标准通道与二期微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石感染性休克的对比观察

2015-03-24侯征陈旭东赵磊

中国当代医药 2015年5期

侯征++陈旭东++赵磊

[摘要] 目的观察标准通道与二期微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石感染性休克的效果。方法选择2012年3月～2014年3月泌尿外科收治的上尿路结石感染性休克患者140例，随机分为A组和B组，各70例，在给予抗休克治疗后，A组采用二期微创经皮肾镜取石术治疗，B组采用标准通道经皮肾镜取石术。观察两组术后血肌酐、尿素氮、血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cys-C），统计结石清除率及并发症发生率。结果 A组70例患者上尿路结石清除率为91.43%（64/70），B组为85.71%（60/70），A组上尿路结石清除率较B组高（P<0.05）。两组术前肌酐、尿素氮、Cys-C比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后2 h及术后1 d，两组肌酐、尿素氮及Cys-C水平均较术前升高，且B组肌酐、尿素氮及Cys-C水平均高于A组（P<0.05）。术后7 d，两组肌酐、尿素氮及Cys-C水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。B组术后有15例患者出现高热，A组无明显并发症。结论二期微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石感染性休克对患者肾功能损伤小，结石清除率相对标准通道较高，疗效确切。

[关键词] 上尿路结石；感染性休克；标准通道；二期微创经皮肾镜取石术

[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）02（b）-0044-05

Comparative observation of standard channels and phase Ⅱ minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper urinary tract stone combined with septic shock

HOU Zheng CHEN Xu-dong ZHAO Lei

Department of Urinary Surgery Ⅱ，Central Hospital of Dandong City in Liaoning Province，Dandong 118002，China

[Abstract] Objective To observe effect of standard channels and phase Ⅱ minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper urinary tract stone combined with septic shock. Methods 140 patients with upper urinary tract stone combined with septic shock were collected from March 2012 to March 2014 in urinary surgery department were selected and divided into group A and group B，each group of 70 cases.They were both dealed with anti-shock therapy，phase Ⅱ minimally invasive percutaneous nephrolithotomy was used in group A，while standard channel was applied in group B.The creatinine，urea nitrogen and Cys-C in two groups were observed.Stone clearance rate and incidence rate of postoperative complication were recorded. Results The clearance rate of upper urinary tract stone in group A was 91.43%（64/70），clearance rate of upper urinary tract stone in group B was 85.71%（60/70），the clearance rate of upper urinary tract stone in group A was higher than that in group B，with statistical difference（P<0.05）.Preoperative creatinine，urea nitrogen，Cys-C in two groups was compared respectively，with no statistical difference（P>0.05）.After surgery of two hours and one day，creatinine，urea nitrogen，Cys-C in two groups was higher than that before surgery respectively，creatinine，urea nitrogen，Cys-C in group B was higher than that in group A respectively（P<0.05）.After surgery of 7 days，creatinine，urea nitrogen，Cys-C in two groups was compared respectively，with no statistical difference（P>0.05）.There were 15 patients with high fever in group B，while none in group A. Conclusion Phase Ⅱ minimally invasive percutaneous nephrolithotomy has the advantages such as little impact on renal function，high clearance rate of stone for the treatment of upper urinary tract stone patients with septic shock.

[Key words] Upper urinary tract stone；Septic shock；Standard channel；Phase Ⅱ minimally invasive percutaneous nephrolithotomy

1976年Ferstrom和Johnsson率先报道经皮肾镜取石术，其已成为规范技术[1-2]。上尿路结石是临床常见的泌尿外科疾病，尿路结石引起的梗阻可使肾盂压力增高，尿液淤滞后大量细菌生长繁殖，从而引起感染性休克[3-4]。本研究在抗休克治疗后采用二期微创经皮肾镜取石，取得较好疗效，并与标准通道经皮肾镜取石术进行比较，旨在为临床治疗选择提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年3月～2014年3月本院泌尿外科收治的上尿路结石感染性休克患者140例，其中男性93例，女性47例；年龄为34～69岁，平均（53.47±7.55）岁；体质量为47～96 kg，平均（66.40±9.50） kg；结石发生部位：肾结石70例，输尿管上段结石52例，肾结石合并输尿管结石患者18例；结石大小为：1.3 cm×0.5 cm～6.4 cm×3.0 cm，中位数3.8 cm×0.4 cm。

