泌尿系统结石外科治疗研究进展

2017-03-18张宇

医学信息 2017年5期

张宇

摘要：作为全球高发疾病的泌尿系统结石是临床中的常见疾病之一，遗传、环境、饮食习惯、代谢等因素均有可能诱发泌尿系统结石。在医疗技术水平与医疗设备的不断进步与更新，关于泌尿系统结石的治疗方法与治疗手段也取得了新进展。微创取石技术、体外碎石技术等被广泛用于泌尿系统结石临床治疗中，并逐渐期待传统开放性手术，传统开放性手术、微创取石技术、体外碎石技术等各具特色且同时都有一定的手术适用范围，本文主要将各种治疗方法的有点、操作特点、适应证等进行归纳总结，以期为临床治疗提供参考。

关键词：泌尿系统结石；进展；外科治疗

据相关有效数据统计，我国居民发生泌尿系统结石的患病率约达1%～10%，已成为泌尿系统结石的高发国家，这主要与居民生活行为方式及饮食结构有关。既往治疗泌尿系统结石的主要方法为开放性手术治疗，虽然泌尿系统结石的发展已经经过了几个世纪，该病在临床中的表现以及诊断治疗的发展都取得了不小的进展。近年来，随着微创技术的日益成熟，以腔镜技术为主的微创取石技术、经尿道输尿管镜取石术、经皮肾镜取石术以及体外冲击波碎石术等被广泛用于泌尿系统结石治疗中并逐渐取代开放性手术，被视为治疗泌尿系统结石的常规方法。本文仅就各种外科手段及适用范围作如下综述[1]。

1开放性手术

在治疗泌尿系统的结石过程中，开放性的手术的地位基本生属于从属地位，但是作为治疗泌尿系统结石的传统疗法的开放性手术具有治疗效果确切，适用范围广等优点；手术创伤大是其主要缺陷。当下，在一些患者的肾结石相对比较复杂，进行腹腔镜手术、体外冲击波碎石术等治疗失败之后，开放性手术时治疗泌尿系统结石的首选方法。自微创手术广泛应用以来，对传统开放性手术明显起到冲击作用，临床中对开放性手术的应用比例明显下降，仅在ESWL、内腔镜治疗失败患、负责肾结石患者、合并解剖结构异常者身上运用。医疗技术水平的提高在一定程度上也促进了开放性手术技术的提高，Clark DL研究报道应用开放性手术治疗复杂性肾内肾盂结石，结石一次性取尽率达95%以上[2]。

2经皮肾镜取石

经皮肾镜取石是一种典型的微创治疗技术，是现阶段应用在临床治疗当中的新型方法，尽管如此该方面的临床上的应用率比较低。首先是被Ferstrom在上世纪七十年代提出，创伤小、术后时间短、结石残留率低是该治疗方法的主要优势。在体外碎石技术出现，该技术的临床应用率明显下降，复杂性肾结、鹿角形结石、梗阻性尿路疾病、结石径>2 cm、胱氨酸结石等是其主要适应证[3]。

谢新苗、李勇报道采取经皮肾镜取石术治疗单纯肾盂结石，结石取尽率约达100%，在鹿角形结石治疗中结石取尽率约为80%～95%。运用经皮肾镜取石术治疗可能损伤肺、肝、脾、结肠等周围脏器，导致感染、出血、发热、稀释性低鈉血症等相关并发症，对穿刺路径及穿刺引导需慎重考虑。选择于胸10或11肋穿刺并发胸腔积液的发生率较高，穿刺偏腹侧易损伤结肠。经肾脏背外侧穿刺到达肾盏乳头，依序进入肾盏、肾颈直至肾盂是经皮肾镜取石术的最佳穿刺路径。选择该路径穿刺能有效避开肾脏多血管区域，窦道稳定，明显减少出血量，对集合系统观察最多。B超是该治疗方法的最佳引导方式，B超引導下周围脏器损伤与并发症发生率明显降低。临床中联合运用经皮肾镜穿刺微造瘘与输尿管腔镜内碎石能获得84%的结石清除率，与此同时，经皮肾镜取石术与膀胱镜也能联合使用，能够有效的促进手术成功率的显著提升和手术时间的有效缩短，达到较高结石清除率的同时也减少了穿刺通道，控制并发症发生率[4，5]。

