李成　秦治明

摘要：目的 探讨可切除肺癌伴不同肺叶结节的诊断及治疗。方法 回顾性分析2014年1月～2016年11月我科38例手术切除肺癌原发灶及肺内结节患者的临床资料，分别从结节大小、数量，肺门、纵隔淋巴结转移情况，PET-CT检查，原发癌分期及结节与原发灶的位置关系等方面进行鉴别分析。结果 38例肺癌患者均行手术切除不同肺叶结节，病理检查提示良性结节，其中纤维组织16例、炎性假瘤5例、错构瘤3例、硬化性血管瘤1例、其他良性病变13例。结论 肺癌伴不同肺叶结节应积极通过各种临床方法及手段鉴别诊断，伴随肺叶结节积极行楔形切除手术治疗。

关键词：肺恶性肿瘤；肺内结节；原发灶

Abstract：Objective To study the diagnosis and treatment of resectable lung cancer with different lung nodules.Methods A retrospective analysis of January 2014～2016 November，the clinical data of 38 cases of surgical resection of primary lung cancer and pulmonary nodule patients，respectively from the nodule size，number，hilar，mediastinal lymph node metastasis，PET-CT examination，primary cancer and primary tumor nodules and positional relationships are identified and analyzed.Results 38 cases of patients with lung cancer underwent surgical resection of different lung nodules， pathological examination showed benign nodules，including 16 cases of fibrous tissue，5 cases of inflammatory pseudotumor，3 cases of hamartoma，1 cases of sclerosing hemangioma，other benign the lesions in 13 cases.Conclusion The lung cancer with different lung nodules should be actively through various clinical differential diagnosis methods，with lung nodules active wedge resection surgery.

Key words：Lung neoplasms；Pulmonary nodules；Primary foci

近年来由于空气污染、吸烟等各种因素的影响，肺癌已逐渐成为我国发病率最高的恶性肿瘤，肺癌已成为全球死亡率第一位的恶性肿瘤[1]。伴随着临床医学诊疗技术的进步以及人们健康意识的普遍提高，目前肺癌的检出率在不断提高，尤其是早中期肺癌，可积极外科干预改善生存周期。但在临床实践中，经常发现肺癌原发灶以外其他部位的肺内小结节，包括与原发灶同一肺叶、同侧肺不同叶、对侧肺组织或者围绕在原发灶周边形成的卫星结节。如原发灶以外的肺内小结节为恶性，则临床分期可以为T3、T4、M1期，或者双原发肺癌；如为良性肺内小结节，则为Ⅰ期肺癌，其预后较好。病灶的局部侵犯范围以及是否伴有远处转移决定了手术的可行性和方式选择，因此，鉴别诊断这类伴随肺内小结节的良恶性，对于肺癌的TNM临床分期及治疗方法的选择至关重要。既往有报道，通过肺内结节的形态学可判断其为原发性肺癌或者其他恶性肿瘤的转移，原发肺癌伴肺内多发结节，尤其3个以上转移性可能性大[2，3]。然而肺癌伴单个肺内小结节的良恶性的研究报道较少，本文通过我科38例肺癌伴单个肺内结节手术患者资料的回顾性分析，就此进行相关临床研究。

1 资料与方法

1.1一般資料 取我院38例肺癌伴单个肺内结节手术患者，男25例，女13例，年龄32～81岁，平均年龄56岁。19例有临床症状如咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛等表现，18例无临床症状，体检发现肺部占位，1例为肺癌术后随访发现。

1.2伴发结节的影像学特点 38例病例中肺癌伴发小结节主要CT表现为结节状钙化影、小斑片影等，均无明显分叶、毛刺、胸膜凹陷征等恶性肿瘤征象。本组患者中12例术前PET-CT检查结果，其中小结节中代谢活性轻度增高有6例，未见增高6例，均提示良性病变；余26例患者术前因不同原因未行PET-CT检查。

1.3治疗方法 所有患者均行手术治疗，手术方式为气管插管全身静脉复合麻醉下行原发灶肺叶切除+肺结节楔形切除术+淋巴结清扫术。手术步骤：先行胸腔镜探查、楔形切除结节，术中送快速冰冻病检为良性病变，进一步行原发灶肺叶切除+淋巴结清扫术。本组采用胸腔镜手术25例，剖胸手术13例。术后淋巴结病检发现，伴肺门淋巴结转移6例，纵隔淋巴结转移8例，无淋巴结转移24例。

2 结果

2.1肺癌伴发小结节大小分布 本组所有病例中伴随的肺内小结节均与肺癌原发灶处于不同肺叶。根据胸部CT检查提示，结节大小<0.5 cm的7例，结节大小在0.5～1.0 cm的20例，结节大小在1.0～2.0 cm的8例，结节大小>2.0 cm的3例。

2.2原发性肺癌的病理分期 38例均为可以手术切除原发病灶的非小细胞癌，其中腺癌26例，鳞癌10例，小细胞神经内分泌癌1例，肺透明细胞肉瘤1例。按照国际抗癌联盟（2009）TNM分期标准进行术后病理分期：原位癌1例，Ⅰa期13例，Ⅰb期9 例，Ⅱa期5例，Ⅱb期3例，Ⅲa期6例。38例肺结节均通过楔形切除术获得病理诊断，其中纤维组织16例，炎性假瘤5例，错构瘤3例，硬化性血管瘤1例，其他良性病变13例。

