium laser lithotripsy.Methods Of the 163 patients， 84 cases were treated with conventional double-J tube for 2 weeks and 79 cases had no double J-Double J tube 2 w，a surgery were carried out smoothly，3 cases did not stay double J tube a surgery failed.Results The success rate（100%， 96%），operation time（40.2±12.2）min，（43.7±13.3）min，lithotripsy time（31.1±10.8）min，（32.8±12.9）min，Intraoperative ureteral injury（5%，6.3%），stone clearance rate（98±1.2，95±1.3），postoperative complication rate（4.8%，2.5%），postoperative hospital stay（2.9±1.1）d，（3.1±1.2）d and so no significant difference，P> 0.05.Conclusion It is safe and effective to perform ureteroscopic ureteroscopy without intraperitoneal double J tube.

Key words：Upper urinary tract stones；Double J tube retention time；Ureteral soft mirror

泌尿系结石是泌尿外科的常见病。中国成年人尿石症的患病率为6.5%[1]，且近年来呈增长趋势。软性输尿管镜钬激光碎石术目前已经成为治疗<2 cm肾结石的一线治疗方法之一，其具有创伤小、安全性高、住院时间短和结石清除率高等特点[2]。输尿管软镜已成为输尿管上段及肾结石的主要治疗手段。临床上普遍选择首先予输尿管内留置双J 管2 w后再二期行输尿管软镜下碎石术。使用双J 管的主要目的在于其可以使输尿管管腔被动扩张，有利于输尿管软镜外鞘及镜体的置入。但由于其为异物故难以避免的可引起输尿管的异物反应，导致感染及膀胱输尿管返流等并发症。本文进一步研究不放置输尿管内双J管手术安全问题，减少异物引起的各种不良反应及患者就诊周期及就诊总费用。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析本院泌尿外科2014年7月～2016年1月使用输尿管软镜进行上尿路结石治疗的163例患者资料，其中男98例，女65例，年龄23～80岁，平均年龄49.1岁。163例患者均确诊为上尿路结石，其中左侧82例，右侧62例，双侧19例。患者入院体征主要为不同程度的腰痛伴（或）血尿。术前尿常规：白细胞：正常或+～+++，尿培养提示16例阳性。行超声、静脉尿路造影（IVU）、CT检查示單发或多发结石，大小（1.0 cm×1.2 cm）～（1.8 cm×2.0 cm）。病史中24例结石患者曾行体外冲击波碎石（ESWL）治疗，术前均行IVU及双肾、输尿管CT检查，肾积水程度为轻度。将其中84例（男52例，女32例）术前常规留置双J管2 w后行输尿管镜手术分为A组，余79例（男46例，女33例）未留置双J管行输尿管镜手术为B组。A组平均结石直径约为1.6 cm，肾下盏结石27例；B组平均结石直径约为1.5 cm，肾下盏结石21例。

1.2病例排除标准 ①术前泌尿系感染病史长，症状重、脓肾或感染未控制者；②术前IVU检查已知合并输尿管狭窄、肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）术后等；③结石直径>2.0 cm或同期行对侧PCNL及既往有输尿管镜手术史的不在此次研究中。

1.3治疗方法 采用Olympus输尿管软镜，StorzF 8.0/9.8输尿管硬镜，COOK外径F14输尿管鞘（男性长45 cm，女性长35 cm），COOK镍钛合金一次性套石篮，0.035英寸urovision斑马导丝，200 μm钬激光光纤，美国科医人钬激光治疗系统。A组于门诊膀胱镜下给予逆行留置F6号双J管，B组未留置输尿管内双J管，两组患者术前2 h给予预防性抗生素。查尿培养阳性者使用敏感抗生素1 w，复查尿培养阴性，再行输尿管镜手术治疗。手术步骤：麻醉方式为腰麻，取截石位拔除患侧留置双J管，再探查患侧输尿管开口，置入输尿管硬镜，先行镜检至肾盂，发现结石后留置斑马导丝后逆行插入COOK F14输尿管软鞘，用200 μm光纤钬激光碎石，较大结石块用套石篮取出，碎石过程中助手协助注射器注水保持手术视野清晰，术后常规留置F5号双J管。术后8 h予以一组抗菌素预防感染，术后第2 d复查尿路平片（kidneyureterbladder，KUB），了解有无结石残余及双J管位置，待尿色变清后拔出导尿管，并在术后2 w复查KUB并拔除双J管。

