黄蓉蓉，孙慧敏

（武汉大学中南医院 护理部，湖北 武汉 430071）

【文献研究】

养老机构虐待老人现状及影响因素研究进展

黄蓉蓉，孙慧敏

（武汉大学中南医院 护理部，湖北 武汉 430071）

目的综述养老机构虐待老人的国内外流行现状及影响因素，为日后开展相关研究、制定干预措施提供依据。方法计算机检索万方数据库、中国知网期刊数据库、Web of Science、PubMed、Cochrane Library，纳入近5年内关于养老机构虐待老人的相关文献，进行文献筛选及内容提取。结果描述了养老机构虐待老人的国内外发生率，从受虐者、施虐者、养老机构、社会环境4个角度进行归纳，分析影响虐待老人的影响因素。结论养老机构虐待老人的影响因素尚存在争议，进一步探索我国养老机构虐待老人的现状及影响因素，有效借鉴发达国家的经验，预防或减少虐待事件的发生，将是下一步研究的方向。

养老机构；虐待老人；影响因素；研究进展

虐待老人被视为严重的公共卫生问题和人权问题[1]。随着全球人口老龄化的快速进展，预计虐待老人的现象会愈发严重。虐待对老人自身、家庭乃至社会都产生了不良影响，包括身体伤害、激烈的情绪和心理困扰、认知功能衰退甚至死亡，这些消极的健康、经济和社会后果将进一步增加住院率、发病率和死亡率的风险[1-3]。随着“4-2-1”家庭结构的影响，未来将有更多老年人选择机构养老。国外较早地对养老机构虐待老人开展了研究，国内则关注较少，现针对国内外有关养老机构虐待老人流行现状及影响因素进行综述，旨在为日后开展相关研究、制定干预措施提供依据。

1 虐待老人的定义与分类

不同国家、机构、组织、学者给虐待下的定义尚未统一，使得研究的结果难以比较[4]。美国国家科学院将虐待老年人定义为：（1）照顾者或处于信任关系中的他人对弱势老人造成伤害或置于严重危险伤害（无论伤害是否有预谋）的故意行为，或（2）照顾者未能满足老人的基本需要或保护其免受伤害。这个定义包括2个要点：老年人遭受伤害、剥削或不必要的危险；信任关系中的他人造成伤害或未能防止其受到伤害[4]。虐待分为6类：身体虐待、经济虐待或物质剥削、性虐待、疏忽照顾、情感或心理虐待、遗弃或自我疏忽[4-6]。不同国家和地区对虐待的理解存在着文化差异，这也提示我国在制定虐待老人的定义及分类时需结合本国国情。

2 养老机构虐待老人的现状

国外对虐待老人的研究始于20世纪70年代。早在1987年，Pillemer等[7]的研究显示，36%养老员至少目睹1起针对老人的身体虐待，10%承认曾对老人实施人身攻击，81%曾目睹虐待发生，40%曾施以精神虐待。此后，美国成立了长期护理监察员（long-term care ombudsmen，LTCO），Bloemen 等[8]发现长期护理监察员在2006—2013年平均每年收到11 789份与养老院虐待和疏忽相关的投诉,身体虐待约占总投诉的28%。对2 000多名养老机构居住者的调查显示，44%受访者表示遭受虐待，95%表示被忽视或目睹他人遭受忽视[9]。Page等[10]在不同的护理环境中发现,与居家照护机构和辅助机构相比，养老机构虐待发生率最高。辱骂和心理虐待是虐待老人最常见的形式[4]。全球尚未有性虐待的官方流行数据显示[6]。

我国针对虐待老人的研究起步较晚，相关调查研究主要集中在农村地区，国内学者钱振中[11]、胡洋[12]调查安徽及湖北省农村地区虐待老人的发生率分别为9.9%和36.2%，且随着年龄的增长虐待发生率呈上升趋势，精神虐待的发生率最高。中国台湾wang等[13]发现养老机构114名照顾者中，约16.1%实施心理虐待的风险较高。国内学者张艳青[14]调查发现，280名养老护理员中具有潜在危险和虐待危险行为的占62.55%，具有虐待倾向的养老员在照顾老人时若合并其他影响因素，则可能直接产生虐待行为。