3 讨论

随着检查手段的不断进步，人们的健康体检意识越来越高，尤其是有吸烟史并且吸烟指数>400支/年的高危人群[4]，临床上肺癌检出率越来越高，一旦检出肺癌，首选手术治疗。但同时可能会发现肺癌伴不同肺叶的小结节，这些肺结节一般距主支气管较远，纤维支气管镜活检困难，CT引导下穿刺一般不容易取到标本，很难直接定性这类结节，PET-CT仅能通过糖代谢活性初步判断结节良恶性，但不能鉴别恶性来源是转移还是双原发癌来源，对于直径<1 cm，尤其<5 mm的结节，PET-CT诊断准确率明显降低。

有报道称非小细胞肺癌患者中16%～28%術前CT发现与原发灶不同肺叶的小结节，这些结节可能是良性结节，可能是恶性结节，而恶性结节来源于转移癌或者双原发癌。由于转移癌结节和双原发癌临床分期明显不同，故两者预后明显不同[5]，所以肺癌伴随不同肺叶小结节的鉴别诊断对最佳治疗方案的选择具有重要的指导意义，关系到患者最优治疗选择。例如原发癌对侧肺结节术前判定考虑为良性结节，会推荐患者选择手术。但对侧良性结节或双原发癌术前CT考虑来源于肺内转移，早期肺癌可能不会选择手术而延误最佳治疗时机。另外，即使不同肺叶小结节是良性，但远期也可能转化为恶性小结节，可选择积极行手术治疗。Munden等曾经报道的一组小结节58%为恶性，而于2010年随访<4 mm的另一组小结节28%为恶性[6，7]。一般认为亚洲结核感染率较高，因此，亚洲肺癌人群伴随不同肺叶小结节良性比例更高。

肺癌伴随肺内结节的性质还与大小有关。Ginsberg等[8]报道针对单纯肺部小结节患者，直径<5 mm结节更倾向于良性，而5～10 mm结节更倾向于恶性。肺癌伴随<5 mm结节较单纯肺部小结节恶性可能性更大。按照目前第7版的肺癌TNM分期，同侧肺结节不管是良性还是恶性，均需行手术治疗。而肺癌对侧肺部>5 mm结节可先行胸腔镜（VATS）下楔形切除术，病理结果回示后决定进一步手术方式。胸腔镜下小结节定位困难时，临床上有了勾针等CT下定位技术，提高了取到小结节的成功率[9]。<5 mm结节可随访观察，考虑到肺癌伴随小结节多数为良性，由于身体原因或者自身要求对侧小结节不能病理确诊时需坚持复查随访。本组38例结节直径<1 cm占27例，大多数良性结节都较小。小结节距离肺癌原发灶越近的结节恶性可能性越大，报道称距原发灶2 cm以内的单发结节，转移癌可能性大大增加。本组病例均为不同肺叶的小结节，距离原发灶均>2 cm，均为良性小结节，与既往报道基本相符。肺癌的分期与结节良恶性有关，Ⅰ期肺癌伴有的不同肺叶结节为恶性的可能性较其他分期小。术后病检回示38例中Ⅰ期肺癌占22例，Ⅰ期肺癌伴随不同肺叶结节为良性结节的可能性较大。报道称无淋巴结转移的多原发性肺癌术后5年生存率50%左右[10]。故肺癌伴不同肺叶结节不能确诊是转移的都应积极手术。

由于本次样本容量偏小，可能存在误差，后续可扩大样本容量深入研究，肺癌伴不同肺叶小结节的良恶性鉴别涉及到患者的最优治疗选择以及远期预后情况，临床上有非常重要的研究意义。

参考文献：

[1]Underwood J M，Townsend J S，Tai E，et al.Racial and regional disparities in lung cancer incidence[J].Cancer，2012，118（7）：1910-1918.

[2]Marom E M，Jr P E，Swensen S J.Radiologic findings of bronchogenic carcinoma with pulmonary metastases at presentation[J].Clinical Radiology，1999，54（10）：665.

[3]Carucci L R，Maki D D，Miller W T.Clustered pulmonary nodules： highly suggestive of benign disease[J].Journal of Thoracic Imaging，2001， 16（2）：103.

[4]支修益，吴一龙，马胜林，等.原发性肺癌诊疗规范（2011 年版）[J].中国肺癌杂志，2012，15（12）：677-688.

[5]Finley D J，Yoshizawa A，Travis W，et al.Predictors of outcomes after surgical treatment of synchronous primary lung cancers[J].Journal of Thoracic Oncology Official Publication of the International Association for the Study of Lung Cancer，2010，5（2）：197-205.

[6]Munden R F，Pugatch R D，Liptay M J，et al.Small pulmonary lesions detected at CT：clinical importance[J].Radiology，1997，202（1）：105-110.

[7]Munden R F，Erasmus J J，Wahba H，et al.Follow-up of small（4 mm or less）incidentally detected nodules by computed tomography in oncology patients：a retrospective review[J].Journal of Thoracic Oncology Official Publication of the International Association for the Study of Lung Cancer，2010，5（12）：1958-62.

[8]Ginsberg M S，Griff S K，Go B D，et al.Pulmonary nodules resected at video-assisted thoracoscopic surgery：etiology in 426 patients[J].Radiology，1999，213（1）：277-282.

[9]Chen S，Zhou J，Zhang J，et al.Video-assisted thoracoscopic solitary pulmonary nodule resection after CT-guided hookwire localization：43 cases report and literature review[J].Surgical Endoscopy，2011，25（6）：1723-9.

[10]Trousse D，Barlesi F，Loundou A，et al.Synchronous multiple primary lung cancer：an increasing clinical occurrence requiring multidisciplinary management[J].Journal of Thoracic&Cardiovascular Surgery，2007，133（5）：1193-1200.

编辑/杨倩