李凯彦，范 薇，陈燕华

(厦门市第二医院医务部，福建 厦门 361021)

医疗意外险运行模式研究

李凯彦，范 薇，陈燕华

(厦门市第二医院医务部，福建 厦门 361021)

阐述了现行医疗损害保险机制和实施医疗意外险的必要性，分析发现了单一医疗意外险模式或者医疗意外险作为医责险附加险模式存在的问题，提出了一套新的医疗意外险运行模式，以期缓解医患矛盾、促进医患和谐。

医疗意外；保险；运行模式；医疗纠纷

从2007年卫生部下发《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》[1]至2014年五部委联合下发《关于加强医疗责任保险工作的意见》[2]，医疗责任保险已经运行了8年，取得了许多积极的成果，但也暴露了一些问题，例如是否应当开放医疗意外险以及如何实施医疗意外险等问题。2008年卫生部下发《关于医疗机构不得宣传、推销和代售麻醉意外险等保险产品的通知》[3]后，医疗意外险几近萎靡，医疗机构对其是敬而远之，每每尝试都心有余悸。

本文通过对医疗意外险设置必要性和现阶段运行中存在的问题进行分析，挖掘深层原因，探讨设计一套医疗意外险运行模式，以期解决现行医疗损害保险体系存在的问题，从而缓解医患矛盾，促进医患和谐。

1 医疗意外的概念和评判标准

医疗损害顾名思义就是因医疗行为而发生的损害，即包括因医疗过失行为引发的损害也包括医疗无过失行为引发的损害。本文认为医疗无过失行为引发的损害均应当认定为广义的医疗意外。关于医疗意外定义的研究有很多[4-9]，但尚无立法层面的评判标准。本文认为参照《医疗事故处理条例》，医疗意外的判定标准应当包括：①在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成的不良后果(例如气管插管过程中突发心脏骤停)；②在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生的不良后果(例如：羊水栓塞、严重药物过敏、麻醉意外、某些手术并发症)；③在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果(例如：非典、超级细菌、新发重症传染病)；④无过错输血感染造成的不良后果；⑤因不可抗力造成的不良后果等五项内容。该评判标准反映了医疗意外具有客观性、偶然性和损害后果严重性等三个基本特征[7]。

2 现行医疗损害保险机制存在的问题

作为医疗损害救济的重要途径——医疗损害保险包含医疗责任险(以下简称医责险)和医疗意外险。医责险是对医疗过失行为进行救济，医疗意外险则是对无过失医疗行为(医疗意外)进行救济。2007年卫生部推动医责险伊始，我国的医疗损害保险分担机制是以单一医责险或者医责险附加医疗意外险的模式运行的。该医疗损害保险机制设立至今在化解医患矛盾，缓和医患关系方面取得了很多成绩，但也存在一些问题。

2.1 保险公司持续亏损

广东省2011-2015年医责险共保体共亏损8000万[10]。厦门市2011-2015年度医责险亏损金额约2600万元。保险公司入不敷出，持续亏损几乎成了医责险项目的普遍现象。因此保险公司参保积极性差。为了维持经营，保险公司在理赔方面必然会设置各种壁垒，从而增加理赔难度。在实际理赔过程中就表现为保险理赔手续繁琐，或者理赔依据不透明。

2.2 保险费率计算标准不科学

由于我国医疗损害保险起步晚，缺少既懂医学又懂保险精算的人员，在保险费率测算方面不精确、不科学。有些地区采取一刀切形式，保险费率计算显失公平。以厦门市为例，医责险共保体将高风险的心脏病医院与低风险的口腔医院、精神病医院按照同样的标准计算保费，必然出现高风险医院理赔多于保费，而低风险医院保费多于理赔。这对于低风险医院明显不公，就打击了低风险医院的投保积极性。