1.2 临床表现及诊断方法

患者就诊时均有不同程度的发热（体温38.5～40.5℃）、寒战、腰部疼痛、尿量<0.5 ml/h等症状，6例患者出现意识障碍，血压明显下降（收缩压<89 mm Hg，舒张压<60 mm Hg或较基础血压下降幅度>40 mm Hg）、心率加快（均>90/min）、呼吸明显增快（呼吸>120/min），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）<30 mm Hg。辅助检查：入院后均进行B超、CT及尿路X线片等影像学和血尿常规检查，血常规结果示：白细胞<3×109/L或>12×109/L，中性粒细胞>78%；血糖>7.36 mmol/L，尿素氮（5.0±2.0） mmol/L，血肌酐（71.5±10.6） μmol/L；细菌培养：大肠埃希菌80例，变形杆菌25例，粪肠球菌26例，金黄色葡萄球菌4例，铜绿假单胞菌5例。上尿路结石诊断均依据术前B超及尿路X线片等辅助检查确诊，合并感染性休克的诊断依据患者临床表现、血培养检查等确诊[5]。

1.3 仪器

输尿管镜：史赛克（北京）医疗器械有限公司，国食药监械（进）字2010第3221713号；美国Sequioa-512彩色多普勒超声仪；输尿管肾镜为杭州好克光电仪器有限公司，产品标准：YZB/浙0594；第4代弹道超声碎石清石系统及碎石机真空泵为瑞士EMS公司生产；穿刺针、斑马导丝、肾造瘘管及其导丝、筋膜扩张器、金属扩张器等均为德国Urovision公司生产。

1.4 分组

将140例上尿路结石感染性休克患者随机分为A组和B组，各70例，A组采用二期微创经皮肾镜取石术治疗，B组采用标准通道经皮肾镜取石术。两组的年龄、性别、体质量及结石发生部位等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.5 两组手术方法

术前准备：首先给予抗休克治疗，根据药敏试验结果静脉滴注抗生素。一般术前常规抗菌治疗3～7 d，待尿常规正常、尿培养阴性后进行手术治疗。

1.5.1 A组采用二期微创经皮肾镜取石术治疗方法：首先建立人工肾积水，留置气囊导尿管。然后患者取俯卧位，患侧肾脏区腹部垫高，采用利多卡因局部浸润麻醉，B超（3.5 MHz）下确定肾积水情况及结石位置、大小、数量，B超引导下穿刺，将18G肾穿刺针穿刺至目标肾盏（结石所在肾盏），拔出穿刺针芯，置入超声导丝，在斑马导丝引导下由F6开始逐步扩张，以F2递增扩张至F14，退出筋膜扩张器，保留塑料薄鞘，放置F12多侧孔引流管，远端距离肾盂输尿管连接部约5 cm，退出塑料薄鞘，固定引流管，接引流袋，一期经皮肾穿刺造瘘术完成。一般引流5 d后，脓肾、梗阻性肾衰竭患者则需引流7～14 d，引流后再次对患者麻醉，取俯卧位，从肾引流管腔内放置斑马导丝，退出引流管，再以F18筋膜扩张器沿导丝扩张通道（由F8扩张至F16），并置入F16工作鞘，建立经皮肾镜取石通道。采用瑞士EMS第4代超声联合气压弹道碎石清石系统将结石击碎，使用碎石机真空泵将碎石吸出体外，反复碎石、冲洗及取石，并仔细观察各肾盏及肾盂输尿管残留结石情况。术后2～3 d复查尿路X线片，3～5 d拔除肾造瘘管。术后合理应用抗生素抗感染，维持水电解质平衡，密切观察引流液颜色，及时给予处理，术后4～7 d复查尿路X线片及B超观察结石残留及是否存在输尿管梗阻状况，如有结石残留，择期再行碎石。

