朱默然 许德凤 赵云峰

·病例报告·

社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染引起的重症肺炎一例

朱默然1许德凤2赵云峰3

社区获得性肺炎； 重症肺炎； 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

近年来，社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(community-acquired methicillin- resistant Staphylococcus aureus, CA-MRSA)引起的感染急剧增加[1]，且由CA-MRSA感染所致的重症社区获得性肺炎报道逐步增多。与医院获得性MRSA(hospital-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus, HA-MRSA)相比，CA-MRSA感染常发生于健康人群，具有独特的遗传背景、流行病学及临床表现[1]。由于其对绝大多数抗菌药物的高度耐药性，给治疗带来了较大的困难。本文简介我院近日确诊的1例CA-MRSA感染引起的重症肺炎治疗过程，并对相关的文献进行复习。

临床资料

患者，男性，71岁，退休职工。因“咳嗽、发热1周，痰中带血2 d。”于2016年01月11日入住上海市浦东新区公利医院呼吸内科。患者于入院前1周受凉后出现发热，体温最高39.0 ℃，无出汗，无畏寒、寒战，伴有咳嗽，干咳为主，以及全身酸痛、乏力、腹部不适感，无其他不适，自服板蓝根后上述症状无明显缓解。于2016年01月06日来我院急诊就诊，查血常规(2016-01-08)示白细胞计数8.0×109/L，中性粒细胞百分比75.1%，超敏C-反应蛋白34.0 mg/L；胸片(2016-01-08)示右下肺少许感染，见图1；予以“头孢美唑2.0 g静脉滴注，bid”抗感染治疗4 d后患者体温无明显下降，体温最高达38.5 ℃，仍有咳嗽，咳黄脓痰，痰量较前增多，易咳出，偶伴痰中带血丝，无胸痛等其他不适。来我院门诊查胸部CT(2016-01-11)示两肺炎症(两下肺、右中肺肺炎)，两肺下叶为著并呈大叶分布，见图2。为进一步治疗，以“两肺肺炎”收住入院。自发病以来，患者神志清晰，精神、饮食及睡眠一般，大小便无异常，近期体重未见明显变化。患者职业为放射科医生，有高血压病史10余年、甲肝病史50年。既往无糖尿病、结核病史，无药物过敏史，无静脉药物滥用、手术、外伤或输血史，无长期吸烟、嗜酒史。

入院查体：T：37.9 ℃，P：98次/min，R：21次/min，BP：134/71 mmHg，神志清晰，呼吸略促，眼结膜及口腔黏膜未见明显异常，口唇紫绀，浅表淋巴结未触及肿大，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及明显湿罗音，未闻及干罗音，心率98次/min，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未见肿大，双下肢无浮肿，四肢末梢无杵状指(趾)。

入院检查：血气分析：pH 7.47，PaO261.8 mmHg(鼻导管吸氧2 L/min，吸氧浓度FiO229%，PaO2/FiO2213)，PaCO239.40 mmHg，SpO291.6%；大小便常规未发现异常；血常规：白细胞计数3.52×109/L，中性粒细胞58.2%，超敏C-反应蛋白26.2 mg/L，降钙素原5.0 ng/ml；血生化：ALT 58.0 IU/L，AST 28 IU/L，碱性磷酸酶40.0 IU/L，总蛋白57.1 g/L，白蛋白30.5 g/L，前白蛋白50 mg/L，肌酐73 μmol/L，尿酸209 μmol/L，钾3.2 mmol/L，钠134.0 mmol/L，钙1.9 mmol/L，磷0.7 mmol/L；血糖5.8 mmol/L，糖化血红蛋白6.5%；肿瘤相关免疫指标：细胞角蛋白19片断5.0 ng/ml，神经元特异性烯醇化酶29.8 ng/ml，余未见异常。呼吸道病原体联检：嗜肺军团菌-IgM抗体、肺炎支原体-IgM抗体、肺炎衣原体-IgM抗体、腺病毒-IgM抗体、呼吸道合胞病毒-IgM抗体、甲型流感病毒-IgM抗体、乙型流感病毒-IgM抗体、副流感病毒-IgM抗体均阴性。

