李春群 李琦

·病例报告·

人感染H7N9禽流感患者二例救治分析

李春群1李琦2

H7N9； 禽流感病毒，人感染； 多器官障碍综合征

人感染高致病性H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病，其病程进展快，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory disease syndrome, ARDS)、呼吸衰竭(respiratory failure)、感染性休克(septic shock)，甚至多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrame, MODS)，病死率较高[1]。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，及早加用抗病毒药物，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键[2-4]。四川省广安市武胜县人民医院于2017年2月收治了广安巿首次发现人感染高致病性H7N9禽流感确诊病例，现报告如下。

病例资料

病例1：患者女性，56岁，既往体健。有接触及宰杀病死家禽史。因咳嗽、咳痰、气促4 d于2017年2月17日16时46分入院。患者2月11日宰杀病死鸡并与家人食用后出现咳嗽、咳痰，自觉发热，未测量体温，发病后在院外服药3 d及输液治疗1 d，病情逐渐加重出现呼吸急促，来我院求医，WBC 2.8×109/L，N 84.8%，L 13.7%；血气分析:pH 7.3、PaCO243.2 mmHg、PaO236.0 mmHg、HCO3-24.0 mmol/L。肝功: TP 60.3 g/L、ALB 30.3 g/L、A/G 1.01、ALT 57 IU/L、AST 110 IU/L。肾功:BUN 14.4 mmol/L、Cr 196 μmol/L、UA 495 μmol/L、Cys-C 3.2 mg/L，PCT 0.3 ng/ml。胸部CT示：(1)双肺广泛实变(右肺为甚)，考虑感染性病变；(2)右侧胸腔积液，见图1。给予面罩吸氧6 L/min，头孢呋辛抗感染、营养营养支持等处理。并请感染科会诊考虑人感染H7N9禽流感，于22:51转入转传染科隔离治疗，奥司他韦抗病毒，持续高流量面罩给氧，SaO2维持在30%～60%，经疾控中心采样后，结果阴性，考虑诊断为：重症肺炎、ARDS、肝功能不全、急性肾功能不全、胸腔积液(右侧)。于2017年2月18日04:50转入重症医学科监护病房。查体：T 36.5 ℃，P 79次/min，R 28次/min，BP 119/71 mmHg，SpO266%(无创呼吸机支持)，昏睡状，急性病容，呼吸急促，口唇发绀，双肺可闻及大量湿罗音及少许哮鸣音。心浊音界无增大，心率79次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统：(-)。入ICU时查血气分析(吸氧浓度100%，PEEP 10 cmH2O)：pH 7.37，PaCO241.3 mmHg，PaO245.9 mmHg，HCO3-23.5 mmol/L，BE -1.6 mmol/L。呼吸机持续正压通气治疗(FiO2100%)，奥司他韦抗病毒、舒普深、左氧氟沙星抗感染、盐酸氨溴索化痰、复方氨基酸营养支持等对症处理。(2017-02-18 09:46)床旁血气分析(吸氧浓度100%)：pH 7.35，PaCO239.7 mmHg，PaO250.4 mmHg, HCO3-21.5 mmol/L，BE -3.4 mmol/L。WBC 5.7×109/L，N 78.1%，L 20.0%；痰涂片：G+(+)。PCT 6.2 ng/ml。病情无明显明显改善，行气管插管有创呼吸机辅助呼吸(SIMV模式，VT 400 ml，PEEP 13 cmH2O，FiO2100%)，于气道内吸出血水样痰液。2月19日床旁血气分析(吸氧浓度100%)：pH 7.39，PaCO241.6 mmHg，PaO234.8 mmHg，HCO3-24.1 mmol/L，BE -0.1 mmol/L。病情进行性加重，仍需考虑病毒性肺炎，再次请疾控中心前来送检深部痰液：于是2月20日报告病毒H7片段阳性，并已进一步送上级医院检查。立即负压病房隔离，请上级医院专家组会诊，诊断：H7N9禽流感，重症肺炎，MODS。继续奥司他韦抗病毒，甲强龙、乌司他丁，舒普深、左氧氟沙星抗感染，胸腺五肽提升免疫力，维持电解质和内环境稳定，营养支持等治疗。2月20日15：30四川省疾病控制中心复测为H7N9阳性。治疗过程中患者呼吸困难进行性加重，血气分析提示PaO2逐渐下升；发病初期血常规示WBC低，治疗后WBC升高。(2017-02-20)WBC 15.1×109/L、N 90.0%，L 0.06、CRP 125.0 mg/L。cTnI 7.9 ng/ml、MYO 31.9 ng/ml、CK-MB 36.0 IU/L、CK 327 IU/L、LDH 1 906 IU/L、HBDH 1 013 IU/L。生化: TP 66.1 g/L、ALB 29.2 g/L、A/G 0.7、ALT 69 IU/L、AST 197 IU/L、BUN 3.6 mmol/L、Cr 69 μmol/L、Cys-C 0.7 mg/L。PCT 5.6 ng/ml。于2月20日20:34心跳停止，经抢救无效于21:14死亡。