1.5.2 B组采用标准通道经皮肾镜取石术：患者取截石位，气管插管静脉复合麻醉，经尿道将输尿管逆行插管至肾盂，建立肾盂积水，将患者体位改换为俯卧位，将患侧肾脏区腹部垫高，B超（3.5 MHz）下确定肾积水情况及结石位置、大小、数量，根据B超定位结果穿刺，穿刺区域选择第11肋间或第12肋下（选择距肾脏和结石最短距离的穿刺路径）肩胛下线与腋后线交界，进入目标肾盏后如有尿液溢出则置入斑马导丝，采用筋膜扩张器由F8开始扩张，直至F18，然后改用套叠式的金属扩张器顺导丝沿同方向由F8开始扩张至F24，将经皮肾镜鞘放入肾集合系统，将Wolf F20.8肾镜置入肾内检查通道建立情况，并寻找结石，观察结石大小、数量及结石所在位置的感染、出血情况，采用超声联合气压弹道碎石清石系统将结石击碎，并使用碎石机真空泵将碎石吸出体外，反复碎石、冲洗及取石，并仔细观察各肾盏及肾盂输尿管残留结石情况，根据结石残留、手术时间、出血量以及患者耐受情况决定手术是否继续或改二期手术。术毕留置F5～7的D-J管（常规留置4～6周）和肾造瘘管（常规留置6～9 d）。术后抗感染，密切观察引流液颜色，及时给予处理，术后复查尿路X线片及B超，若有较大结石残留，则考虑二期经皮肾镜术或体位冲击波碎石。评价肾功能。

1.6 观察项目

术前、术后（2 h、1 d、7 d）分别测定两组肾功能[血肌酐、尿素氮、血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（cystatin C，Cys-C）]，其中血清肌酐、尿素氮采用氧化酶法检测（LX20全自动生化分析仪）。Cys-C采用酶联免疫吸附双抗夹心法检测（试剂盒为达文生物有限公司提供），严格按照说明书标准进行测定；术后1个月复查腹部X线片，统计并比较两组结石清除率，腹部X线片显示无残留结石或残留结石<4 mm为术后无结石残留（结石清除状态）。统计两组尿路狭窄、上尿路感染等并发症发生情况。

1.7 统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组结石清除率的比较

两组均顺利完成手术，其中单通道取石112例（A组60例，B组52例），双通道取石28例（A组10例，B组18例），1次取石术98例（A组50例，B组48例），2次取石35例（A组18例，B组17例），3次取石7例（A组2例，B组5例）。术后1个月复查腹部X线片，A组70例患者上尿路结石清除率为91.43%（64/70），B组为85.71%（60/70），A组上尿路结石清除率较B组高，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组术前及术后肾功能检测结果的比较

两组术前肌酐、尿素氮、Cys-C比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后2 h及术后1 d，两组肌酐、尿素氮及Cys-C水平均较术前升高，且B组肌酐、尿素氮及Cys-C水平均高于A组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；术后7 d，两组肌酐、尿素氮、Cys-C比较差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 两组术前及术后肾功能检测结果的比较（x±s）

与同组术前比较，*P<0.05；与B组同期比较，#P<0.05

2.3 两组术后住院时间及并发症发生情况的比较

A组平均住院时间为（7.50±2.00） d，B组平均住院时间为（9.50±3.50） d，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后均未发生胸膜损伤、腹腔脏器损伤及肾损害等严重并发症。B组术后有15例患者出现高热，经抗感染、对症治疗后痊愈；A组无尿路狭窄、上尿路感染等并发症发生。