2.3 保险理赔限额未能与时俱进同步更新

以厦门市为例，按照2016年的数据，该市城镇居民人均可支配收入达42,607元/年(2011年该数据为33,565元/年)，城镇居民人均消费性支出28,929元/年(2011年该数据为22,314元/年)，按20年计算，死亡赔偿金达到85万余元(2011年该数据为67万余元)；被扶养人按1人20年计算，被扶养人生活费将近58万元(2011年该数据为44万余元)。加上医疗费、误工费、陪护费、丧葬费，一个未满60岁的家庭主要劳动力死亡，该案件涉及的总赔偿标的额可能达到143万左右(2011年该数据为111万左右)。2016年的总赔偿标的额与2011年比较增长超过30万元，而该市2011-2016年的医责险最高理赔限额均为30万，未能同步增长。

导致上述问题的根源在于单一医责险或者医责险附加医疗意外险的模式无法完全履行医疗损害保险的救济功能。由于医疗意外险缺失或者医疗意外险仅仅是附加险，其理赔限额极低于医责险，因此医疗意外险与医责险的每例纠纷理赔限额存在巨大差距。以厦门市为例医疗意外险最高理赔限额是6万，医责险最高理赔限额是30万。在实际处理因医疗意外引发的医疗纠纷过程中，部分地方政府机构或医调委为了维稳，往往迫使医疗机构妥协赔偿，同时协调保险公司按照医责险限额给予理赔。因此医责险事实上承担了大量本应由医疗意外险承担的保险责任，保险公司入不敷出就势在必然了。

3 开展医疗意外险的必要性分析

医疗意外险是医疗损害保险的重要组成部分，而不仅仅是医疗责任险的补充。本文以处理难度最大，医患矛盾最尖锐的群体性医疗纠纷为例，分析2006年至2015年厦门市某三甲医院群体性医疗纠纷的构成情况，发现导致严重损害后果的医疗意外极易引发群体性医疗纠纷。

本文将患方10人以上实施了一项或多项《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》[11]规定的涉医违法犯罪行为的纠纷，定义为群体性医疗纠纷。将群体性医疗纠纷按原因不同分为四大类：第一类，医疗过失引发的医疗纠纷(简称医疗过失纠纷)；第二类，医疗意外引发的医疗纠纷(简称医疗意外纠纷)；第三类，医疗过失合并医疗意外引发的医疗纠纷(简称医疗过失合并意外纠纷)；第四类，患者自身疾病引发的医疗纠纷(简称患者自身疾病纠纷)——即患者的损害后果与医疗行为无关，其损害后果必然发生，但患方为了转移内部矛盾故意将损害后果归责予医方的纠纷(例如交通事故肇事者无赔偿能力时，患方为了弥补损失故意认为存在医疗责任，聚众闹事强迫医方赔偿；还有患者自服农药救治无效死亡后，患方强迫医方赔偿等等)。

2006-2015年厦门市某三甲医院共发生群体性医疗纠纷32例，其中医疗过失纠纷8例占25%，医疗意外纠纷12例占37.5%，医疗过失合并医疗意外纠纷2例占6.25%，患者自身疾病纠纷10例31.25%。

在32例群体性医疗纠纷中不良后果为：死亡的30例，占93.75%；死亡患者中年龄小于60岁的23例，占71.87%；年龄大于60岁的7例，占21.88%。在12例医疗意外纠纷中不良后果为死亡的有11例，占91.7%；死亡患者中年龄小于60岁的有10例，占83.3%。

以上数据表明：(1)在群体性医疗纠纷中医疗意外的构成比最高，占37.5%；(2)大部分群体性医疗纠纷的不良后果为死亡，达到93.75%；(3)群体性医疗纠纷存在患者期望寿命较长的特点，71.87%的患者死亡时年龄小于60岁；(4)在群体性医疗纠纷中，医疗意外的后果极其严重，91.7%的不良后果是死亡，83.3%的患者死亡时年龄小于60岁。这说明一个家庭主要劳动力在遭受医疗意外后，对于患方家庭而言其损失可能是毁灭性的。因此医疗意外是医疗纠纷防范和处理体系中不可回避的问题。

