石嘉栋，周燕春

（上海市第九人民医院 整形外科三病区，上海 200011）

※外科护理

58例晚期面瘫患者游离股薄肌瓣移植修复术的护理

石嘉栋，周燕春

（上海市第九人民医院 整形外科三病区，上海 200011）

目的总结带血管神经游离股薄肌动力性修复晚期面瘫的围术期护理要点。方法术前加强患者心理护理，舒缓不良情绪，并充分术前准备。术后加强病情观察，加强饮食指导和口周制动指导，并给予细致的显微外科护理以预防出血、感染、血管危象等并发症。结果58例患者股薄肌瓣均存活，取得较满意的手术效果。1例患者存在口角下垂，静态时与术前相似，需行二期修整术。2例出现腮腺瘘，1例出现伤口感染，1例出现吻合血管痉挛，1例出现血管危象，经及时处理后均未影响肌瓣存活。结论全方位的护理能减少股薄肌术后并发症，确保肌瓣良好存活，为后期康复打下良好基础。

晚期面瘫；护理；显微外科；游离股薄肌瓣移植修复术

晚期面瘫是指病程超过2年，面部表情肌完全纤维化，不会再重新被神经化的面瘫[1]。由于晚期面瘫患者同时存在静态和动态时的外观畸形，如患侧额部光滑，平坦鼻唇沟消失，口角下垂、下睑外翻，不能皱鼻和谈笑时口鼻歪斜更加严重等症状，故晚期面瘫的手术治疗一直是整形外科手术矫正的难点[2]。游离股薄肌瓣移植修复晚期面瘫使得患者术后有机会通过咬牙来带动口角的各项活动，有效改善患者静态和动态面部表情。游离股薄肌瓣移植手术，取带血管神经蒂的股薄肌瓣移植至患侧面部，将血管蒂与受区血管吻合，神经与供体神经吻合，肌肉两端分别固定于患侧口角和颞浅筋膜，以实现面瘫动力性修复的手术。此术式于20世纪70年代由日本医生首次发表于国际杂志上，是目前晚期面瘫修复的最主流手术[3]。目前，国内实施该手术的医院有3家，我院是国内开展此项手术规模最大的医院。我科于2015年3月—2016年8月采用游离股薄肌瓣移植修复晚期面瘫患者58例，术后随访半年以上，大部分患者取得了满意的效果，现将护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年3月—2016年8月入住我科的晚期面瘫患者58例，其中男36例，女22例；年龄17～42岁；面瘫时间2～23年；疾病类型：贝尔氏面瘫6例，创伤性面瘫10例，肿瘤因素造成面瘫37例以及先天性面瘫5例。纳入标准：（1）符合晚期面瘫诊断标准[1]；（2）手术前肌电图提示无肌肉活动；（3）供区神经功能正常；（4）受区血管蒂满足显微缝合要求。排除标准：（1）因身体或其他疾病不能耐受手术；（2）原发肿瘤复发，不适合修复。

1.2 治疗及预后 患者均于气管插管全麻下行游离股薄肌瓣修复晚期面瘫术，手术时间8～14 h，术中出血量200～500 mL，麻醉苏醒后直接回病房做进一步观察及护理。本组58例均顺利完成手术，1例患者存在口角下垂，静态时与术前相似，术后1年后行修复手术。2例出现腮腺瘘，经过耳周放置两指宽u字型干棉球局部加压，并给予肉毒素注射，腮腺漏均有明显好转；1例术后出现面部多发毛囊炎，鼻唇沟处伤口出现感染，经静脉滴注青霉素2次/d，肌瓣区域皮肤安尔碘消毒等处理，3 d后局部感染得到控制，未影响肌瓣存活；1例出现吻合血管痉挛，表现为术后回病房时即刻多普勒超声仪监测不到任何搏动音，立即给予保暖、面部术区烤灯照射、肌肉注射罂粟碱，静脉滴注右旋糖苷等处理，1 h后可清晰监测到搏动音，肌瓣存活良好。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 加强患者心理护理，舒缓不良情绪 面部表情静态和动态的异常使患者不愿参与正常的社交活动，并且还伴有紧张与焦虑、抑郁和自我形象紊乱等[4]，不良情绪可能诱发血管危象[5]，且游离股薄肌手术时间通常需要10～12 h，又增加了其紧张焦虑情绪。因此，患者入院后，护理人员和患者建立良好护患关系，了解患者的各种问题，然后根据这些问题耐心向患者做好解释答疑工作，例如：讲解有关面瘫的相关知识、术前的注意事项、术后饮食护理、康复护理等。同时，指导患者配合医生完成三维手术设计，使其直观看到术后效果，并结合成功病例的介绍，从而减轻对未知的术后效果的焦虑，给予患者手术成功的信心，以积极的心态来面对手术和后期的康复训练。