综上所述，养老机构虐待老人发生率不尽相同，可能由于选取的研究地区、样本量、调查工具、研究方法及对虐待的认可标准存在不同理解等原因造成。国内外虐待老人研究一致发现，情感（心理）虐待在所有虐待类型中发生率最高且更为隐蔽，目前我国尚未见养老机构虐待老人的大样本调查数据。

3 影响养老机构虐待老人的因素

基于个体、关系、社区和社会层面因素之间的相互作用，Schiamberg等[15]提出了养老机构虐待老人的生态框架（ecological model），笔者现从受虐者、施虐者、养老机构和社会因素等方面进行归纳。

3.1 受虐者因素

3.1.1 一般人口学因素 总体来说，女性受虐的风险高于男性，这与机构中入住的大多是老年女性，身体功能较差，因此虐待风险较高[16]；但也有报道称男性受虐风险高于女性[5]，性别是否能作为风险因素需要进一步探究[5，17]。此外，年龄作为风险因素也存在争议，有研究认为年龄较小的老年人伴随着更大的受虐风险[18]，但也有报道[17]得出了相反的结论。不同的种族/民族之间，老年人虐待类型的风险趋势不同[5]，据报道白种人受虐待的可能性更大，这可能与养老机构中入住的大多是白种人，其他种族则占了护理人员的较大比例[4]；Dong等[19]则发现非裔美国人的虐待风险高于白种人。

3.1.2 身体状况 功能依赖或身体残疾被认为与中美老年人的虐待风险有较大的相关性[5]。老年人丧失活动能力，移动能力受损，日常生活依赖他人（如大小便失控、个人卫生），频繁接触照护者致使受虐待机会增加；肢体障碍也可能是虐待的诱发因素，削弱了老人保护自己的能力或逃离虐待情景[16-17]。

3.1.3 认知功能 虽然大多数研究排除了具有认知障碍的个体，但也有少数研究发现这类群体受虐风险相对较高[5]，且随着认知障碍水平的升高，虐待和自我忽视的死亡风险越高[19]。国内学者王敏等[20]研究发现，77.8%的老年痴呆患者家庭照顾者存在虐待倾向，原因可能与疾病的特殊性、自理能力低下、痴呆的精神和行为症状等有关。Dong等[19]的研究结果也类似。

3.1.4 负面情绪 抑郁症被认为是老年人群中最常见的精神障碍，而养老机构老年人的抑郁率比社区老年人高出3～4倍[21]。Boorsma等[22]结果显示，养老机构每100例老人中便有13.6例患有抑郁症。抑郁症老年人受虐待的发生率显著高于非抑郁者[23]。Wong等[3]研究发现，虐待造成的负面影响在老年人的健康状况方面长期持续，5年后，受虐者拥有更多的焦虑症状、孤独感受和更糟糕的身体和功能健康。

3.1.5 社会关系 老人与照顾者、居住者的关系融洽与否作为虐待发生的影响因素，包括：老年人家庭关系特征（例如：负责任的家庭成员），以及老年人与其他居住者的关系（例如：养老院居民间的情感亲密关系）[24]。老年人社会关系差，没有家人和朋友联系，或很少有人去探望和监督他们的护理，虐待风险更高[7]；而不能经常来探望，也使得虐待事件不能及时发现和上报，增加了虐待风险[25]。

综上所述，影响养老机构虐待老人的受虐者因素主要包括性别、年龄、种族、身体状况、认知功能、负面情绪、社会关系。老年人身体状况越差、认知障碍水平越高、负面情绪越重，社会关系越少，受虐待的风险越高。但人口学特征是否能作为影响因素尚存在争议，需要进一步探索。

3.2 施虐者因素

3.2.1 工作倦怠 工作倦怠主要体现在情感衰竭、去人格化和个人成就感降低[26]。养老机构老年人数量不断增加，大部分老人身体虚弱，存在多种并发症，护理需求复杂，工作量大，这些都使得护理人员处于倦怠的高风险之中[27]。Natan等[16]发现，倦怠和不同的虐待类型存在正相关。国内学者石镁虹等[26]的调查发现，64%养老护理员存在中度疲溃感。Chamberlain等[28]发现，护理人员处于情感衰竭、去人格化的高风险之中，但个人成就感较高。国内学者赵思宇等[27]则发现，我国养老护理员个人成就感较低，且公立和私立养老机构护理员的倦怠程度存在差异。