患者临床资料满足重症肺炎3条次要诊断标准[2]：①氧和指数≤250；②WBC<4.0×109/L；③多肺叶浸润。诊断为社区获得性重症肺炎。给予美罗培南1.0 g 静脉滴注，q8h联合阿奇霉素0.5 g 静脉滴注，qd抗感染治疗，并给予血培养、痰培养检查。2 d后患者病情有所好转，体温降至正常，无畏寒、寒战，咳嗽、咳痰症状较入院时好转，黄脓痰量较前减少，双下肺湿罗音较前减少，未闻及干啰音。2016年1月13日痰涂片示白细胞>25/LP，上皮细胞<10/LP，酵母样菌未找见，抗酸杆菌未检出；痰培养示MRSA 2+对万古霉素、庆大霉素、利福平、呋喃妥因、复方新诺明敏感，对苯唑西林、环丙沙星、莫西沙星、红霉素、青霉素、左氧氟沙星、克林霉素、四环素耐药；多次血培养均未发现异常。调整抗菌药物为万古霉素1.0 g静脉滴注，q 12 h；美罗培南0.5 g静脉滴注，q 8 h。调整抗生素后第4天复查血常规示白细胞计数6.92×109/L，中性粒细胞65.1%，超敏C-反应蛋白19.5 mg/L，降钙素原<0.5 ng/ml；肝功及电解质均恢复正常；复查动脉血气分析：pH 7.39，PaO299.9 mmHg(鼻导管吸氧1 L/min，吸氧浓度FiO225%，PaO2/FiO2399.6)，PaCO240.8 mmHg，SpO296.4%；胸部CT(2016-01-20)示两肺炎症较前(2016-01-11)明显吸收，两下肺少量炎症灶残余，见图3。患者经抗感染治疗10 d后，咳嗽、咳痰较入院时明显好转，偶有咳嗽、咳痰，白色黏液痰，量少，可咳出，无发热，听诊双下肺闻及少许、散在湿罗音，未闻及干啰音，病情稳定，予以出院。

图1 右下肺内带可见小斑片模糊影

图2 两肺下叶、右肺中叶斑片状模糊影

图3 两肺散在斑片状模糊影，较前明显吸收

讨 论

1961年英国学者Jevons首次报道耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，20世纪90年代，社区获得性MRSA开始在社区中被报道，影响到那些公认为没有感染MRSA危险因素的健康人群[1,4]。MRSA是感染最常见的病原体之一，从轻微的皮肤和软组织感染，到危及生命的坏死性筋膜炎和肺炎，MRSA能产生多种毒素、酶及抗原蛋白，具有较强的致病力，能引起皮肤软组织感染、血流感染及全身多脏器感染[3]。一直以来，MRSA被认为是导致医院内感染的最重要的病原体之一，且多发生于具有严重基础疾病、年老体弱、静脉药瘾者、经常使用抗生素等高危因素的住院患者[4]。但近来研究发现MRSA所致感染的流行病学发生了显著变化，不仅局限于医院内，而且呈现出向院外蔓延的趋势，MRSA在社区感染中的比例呈逐年上升的趋势[5-7]，感染者多以平素身体健康的青少年为主。美国疾病预防控制中心定义的CA-MRSA是指社区内发病[1]，且不存在医源性感染的危险因素：①在门诊或入院48 h以内分离的菌株；②患者既往无MRSA感染或定植史；③患者1年内无住院或与护理院、收容所、托儿所等机构接触史，无接受透析、手术、留置导管或医疗装置置入史。