本组有3例经历开颅或恶性肿瘤切除术的患者，对术后的康复情况有较重的心理负担。护理人员着重向患者解释手术时间长是因为吻合血管神经需要大量时间，对身体的创伤并不严重，完全可以积极配合护理人员进行术后早期下床活动和各项术后康复活动，并使用正念减压的方法来改善其紧张焦虑和睡眠不佳的情况[6]，经护理人员的正确指导后，此3例患者均在良好情绪下顺利完成手术，并积极配合各项康复活动，未出现并发症。

2.1.2 术前准备 皮肤准备，术前女性患者患侧环绕耳朵周围四指宽处剃发并清洁，男性患者剃光头；会阴部和对侧大腿备皮。患者术前3 d，每日三餐后使用漱口液漱口，保持口腔清洁。由于口腔内有切口，如果口腔内有龋齿、溃疡、牙龈发炎等潜在感染源，需治疗后再进行手术，否则易引起术后感染。本组有2例患者均有1颗龋齿，经根管治疗后再行手术，术后均未发生感染。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察病情，注意负压引流情况 患者清醒后按全麻术后护理常规，术后12 h予床边心电监护，严密观察生命体征，如术后血氧饱和度持续＜95%，并伴有呼吸急促时，需警惕是否已发生出血或血肿压迫呼吸道，立即通知医生并做好急救准备。患者术后患侧口角水平下颌缘和耳垂下各置1个负压引流装置，需准确记录24 h引流量。术后3 d内，如果口角水平下颌缘和耳垂下引流球持续引流出＞20 mL/d的鲜红色血液，要警惕是否有活动性出血，须同时观察面部有无明显肿胀。如肿胀明显，给予多普勒持续监测搏动音，并通知医生做好手术止血准备。如无明显肿胀，则动态观察3 d以上，多普勒监测1次/h。当引流液为淡血性，引流量＜10 mL时，可拔除引流管。

2.2.2 加强饮食指导及口周制动指导 由于术中面部进行血管和神经吻合，术后的饮食指导和面部制动指导非常重要。指导患者进流质时不使用吸管，以避免口部有吸吮动作。进食后漱口，棉签轻轻滚拭伤口2次/d，去除口内伤口表面黏附物，防止感染并促进食欲。患者术后2周需进食高蛋白质、高维生素和高热量的清淡流质。忌酸辣刺激性的食物，不宜喝带酸味的果汁和汤类，避免引发腮腺漏。同时口周制动，禁止咀嚼，刷牙。为减少患者语言，可指导患者使用写字板来进行沟通，同时告知患者勿观看过于搞笑幽默的书籍和视频，避免大笑。本组3例患者有喉返神经损伤史，术后第1天禁食，第2天起进流质时使用勺喂法或口腔注入法[7]。取坐位或半坐卧位，使用勺喂时轻放于患者健侧下唇部，避免压迫患侧下唇部的缝线，缓慢喂入患者口内；口腔注入法则把专用的流质针筒放于患侧健侧口角，缓慢推注流质，勿过快引起呛咳。

2.2.3 显微外科护理 带血管神经经肌瓣移植术矫治面瘫不同于一般的皮瓣移植术。一般移植皮瓣可在直视下观察血运等情况，而股薄肌肌瓣被覆盖于皮下，无法直视观察[8]，多普勒超声仪可用于所有肌瓣手术以检查血管吻合后的通畅情况，本组58例患者均使用多普勒超声仪进行术后显微外科监测。

2.2.3.1 肌瓣血管蒂的保护 患者返回病房后需观察患侧咬肌-下颌骨交界处包扎松紧是否适宜，4 h/次，以敷料内能伸入1根手指为宜，直至患者术后第4天去除面部外敷料；指导患者轴线翻身，起床时需他人协助托住头部和颈部，并避免大幅度的转头动作；术后患者面颊部中点和患侧上唇区域触碰时需轻柔，特别是进行面部清洁时，勿按摩揉压。

2.2.3.2 股薄肌瓣的监测方法 使用多普勒超声仪监测皮瓣情况，监测点为医生使用缝线标记听取搏动音的4～5个标记点，监测频率为术后第1天1次/h，第2天1次/2 h，第3天1次/4 h。监测时，涂抹适量凝胶于标记点后听取搏动音，超声仪探头需轻放于标记点处，勿重压于皮肤上，每个标记点都需清晰听到搏动音。