3腔内碎石

相对于外冲击波碎石术而言，输尿管镜碎石术拥有更加广阔的范围，且患者创伤面积相对较小，是治疗泌尿系统结石的重要法之一。当外冲击波碎石术失败、泌尿系统合并集成中出现一定的梗阻、漏斗相对比较狭窄、骨骼朝着畸形发展、比较容易出血的体质以及病态肥胖等患者，在结石的治疗过程中通常会选用输尿管镜碎石术。

但是，基于输尿管镜碎石术在治疗过程中会严重损害结石周围的各种组织，导致其应用在临床治疗过程中的机率普遍比较低。现如今，随着医疗卫生技术的显著提高，各种体内碎石机械逐渐在临床应用中大量的涌现出来，如激光碎石、液电、超声以及气压弹到等，其中液电会对结石周围的组织造成非常严重的损伤，而超声碎石的临床治疗效果并不理想，为此液电和超声碎石在临床治疗过程中并不常用。在肖翠蓉，李芳.泌尿系统结石患者的饮食危险因素调查及护理干预对策的相关报道中，体内碎石技术中激光技术的治疗效果十分理想，因此普遍被应用到临床治疗泌尿系统结石的治疗中。

超声、液电、激光、气压弹道等均属腔内碎石。安全、微创、疼痛小、术后恢复迅速等优势是输尿管碎石与ESWL技术同时兼具的显著优势，但与ESWL技术治疗效果比较输尿管碎石术略胜一筹。ESWL治疗失败者、肥胖患者、漏斗狭窄者、出血体质者、集合系统梗阻者、骨骼畸形者是输尿管碎石术的适应证，输尿管碎石是目前治疗远端输尿管结石的主要方法。运用气压弹道碎石虽然对黏膜损伤较小，但需满足工作通道要求，在软镜使用方面存在一定局限性，其次碎石中无法确保不发生结石迁移，碎石率低。钬激光的高能量探头可有效气化结石，以实现大块结石粉碎，促进结石排出，碎石结果不受结石颜色与成分影响，同时一并气化并清除通道内炎性息肉与肉芽[6，7]。方向性良好，对周围组织无损伤，具有较高的安全性。任鹏在60例行ESWL治疗失败泌尿系统结石患者的对照研究中报道，输尿管镜下钬激光碎石术治疗泌尿系统结石，结石清除率达98.33%，手术成功率达93.33%，单次结石粉碎率达95.0%明显高于对照组结石清除率70.0%，手术成功率达80.0%，单次结石粉碎率达50.0%，研究数据结果直观反映出输尿管镜下钬激光碎石术治疗效果良好[8]。

4腹腔镜取石

近年来，随着社会经济的快速发展，医疗卫生条件和技术获得极大的改善和提高，相应的医疗器械都获得了极大的改进，腹腔镜技术也开始普遍应用到临床治疗中，根据相关资料显示，腹腔镜技术已经在治疗泌尿系统的结石中起着至关重要的作用。针对一些不能采用体外冲击波碎石术的泌尿系统结石患者，腹腔镜技术的应用可以经过患者肾盂和输尿管行切开术的取石治疗，且在临床上的治疗效果十分显著，胡微薇，赵建洪，景琐世，王志平.宝石能谱CT对泌尿系结石成分分析的相关研究进展报道中彻底清除肾结石的概率在93%左右。同时，腹腔镜技术属于微创操作技术的一种，对患者的损伤相对较小，且患者手术后的恢复状况良好，能够很快实现痊愈。

腹腔镜输尿管切开取石术、肾盂切开取石术、肾盂输尿管连接部成形加取石术、无萎缩性肾实质切开取石术、肾切除术等都是目前临床应用的腹腔镜手术术式。ESWL或内镜手术失败的肾输尿管结石者、过度肥胖者、ESWL手术及内镜手术禁忌者、对输尿管或肾盂输尿管连接部狭窄等解剖因素有同时处理需求者、进行肾切除者、复杂结石患者等均为腹腔镜手术的适应者。