在医疗意外引发的医疗纠纷中，无论是由患方自行承担还是依据公平责任原则由医方承担均显失公平[4，5]。依据《侵权责任法》，医方认为医疗行为无过失，不应当承担责任；而患方认为不论医疗行为是否存在过错，但医疗行为是导致严重损害后果的重要原因，而且患方受到的损害之大完全超出其个人或者家庭的承受能力，因此在无其他救济途径的情况下必然将医方列为索赔对象，以期减少损失。由于医患双方的分歧难以调和，因此严重损害后果的医疗意外极易发展为群体性医疗纠纷。可见，在医疗纠纷处理实践过程中，最棘手的就是医疗意外纠纷，也最容易引发群体性事件。综上所述，提供救济途径是化解群体性医疗纠纷的最有效方法，因此鼓励和发展医疗意外险势在必行。

4 我国医疗意外险运行现状和存在的问题

法谚曰“有损害，既有救济”。然而遗憾的是我国目前并不存在相应的医疗意外风险分担和损害赔偿/补偿机制，并未对非医疗过失导致的医疗损害设定相应的救济途径[12]。目前我国医疗意外险总体上处于低水平发展甚至萎靡状态，已经开展的医疗意外险可以概括为两类：一类是手术意外险、麻醉意外险等单一险种形式，另一类是作为医疗责任险附加险的形式。

4.1 单一险种模式运行现状和存在的问题

手术意外险、麻醉意外险在2000年前后在许多城市有过广泛试点和推广，但由于政府推动力度不够再加上条款不适合医患双方、索赔不利等情况，许多地方的试点往往无疾而终，即使保留也是惨淡经营[13]。再加上2008年卫生部下发了《关于医疗机构不得宣传、推销和代售麻醉意外险等保险产品的通知》[3]，严禁在医疗机构内推销保险，医疗机构及其医务人员不得通过医疗服务向患者及患者家属宣传、推销和代售保险产品。这使得手术意外险、麻醉意外险等险种在我国的推行更是举步维艰。[13]

4.2 医责险附加险模式运行现状和存在的问题

作为医责险附加险的医疗意外险具有先天缺陷，未能起到救济作用。而且这种先天缺陷任其发展必将损害到医责险的建设和发展，具体陈述如下：

4.2.1 医责险附加险模式抗风险能力先天不足

医疗意外险作为附加险，仅仅是医责险的补充，保费来源于医疗机构。而作为医疗意外保险的最终受益人——患者是不出资的。因此，承保公司设置医疗意外险的每例纠纷理赔限额以及累计理赔限额均远低于医责险。以厦门市某三甲医院为例，2011年至2015年医疗意外险的每例纠纷理赔限额是6万元，累计理赔限额是60万元，而医责险分别是30万元和200万元。

以厦门市2014年城镇居民人均可支配收入计算，如果一个未满60周岁的家庭主要劳动力因医疗意外死亡，仅死亡赔偿金就可达79万元，与医疗意外险理赔限额相差约73万。因此，作为附加险的医疗意外险仅能处理损害后果轻微的医疗意外纠纷，对于损害后果为死亡的医疗纠纷根本无法起到救济作用。

4.2.2 医责险附加险模式未能实现设置初衷

设立医责险及其附加医疗意外险的一个重要目的是要将医疗纠纷处理从医疗机构内转移到医疗机构外，保障医疗机构正常医疗秩序[14]。然而现行医责险及其附加医疗意外险的运行模式是医疗机构向患者赔偿后才能向保险公司理赔。这种模式导致医疗机构成为患方首选索赔对象。

以厦门市某三甲医院为例，2011年开始投保医疗责任险附加医疗意外险，2011年至2015年的群体性医疗纠纷数与该时段内医疗纠纷总数之比(简称群体性医疗纠纷构成比)为5.02%，较2006年至2010年的群体性医疗纠纷构成比7.22%差异无统计学意义(χ2= 1.103，P=0.1930)。

可见，投保前后医疗机构的群体性医疗纠纷发生情况无明显差异，群体性医疗纠纷未能转移到医疗机构外处理。

在厦门市，公立三级医院保险费占医责险共保体保险费总额约80%，其投保率将直接影响医责险及其附加意外险的风险承担能力。但公立三级医院均具备医疗损害责任偿付能力，其对于通过保险分担其赔偿责任的需求较弱。此类医院更需要的是保险公司能够主动承担起医疗纠纷处理职能，引导患方向保险公司索赔，通过保险机制将医疗纠纷处理外移——尤其是群体性医疗纠纷，降低医疗纠纷处理成本。然而理想与现实之间的差距使得此类医疗机构的投保积极性不高。如果未能从根本解决上述问题，即使按照国家卫计委“公立三级医院参保率要100%”[2]的要求，在实际投保时此类医疗机构也可以通过选择最低保费的医责险品种，消极应对。医疗机构降低保费必将加剧承保公司入不敷出，最终陷入医责险及其附加意外险整体风险承担能力持续弱化的恶性循环。