3 讨论

上尿路出现结石可引起尿路梗阻，大量尿液滞留，使肾盂内压力逐渐增高，细菌大量生长繁殖并通过血管或淋巴管等各种回流途径逆流，随着细菌毒素释放入血，激活宿主的各种细胞和体液系统，产生细胞因子及内源性介质，影响各个器官、系统的灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱以及功能障碍，甚至多器官功能衰竭[6-9]。对于已合并感染性休克的上尿路结石患者，在一期经皮肾穿刺造瘘引流、积极抗感染治疗后再行二期经皮肾镜取石，减少手术引起的感染扩散，降低术后感染发生率，相对标准通道经皮肾镜取石术，笔者认为二期微创经皮肾镜取石术更具优势。

3.1 二期微创经皮肾镜取石术的优点

20世纪80年代经皮肾镜取石术操作步骤逐渐标准化，因其可快速高效清除较大肾脏结石，逐步取代开放性手术用于肾结石的治疗[10-11]。标准通道经皮肾镜取石术为常规技术，术前虽然预防性使用抗生素，但术后并发症仍较多[12-14]，术中含有细菌或毒素灌注液可能通过肾盏穹隆部的静脉、肾盂肾小管、肾盂淋巴及肾盂间质等部位的逆流途径被重吸收，从而引起术后感染、发热[6]。采用二期微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石合并感染性休克更具优势[15-18]：①一期经皮肾穿刺造瘘充分引流3 d左右，不仅利于抗感染治疗，且减少有害毒素在术中碎石及高压罐洗过程中的感染扩散，降低感染机会；②在行二期经皮肾镜取石术时，经皮肾瘘道已经形成，避免了一期手术中感染经新鲜创面进行扩散，从而降低术后感染率；③术中出血少，不需要长时间高压罐洗，避免因为肾盂和肾盏压力过高引起的感染扩散，且视野清晰，操作准确方便，从而减少对肾脏的损伤；④可建立多通道取石，结石清除率高。本研究中，笔者于手术后1个月复查两组患者的腹部X线片，结果显示，A组上尿路结石清除率较B组高，差异有统计学意义（P<0.05），说明二期微创经皮肾镜取石术可更有效清除上尿路结石。

3.2 对比标准通道与二期微创经皮肾镜取石术对上尿路结石感染性休克患者术后肾功能的影响

尿路结石后患者常因尿路梗阻使肾盂内压力升高，通过各种回流途径使细菌进入血液循环，从而引发感染性休克，对患者的肾功能产生严重影响[6，19-20]。本研究两组患者术前肌酐、尿素氮、Cys-C比较差异无统计学意义；术后2 h及术后1 d，两组肌酐、尿素氮及Cys-C水平均有明显升高，但B组肌酐、尿素氮及Cys-C水平均高于A组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），说明二期微创经皮肾镜取石术对肾功能影响相对较小，利于患者的功能恢复。

3.3 并发症

虽然在手术前两组患者均预防性使用广谱抗生素，但研究显示，经皮肾镜取石术术后发热及败血症发生率均较高，约占经皮肾镜取石术术后常见并发症的30%左右，虽然该类并发症可很快有效解决，但仍有部分患者发展为败血症，威胁患者生命。经皮肾镜取石术术后发热较为常见，通常是一过性，且容易控制，其原因除感染因素外，可能与机体炎性介质的释放有关。对于已合并感染性休克的上尿路结石患者，在一期经皮肾穿刺造瘘引流、积极抗感染治疗后再行二期经皮肾镜取石，可有效减少手术引起的感染扩散，降低术后感染发生率。本研究中，B组术后15例患者出现高热，经加强抗感染、对症治疗后痊愈。A组未出现尿路狭窄、上尿路感染等并发症，说明相对标准通道经皮肾镜取石术，二期微创经皮肾镜取石术在并发症方面更具优势。有研究也认为，标准通道经皮肾镜术具有手术时间短、清石效率高、低压灌注及感染率低等优点，在处理合并肾内感染的肾结石病例上优于微通道经皮肾镜术[21]，与本研究结论相悖，可能是本研究样本量小，存在不足，尚需大样本量多方面研究。

总之，二期微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石感染性休克对患者肾功能损伤小，结石清除率相对标准通道较高，疗效确切。

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