病例2：70岁男性患者，既往体健。因咳嗽、咳痰、发热1周入院，于2017年2月18日10时29分入院，患者于2月11日出现感冒症状，自行外购药治疗，于13日宰杀自家鸡后出现发热，未测体温，在当地卫生院输液治疗4 d，病情逐渐加重出现呼吸急促，来我院求医，WBC 8.7×109/L，N 89.7%，L 6.0%；血气分析:pH 7.5、PaCO230.1 mmHg、PaO234.0 mmHg、HCO3-25.2 mmol/L，BE 3.8 mmol/L。心肌酶谱:CK 569 IU/L、LDH 1 040 IU/L、HBDH 578 IU/L、CK-MB 26.0 IU/L、CRP 3.1 mg/dl。生化:TP 63.3 g/L、ALB 34.6 g/L、A/G 1.2、ALT 118 IU/L、AST 262 IU/L、AST/ALT 2.2、BUN 6.8 mmol/L、Cr 93 μmol/L、UA 291 μmol/L、Cys-C 1.8 mg/L。PCT 0.4 ng/ml。细菌涂片: G+：双、链、堆(+++)、G-(++)、革兰阴性杆菌(+++)。肺部CT：(1)双肺感染性病变(以右侧为主)；(2)右侧胸腔积液，见图2。因病情加重转入重症医学科重症监护病房(ICU)，行气管插管有创呼吸机辅助呼吸(PSIMV模式，PEEP 13 cmH2O，FiO270%)，于气道内吸出血水样痰液。和例1病情相同的抗感染及相关治疗，和例1病例同时送检并诊断为H7N9禽流感；经综合治疗，并加用丙种球蛋白增强免疫力，调节呼吸机参数(PSIMV模式，PEEP 16 cmH2O，FiO2100%)，氧分压较前明显发送改善，维持在75 mmHg以上。(2017-02-19)细菌涂片:G+(+)。(2017-02-20) WBC 8.1×109/L、中性粒细胞 89.8%、淋巴细胞7.0%。PCT 0.61 ng/ml。心肌酶谱:HBDH 848 IU/L、cTnI 19.1 ng/ml、MYO 325.7 ng/ml、CK-MB 32.0 IU/L、CK 499 IU/L、LDH 1 881 IU/L。(2017-02-20)生化: TP 59.2 g/L、ALB 27.6 g/L、A/G 0.8、ALT 263 IU/L、AST 560 IU/L、Cr 78 μmol/L、BUN 4.3 mmol/L、UA 145 μmol/L、Cys-C 0.6 mg/L。请上级医院专家会诊后考虑合并细菌感染，加用泰能及万古霉素抗感染，于2月21日9：20转上级医院进一步治疗，但终因病情危重而死亡。