综上所述，我国现有的医疗意外险运行模式不具备救济医疗意外所致损失的能力，而且将损害医责险的建设和发展，因此急需建立新型的医疗意外险运行模式。

5 新型医疗意外险运行模式探讨

上述分析论证了建立新型医疗意外险势在必行。但如何设计医疗意外险则众说纷纭。本文从购买主体、理赔流程、理赔标准、理赔服务和理赔限额5个方面进行阐述。

5.1 购买主体

笔者认为应当强制要求每位患者就诊时购买医疗意外险，由医疗机构代收保险费并提供保险凭证和发票。理由如下：首先，由患者购买医疗意外险符合保险利益原则。医疗意外对于每一位患者都有可能遭遇，是全社会需要共同面对的风险。例如羊水栓塞、严重药物过敏、严重的无过错输血反应、未知病原体导致的重症感染等均是当前临床医学难以逾越的鸿沟。目前临床医学仅能采取各种措施尽可能降低其发生率，但无法完全避免。只要有一位患者发生了此类医疗意外，对于患者本人和其家庭都是灾难性的。因此为寻求救济，每一位患者均有购买医疗意外险的必要。

其次，患方购买医疗意外险后，既与医疗意外险承保公司建立起保险契约关系。一旦发生医疗意外，患方可以直接向承保公司申请理赔，因此在理赔申请流程上将更加简便。

再次，根据“大数法则”，风险单位数量愈多，实际损失的结果会愈接近从无限单位数量得出的预期损失可能的结果。也就是说投保人足够多才能较为准确地估算出投保人群发生风险的概率，才能较为准确地测算出需要救济的损失额，才能厘定较为合理的保险费。因此只有越多的患者购买，医疗意外险才越具有平抑风险的功能。强制每一位患者购买才能更好地救济医疗意外造成的损失。

最后，强制每位患者购买后，医疗意外险的销售额即以确定。保险公司也就没有为了提高销售业绩而给予医疗机构或者代销医务人员回扣的动因，从而可以防范医疗机构和保险公司之间形成寻租关系。

5.2 理赔流程

患者购买医疗意外险后，一旦发生医疗纠纷可以找医疗意外险承保公司理赔，也可以找医疗机构追究责任。具体流程如下：

首先，找医疗意外险承保公司申请理赔的，保险公司应当接待并对医疗纠纷案情进行审查。对于案情简单可以直接认定为医疗意外的，保险公司应当及时给予患者理赔。对于案情复杂无法直接认定的，保险公司应当通报医疗机构，与医疗机构一并委托专业的医疗鉴定部门进行鉴定。如果鉴定意见认为属于医疗意外的，保险公司应当就医疗意外险责任部分及时给予患方理赔。如果鉴定意见认为属于医疗过失损害的，由医疗机构赔偿后按照医责险理赔程序申请理赔。如果鉴定意见认为属于医疗过失合并医疗意外的，则由医疗机构和医疗意外险承保公司共同就各自的责任部分进行赔偿。本条款设定的目的在于发生医疗意外时患方有获得救济的保障，避免将医疗机构做为医疗纠纷处理的首选索赔目标，从而将医疗纠纷移出医院。

其次，找医疗机构追究责任的，医疗机构应当按照医疗纠纷处理相关规定接待处理。经调查或者鉴定属于医疗过失损害赔偿纠纷的，医疗机构赔偿后按照医责险理赔程序申请理赔。经调查或者鉴定后认为属于医疗意外的或者医疗过失合并存在医疗意外损害的，医疗机构应当告知患方有权向医疗意外险承保公司申请理赔，同时将医疗纠纷案件情况通报该保险公司。保险公司接到通报后应当积极参与到该起医疗纠纷案件处理中，并按照上述保险公司接待流程处理。