1.4统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，分析比较两组一期手术成功率、手术时间、碎石时间、术中输尿管损伤、清石率、术后并发症率、术后住院时间的差异。手术时间、碎石时间和术后住院时间、清石率等数据用（x±s）表示，两个独立样本比较采用t检验，两组结石一期手术成功率、术中输尿管损伤、术后并发症率的差异采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组一期手术成功，B组出现5例输尿管狭窄，行球囊扩张后未使用输尿管软镜鞘继续治疗手术成功。3例因输尿管管腔较细小，输尿管镜进镜困难，留置双J管后二期手术治疗，其余均顺利完成手术。A组出现术后并发症为3例（4%），B组出现术后并发症2例（2.5%），术后并发症包括大出血、发热>38.5 ℃，尿源性脓毒血症、尿外渗、肾绞痛、输尿管石街。两组在手术时间、住院时间、碎石时间、清石率、一次手术成功率、术中输尿管损伤率、术后并发症无明显差异（P>0.05），见表1。

3 讨论

近年来微创技术发展迅速，泌尿外科微创及腔道技术也不断成熟，尤其是输尿管软镜技术的出现，使得目前上尿路结石的治疗发生了翻天覆地的变化，使得其治疗方式也更为微创，更加有利于患者术后恢复。普遍经验性的认为留置输尿管内双J管能增加手术成功率、清石率及降低手术并发症等，我们尝试不留置输尿管内双J管而直接进行输尿管软镜手术，通过比较发现两组在围手术期各项指标均无明显差异。术前未留置输尿管内双J管进行手术同样安全有效。

薛蔚[3]报道未留置输尿管双J管情况一次进镜成功率为91.7%，放置双J管2 w后成功率为100%。本研究过程中B组存在5例输尿管管腔狭窄进镜困难，行球囊扩张且未使用输尿管软镜鞘可继续手术治疗。3例患者输尿管狭窄较长不能应用球囊扩张，留置输尿管内双J管2 w后二期行输尿管镜手术。但统计分析两组一次手术成功率无明显差异。

输尿管内双J管作为一种异物，可引起输尿管炎症反应，输尿管壁纤维变性等病理变化。临床上留置双J管后可出现血尿、尿路刺激症状、腰部胀痛、泌尿系感染等并发症。Joshi等[4]报道放置双J 管后大多数患者有尿路刺激症状，严重影响患者的生活质量。除上述症状，Damiano等[5]报道双J管留置4 w内还可出现发热、肾积水、支架移位、结壳、支架断裂和破损。更有研究表明，支架管表面形成可形成细菌生物膜，导致泌尿道感染及严重的败血症，同時尿液的反流可导致反流性肾盂肾炎等[6]。输尿管内留置双J管可带来诸多并发症，应尽量缩短留置时间，甚至条件允许时不应留置输尿管内支架管。

两组患者平均住院时间无明显差异，主要因为无严重的手术损伤及并发症发生。术前留置输尿管支架管为患者门诊局麻膀胱镜下逆行插管，留置2 w后再办理住院。蔡万松[7]研究发现术前留置双J管并不能明显提高碎石成功率，术前免留置双J管一期输尿管软镜治疗肾结石安全有效，与本研究结论基本相符。孙颖浩等[8]认为输尿管软镜检查和手术操作前留置输尿管扩张鞘并非必需步骤，但由于输尿管软镜镜体软，尤其对于初学者来说操作起来相对比较困难，故此时输尿管软镜的外鞘的使用是很有必要的。

综上所述，对于输尿管软镜手术开展时间较长、手术经验较丰富，如进镜困难时有扩张球囊可进行不留置支架管直接进行手术治疗。

参考文献：

[1]曾国华，麦赞林，夏术阶，等.中国成年人群尿石症患病率横断面调查[J].中华泌尿外科杂志，2015，36（07）：528-532.

[2]孙颖浩，那彦群，叶章群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版[M].北京：人民卫生出版社，2014：428-429.

[3]薛蔚，潘家骅，陈海戈，等.输尿管软镜激光碎石术治疗肾结石338例报告[J].中国微创外科杂志，2009，9（03）：213-215.

[4]Joshi H B，Stainthorpe A，Macdonagh R P，et al.Indwelling Ureteral Stents：Evaluation of Symptoms，Quality of Life and Utility[J].Journal of Urology，2003，169（3）：1065-1069.

[5]Damiano R，Autorino R，Esposito C，et al.Stent positioning after ureteroscopy for urinary calculi：the question is still open[J].European Urology，2004，46（3）：381-388.

[6]Riedl C R，Witkowski M，Plas E，et al.Heparin coating reduces encrustation of ureteral stents：a preliminary report[J].International Journal of Antimicrobial Agents，2002，19（6）：507-10.

[7]蔡万松，蒋祥新，闻立平.术前免留置双J管一期输尿管软镜治疗肾结石的临床研究[J].中国内镜杂志，2016，22（04）：58-62.

[8]孙颖浩，高旭，高晓峰，等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾盏结石[J].临床泌尿外科杂志，2004，19（3）：139-141.

编辑/杨倩