研究发现，CA-MRSA与HA-MRSA的耐药性并不一致，虽然二者对青霉素和氨苄西林的耐药率均高达100%，但HA-MRSA对多种抗菌药物的耐药率却高于CA-MRSA，前者对莫西沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、利福平、四环素耐药率均≥50%，而CA-MRSA多重耐药相对较少[7]，对非β内酰胺类抗菌药物普遍敏感。CA-MRSA感染患者中有如下特点：①多起病急骤，常伴有流感样前驱症状；②病情进展快;③可以出现严重的呼吸困难、咯血、高热和血压下降；④肺部影像学改变无特异性，CA-MRSA引起的社区获得性肺炎胸部影像学早期表现为小灶浸润，但可在数小时内迅速进展，可出现空洞、胸腔积液、肺脓肿等。临床典型症状包括高热、低血压、咯血、感染性休克、呼吸衰竭需要呼吸支持。CA-MRSA感染引起的重症肺炎，需入住重症监护室，抗感染治疗可选择万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺或替加环素[8-12]。万古霉素是目前为止治疗MRSA感染的经典药物，主要适应于MRSA和其他耐药的革兰阳性菌所致严重感染；替考拉宁亦属于糖肽类抗生素，对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿，但其肾毒性和红人综合征的发生率较万古霉素低；利奈唑胺是全合成噁唑烷酮类抗生素，在MRSA感染所致肺炎的治疗中，其抗菌效果与万古霉素相当，但其在肺组织中的浓度高于万古霉素，对MRSA的清除率优于万古霉素，另外其对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌(vancomycin-resistant Staphylococcus aureus, VRSA)敏感；替加环素为注射用甘氨酰环素类抗生素，具有广谱抗菌活性，对耐药革兰阳性菌和对糖肽类敏感性降低的葡萄糖球菌均有显著的抗菌活性。

重症肺炎的诊断包括2条主要标准，9条次要标准，其中符合1条主要标准或3条及3条以上次要标准的患者即可诊断为重症肺炎[2]，该例患者具备了3条次要标准：①氧和指数≤250;②WBC<4.0×109/L;③多肺叶浸润。患者入院时诊断为社区获得性重症肺炎，由于当时未获得感染病原体依据，为了覆盖社区获得性肺炎的常见病原体(肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎军团菌)而给予了美罗培南、阿奇霉素抗感染，2 d后痰培养结果提示MRSA感染而给予了万古霉素治疗，同时停用阿奇霉素、美罗培南减量。经上述抗感染治疗10 d后复查血常规、动脉血气、胸部CT均较前明显好转，表明此次治疗效果显著。本例诊疗过程体会：①患者入院4d前胸片示右下肺少许感染，在感染病原体检查结果未出情况下，选用常规治疗社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)抗菌药物，但细菌培养及敏感结果为CA-MRSA，因此肺部病变进展迅速、病变范围扩大，病情加重，4 d后发展为重症肺炎，患者肺部病变进展迅速，病情演变符合CA-MRSA引起的社区获得性肺炎临床表现。经及时更换敏感抗菌素治疗，治愈; ②对于既往身体健康的老年患者，肺炎治疗疗效欠佳的，要想到是否合并CA-MRSA，入院时及时行痰菌及药敏检查，可为诊疗提供可靠依据。

综上所述，尽管CA-MRSA不是社区获得性肺炎的常见病原体，但对于抗炎治疗过程中病情变化快、肺部病变进展迅速、很快演变为重症肺炎的患者，需考虑CA-MRSA感染可能。临床医师应当提高对CA-MRSA的认识，对于CA-MRSA感染引起的重症肺炎患者，早期、正确的药物治疗能明显改善患者的预后。

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(本文编辑：王亚南)

朱默然，许德凤，赵云峰. 社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染引起的重症肺炎一例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(1)： 100-102.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.028

750004 银川，宁夏医科大学2014级硕士研究生1200135 上海市浦东新区公利医院呼吸内科2200125 上海市浦东新区浦南医院呼吸内科3

赵云峰，Email: yfzh71@126.com

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2016-07-04)