再次，患方向医疗意外险承保公司申请理赔获得赔偿后，如果发现存在医疗过失损害赔偿责任的，仍然有权向医疗机构追究责任。经医疗机构调查或者鉴定，该起医疗纠纷确属医疗过失损害或者医疗意外合并医疗过失损害的，医疗意外险承保公司有权就其超出保险责任多支付的理赔款部分向医疗机构追偿。患方有义务协助保险公司追偿。医疗机构在向患方支付赔偿款时应当扣除保险公司已经多支付的理赔款。本条款设定的目的是既要保护患方的合法权益又要防止患方不当得利，以及便于医疗意外险承保公司追回患方不当得利款项。在实践中，保险公司向医疗机构追款明显易于向患方追款。

最后，对于经鉴定不属于医疗意外的医疗纠纷案件，保险公司可以拒绝赔付。患方有异议的可以交由有管辖权的仲裁机构或者人民法院裁判解决。本条款设定的目的在于防止患方将患者自身疾病医疗纠纷伪装成医疗意外纠纷骗取保险理赔款。

5.3 理赔标准

医疗意外险一旦实施，就必然面临医疗纠纷案件是否属于医疗意外的争议。而医疗鉴定部门做出鉴定结论前必须有评判标准做依据。因此通过立法制定医疗意外的评判标准尤为必要。即使短时间难以完成立法，医疗行业协会也可以自行制定或者联合保险行业协会共同制定行业标准。笔者认为除了本文在“医疗意外的概念和评判标准”中论述的5项评判标准外，还可以通过列举某些具有医疗意外特点的诊断或者不良后果的形式，将该诊断或者不良后果直接认定为医疗意外，以便于快速理赔。例如羊水栓塞、严重药物过敏、严重的无过错输血反应、未知病原体导致的重症感染等等。

5.4 理赔服务

医疗意外险应当包含为了查明医疗纠纷案件事实真相、明晰保险责任而支出的相关法律服务费用。该法律服务费用可以设置封顶限额，费用类别包括但不限于尸检费、鉴定费、诉讼费、律师费等。患方如果直接向医疗意外险承保公司申请医疗意外保险理赔，而保险公司经审核认为不符合直接理赔条件的，应当申请医疗鉴定。如果鉴定机构认定存在医疗意外情形的，保险公司就应当理赔相关法律服务费用。如果患方经济困难无力支付上述费用时，医疗意外险承保公司可以在限额范围内先行垫付上述费用。

5.5 理赔限额

保险行业协会应当根据本地区人均生活水平厘定合理的保险收费标准和赔偿限额，既要让患者普遍接受，不会感觉到经济压力，又能起到止损救济的作用。

6 总结

医责险和医疗意外险好比医疗损害救济的两条腿，两条腿一起走，医疗纠纷处理才会迎刃而解。本文认为以上运行模式可以弥补现有医疗损害保险体系存在的不足，将医疗纠纷移出医院。但作为实验性探讨，上述建议不可能尽善尽美，在运行过程中必然会遇见其他新问题。希望更多学者深入探讨，最终制定出适宜我国国情的医疗意外险制度，促进医疗卫生事业发展。

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(本文编辑：何庆节)

Study on medical accident insurance operating mode

LI Kai-yan，FAN Wei，CHEN Yan-hua

(TheSecondHospitalofXiamen，XiamenFujian361021，China)

This paper discuss the necessity of medical damage insurance system and medical accident insurance implement on current. It finds out that there are some problems in the mode of single medical accident insurance or the mode of medical accident insurance which are as an additional insurance of medical liability insurance. It puts forward a set of new medical accident insurance operation mode，in order to relieve the conflicts and promote harmony in doctor-patient relationship.

medical accident，insurance，operating mode，medical disputes

2016-12-06

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.01.003

李凯彦(1984-)，男，福建晋江人，硕士，医院管理师，主要从事医院管理、医疗安全、医疗纠纷方面的研究。

F840.684

A

1003-2800(2017)01-0011-05