5体外冲击波碎石

体外冲击波碎石最早出现在上世纪八十年代，该取石方法具有创伤小、痛苦少、术后恢复快等优点。肾结石直径<2 cm、结石直径<1 cm以下所有输尿管结石患者是体外冲击波碎石早期应用的主要适用对象。值得一提的是体外冲击波碎石在治疗肾下盏结石的过程有一定的局限性，其禁忌人群主要包括：极度肥胖患者、妊娠期女性、有失代偿性血管疾病者、出血性疾病者、肾功能不全者。在胡微薇，赵建洪，景琐世，王志平.宝石能谱CT对泌尿系结石成分分析的相关研究进展的报道中，体外冲击波碎石在泌尿系统结石的成功治愈率在90%以上，但是治愈成功率会逐渐随着结石直径的显著增加而相应的有所降低。目前，在治疗儿童泌尿系统结石中应用体外冲击波碎石技术能够极大的促进临床效果的显著提升。

作为目前临床最先进的ESWL设备的双体位外冲击波结石击中率可达100%，主要与双定位系统与追踪锁定系统结合，碟形焦点区对结石区的覆盖率高，故而显著提高结石击中率，促进碎石效果明显提高，而且肾脏损伤发生率也随之下降。具有低能、低辐射、高效、自动跟踪击发冲击波、低噪音等优点。ESWL技术作为一种非侵入性操作，术中无需麻醉，即便是在门诊条件下也同样可以完成治疗，肾结石或输尿管结石较小者建议首选该方法治疗，为降低并发症发生率需对反复治疗次数进行严格控制，治疗次数最宜控制在3-5次以下，其次严格控制治疗间隔时间，将首次治疗10d以上作为最佳复治时间。

综上所述，随着社会经济的快速发展和科学技术的日益进步，医疗卫生条件和水平较之前有了很大的改善和提升，应用于泌尿系统结石的研究越发的深入，除了上述所讲的外科治疗之外，药物治疗也获得更多的发展机会，并且治疗手段异常丰富，在促进保守治疗成功率显著提升的过程中，能够为外科治疗提供良好的辅助，在临床治疗过程中将二者有机的结合起来，将起到单一治疗无法比拟的效果，不仅能够极大的改善患者在临床上的各种症状，并且能够患者病情的变化有针对性的进行治疗。

6总结

临床中治疗泌尿系统结石的方法众多，外科治疗在其中始终占据着至关重要的作用，微创手术在临床中的广泛应用标志着泌尿系统结石治疗开启了新纪元，被视为临床重大技术革新之一。在不断实践与应用中，临床中对泌尿系统结石微创治疗技术的适应证进行初步规范，并且发挥了非常重要的作用，如开放性手术、经皮肾镜取石、腔内碎石、腹腔镜取石体外冲击波碎石以及输尿管镜碎石术等。治疗方案的选择，外科技术掌握熟练程度，医师经验、碎石设备情况以及患者自身病情等均是影响治疗效果的重要因素。临床治疗以确保患者生命安全为前提，合理选择治疗方案，以期最大限度地降低并发症发生率，提高治疗有效率。

参考文献：

[1]陈利.安尼瓦尔·牙生.泌尿系统结石的临床治疗进展[J].医学综述，2014，20（12）：2183-2184.

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[3]汤宗源.泌尿系统结石外科治疗研究进展[J].现代诊断与治疗，2014，25（17）：3921-3923.

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[7]刘卓，刘继红.泌尿系统结石治疗药物研究进展[J].医药导报，2011，30（1）：34-37.

[8]任鹏.输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石60例[J].中国老年学杂志，2013，3（33）：1448-1449.

[9]刘烜.中成药治疗泌尿系统结石的研究进展[J].大家健康（学术版），2016，22（01）：72-73.

[10]胡微薇，赵建洪，景琐世，等.宝石能谱CT对泌尿系结石成分分析的相关研究进展[J].现代泌尿外科杂志，2016，23（1）：894-897.

[11]肖翠蓉，李芳.泌尿系统结石患者的饮食危险因素调查及护理干预对策[J].实用临床医药杂志，2016，02：165-166.