2.2.3.3 股薄肌瓣监测注意事项 （1）保持患者面部清洁：多普勒超声监测时，患者面部涂抹适量凝胶，凝胶量以能覆盖缝线为宜，监测完毕后使用柔软的湿毛巾或湿纸巾去除患者面部凝胶。对于油性皮肤的患者，使用温水与温和洗面奶清洁面部（避开伤口和肌瓣处皮肤）2次/d，防止发生毛囊炎。（2）准确听取搏动音：每个监测点需清晰听取搏动音＞5 s，以避免血管杂音的混淆和干扰，从而影响监测结果；由于手术刺激，肌瓣可发生反应性的组织水肿，水肿可造成搏动音的偏离，如在原本的标记点无法听取搏动音，可适当增加凝胶量并调高多普勒超声仪音量，耐心在标记点附近寻找。寻找时超声仪探头勿在皮肤上直接滑动，以免噪音影响判断，注意轻拿轻放。如花费较长时间听取到搏动音，需加强对患者的解释工作，以免增加患者的焦虑心情。（3）肌瓣肿胀观察：监测时除听取搏动音外，肌瓣护理还需要特别注意患者面部有无明显肿胀、变硬和渗血，如能听到搏动音，但肌瓣由柔软无张力转变为明显肿胀变硬，并伴有明显渗血，需高度警惕是否已出现血管危象。本组1例患者术后3 d出现患侧面部明显肿胀变硬，多普勒30 min连续监测搏动音明显减弱，立即入手术室探查，发现局部活动性出血形成血肿压迫血管蒂而引起血管危象，经局部止血，清除血肿，解除压迫后肿胀明显减退，多普勒音清晰有力，未影响肌瓣存活。

3 健康宣教

3.1 常规健康教育 患者术后半年仍需避免大幅度头颈部的折屈和扭动，避免口角的过多活动，避免面部的揉搓和受压，避免明显的疼痛和寒冷刺激、避免吸烟及二手烟以保护肌瓣良好存活。对于本组内从事教师和销售工作的患者，提醒其恢复工作后适度交谈，以免造成口角下垂。

3.2 术后口角康复活动 术后2月内减少口角活动，2月后开始患侧咀嚼口香糖，5 min/次，2次/d。刚开始咀嚼口香糖时注意频率缓慢，避免患侧过多过快咬合，以免产生颞颌关节疼痛。3个月后指导患者对着镜子练习咬牙笑，达到两侧对称，维持1 min，休息1 min，10次/组，早中晚各1组，练习时配合看幽默视频，以建立咬牙笑和情绪之间的条件反射[9]。

[1]杜 照,黄渭清.肌肉移植动态修复晚期面瘫[J].中华临床医师杂志,2011,5(15):4476.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2011.15.034.

[2]徐 逸,王 喻,花 卉,等.改良颞肌膜瓣转移术治疗晚期面瘫[J].神经损伤与功能重建,2014,9(5)：406-407.DOI:10.3870/SJSSCJ.2014.05.015.

[3]Lindsay R W,Bhama P,Weinberq J,et al.The Success of Free Gracilis Muscle Transfer to Restore Smile in Patients with Nonflaccid Facial Paralysis[J].Ann Plast Surg,2014,73(2):177-182.DOI:10.1097/SAP.0b013e3182a0df04.

[4]李 利.心理干预对贝尔面瘫病人负性情绪及预后的影响[J].护理研究,2010,24(5C)：1342-1343.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2010.15.012.

[5]朱桂娟.断指再植术后血管危象的原因分析及护理[J].护士进修杂志,2012,27(3):232.DOI：10.16821/j.cnki.hsjx.2012.03.017.

[6]龚湖萍,魏清风,张世慧,等.正念减压训练对肠造口患者睡眠质量和生活质量影响的效果评价[J].护理学报,2017,24（6）：5-8.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2017.06.005.

[7]赵 娟,李梓榕,蔡 娟,等.一例吻合血管小肌肉游离移植治疗晚期面瘫的护理[J].护士进修杂志,2009,24(13)：1226.DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2009.13.040.

[8]张晓琳,周燕春,许小萍,等.腹内斜肌神经肌瓣移植治疗晚期面瘫的护理[J].解放军护理杂志,2010,27(7B)：1075.

[9]Lindsay R W,Robinson M,Hadlock T A.Comprehensive Facial Rehabilitation Improves Function in People with Facial Paralysis:A 5-year Experience at the Massachusetts Eye and Ear Infirmary[J].Phys Ther,2010,90(3)：392-394.DOI:10.2522/ptj.20090176.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.23.059

2017-09-29

石嘉栋（1983-），女，上海人，本科学历，护师。

周燕春（1971-），女，上海人，本科学历，主管护师。

方玉桂 王 影]