图1 患者1胸部CT

图2 患者2胸部CT

讨 论

人流感可由甲型、乙型、丙型三种流感病毒引起，其中甲型流感依据流感病毒血凝素蛋白(hemagglutinin, HA)的不同可分为1～16种亚型，根据病毒神经氨酸酶蛋白(neuraminidase protein, NA)的不同可分为1～9种亚型，HA不同亚型可以与NA的不同亚型之间相互组合形成不同的流感病毒[5]。甲型流感病毒可分为高致病性甲流(high pathogenic avian influenza, HPAI)病毒及低致病性甲流(low pathogenic avian influenza, LPAI)病毒，禽中暴发的H7亚型因为高致病性而受到广泛关注。禽类是所有这些流感病毒的自然宿主，H7N9亚型流感病毒以往仅在禽间发现，在捷克、西班牙、荷兰、日本等地曾发生过禽间暴发疫情，但未发现过人的感染情况[6-7]。以往的人类H7感染病例症状多较轻，常表现为结膜炎或一般的流行性感冒，稍重的如下呼吸道感染需住院治疗[8-9]。曾报道仅有1例感染H7病毒死亡的患者，是因为感染了高致病的H7N7病毒[10]。而此次确诊的194例H7N9感染患者中，死亡80例，病死率41%，表明H7N9较以往的H7N7感染毒性强。 本次报告2位患者为农民，有禽类接触史。 该患者发病初期有发热，病情进展快，从发病至Ⅰ型呼吸衰竭约1周，经抗病毒及抗感染治疗后患者病情无明显好转，住院初期胸部CT示两肺病灶严重，给予奥司他韦抗病毒，甲泼尼龙、乌司他丁，头孢舒普深抗感染，胸腺五肽及丙种球蛋白提升免疫力，维持电解质和内环境稳定，营养支持，持续正压通气支持等综合治疗。人感染H7N9流感病毒病死率高，应提高认识、及早抗病毒及综合治疗有望降低病死率。

近年来，新型H1N1流感、季节性流感、H5N1禽流感、H7N9禽流感病毒不断侵犯人类，导致疫情频发，而且病死率高，应引起高度重视。

1 任成山, 杨仕明, 晋献春, 等. 何谓H7N9禽流感——应正确认识和积极防治[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2013, 6(2): 76-78.

2 Wang QM, Liu SL, Chen EF. [Advances on epidemiological research of human infections with novel avian influenza A (H7N9) virus][J]. Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi, 2017, 51(2): 183-187.

3 Dai M, McBride R, Dortmans JC, et al. Mutation of the 2 Sialic Acid-Binding Site Resulting in Reduced Neuraminidase Activity Preceded Emergence of H7N9 Influenza A Virus[J]. J Virol, 2017, doi: 10.1128/JVI.00049-17.

4 Nie Q, Zhang DY, Wu WJ, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for avian influenza A (H7N9) patient with acute respiratory distress syndrome: a case report and short literature review[J]. BMC Pulm Med, 2017, 17(1): 38.

5 任成山, 钱桂生. 甲型H1N1流感的流行特点及防控对策[J]. 中华医学杂志, 2009, 89(46): 3241-3243.

6 Bertram S, Thiele S, Dreier C, et al. H7N9 Influenza A Virus Exhibits Importin-α7-Mediated Replication in the Mammalian Respiratory Tract[J]. Am J Pathol, 2017, doi: 10.1016/j.ajpath.2016.12.017.

7 Barman S, Krylov PS, Turner JC, et al. Manipulation of neuraminidase packaging signals and hemagglutinin residues improves the growth of A/Anhui/1/2013 (H7N9) influenza vaccine virus yield in eggs[J]. Vaccine, 2017, doi: 10.1016/j.vaccine.2017.01.061.

8 Hu CJ, Chien CY, Liu MT, et al. Multi-antigen avian influenza a (H7N9) virus-like particles: particulate characterizations and immunogenicity evaluation in murine and avian models[J]. BMC Biotechnol, 2017, 17(1): 2.

9 Wang MX, Yuan MQ, Fang Y. [Research on spatiotemporal spread of avian influenza A(H7N9) virus based on discrete geographic information] [J]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi, 2016, 37(11): 1491-1496.

10 Ge E, Zhang R, Li D, et al. Estimating Risks of Inapparent Avian Exposure for Human Infection: Avian Influenza Virus A (H7N9) in Zhejiang Province, China[J]. Sci Rep, 2017, 7: 40016.

(本文编辑：黄红稷)

李春群，李琦. 人感染H7N9禽流感患者二例救治分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(1)： 98-99.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.027

638400 武胜，四川省武胜县人民医院重症医学科1400037 重庆，第三军医大学新桥医院呼吸内科 ·重症医学科·全军呼吸内科研究所2

李琦， Email: liqioliver@sina.com

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2017-02-22)