3.2.2 共情水平 共情是一种重要的沟通交流技巧，是对别人处境的感同身受，并能进行换位思考的能力[27]。研究表明，工作倦怠与对患者的消极态度之间有着明确和双向的联系，倦怠对工作和患者形成消极态度，对患者缺乏共情，反之亦然[16]。赵思宇等[27]调查发现，我国养老护理员共情能力处于中等水平，原因可能与护理员大多为中年女性，具有照顾经历，因此更能理解老年人。从共情角度入手可有效改善护理员的工作倦怠，有望减少虐待的发生。

3.2.3 工作经验 国外研究报道，经验丰富的工作人员长期为老年人提供照护，暴力行为少，态度更积极；但也有研究则认为工作经验越丰富虐待的风险越高，如养老员长时间照护具有攻击倾向的痴呆患者时，需要应对更多冲突的局面，一些日常任务都可能导致虐待发生[16]。国内学者张艳青[14]的研究发现养老员工作时间越长，虐待老年人行为发生的可能性越大。

3.2.4 其他因素 施虐者的家暴或精神疾病史，毒品、药物或酒精依赖等因素与老年虐待密切相关。最近的研究发现，21%～50%的施虐者吸毒或酗酒，21%～52%有药物滥用，19%～28%进行精神治疗[29]。心理疾病因素（如抑郁）也可导致虐待的发生，这类群体在虐待老人中更为常见[6，18]。

综上所述，影响养老机构虐待老人的施虐者因素包括工作倦怠、共情水平、工作经验、精神疾病史、物质滥用、心理疾病等因素。国外研究显示工作倦怠与共情水平可间接影响施虐者的虐待倾向或行为，但国内研究尚未探索三者之间的直接相关性，共情能力的提升是否对虐待具有积极作用有待验证。国内对施虐者的研究建议纳入上述观察指标之一。

3.3 养老机构因素

3.3.1 人员流失 尽管公办大型养老机构有较高的人员比例，由于工作倦怠和人员流失使得实际员工人数少，无形中降低了护理质量，疏忽照顾的发生率得以增加[16]。此外，部分养老机构为了节约开支，招聘人员少、待遇低、工作强度大也导致人员流失率增加[2，25]。

3.3.2 培训不足 Kathryn等[30]发现，大部分养老机构培训并没有提供痴呆、抑郁、性格暴躁、冲突管理、愤怒或压力等足够的信息，且大多以讲授为主，很少有机会讨论或互动。遭受老人辱骂或殴打的护理员，若没有掌握相应的处理知识和技能也可能产生虐待行为；工作倦怠的高发率也使得直接参与照顾的护理员需要加强预防虐待的培训[25]；由于缺乏教育和培训，养老员也难以发现虐待行为[6]。通过从护工层面入手可以作为减少虐待和疏忽照顾的干预手段，国内学者张艳青[14]提出加强培训教育及在职训练，将潜在的虐待老人倾向及时转化。

3.3.3 机构性质 国外研究报道，收费较高的养老机构虐待风险较小。然而，WHO[2]的报告显示，私人养老机构往往会把重心更多地体现在维护医疗设备和人力资源等领域，而不是居住者的利益，这可能导致老年人遭受忽视和虐待，这在以谋利为主的机构中更为普遍，非盈利性质的机构将提供更好的护理和医疗服务，并将防止可能对患者造成的不良影响[16]。国内研究并未体现公立与私人养老机构之间虐待发生率的差异。

3.3.4 其他因素 养老机构招聘条件低，职工在其他机构有性侵犯的犯罪前科，若聘用机构未对此人做背景调查，也极大地增加了性虐待的风险[5]；工作性质也与发现虐待行为有关，行政护士觉得虐待老人并不常见，而直接参与护理工作的人则觉得很常见[16]；此外，机构管理和惩戒制度不严格，员工将同事虐待老人视为“常见现象”，增加了老年人受虐的危险，强调对组织文化整合的重要性[4]。

综上所述，影响养老机构虐待老年人的机构因素包括人员流失、培训不足、机构性质、招聘条件、管理制度、组织文化等因素。养老机构应对员工定期考评，重视对员工的道德教育、法律意识、虐待知识等培训，建立健全管理制度，创建良好的组织文化氛围，接受公众监督，减少甚至预防虐待行为的发生。

3.4 社会因素

3.4.1 刻板印象 对老年人的消极态度及刻板印象可能促使社会接受虐待老人的现象[5]。老年人是社会中的弱势群体，心理需求易被忽略，尤其是丧失自理能力的老年人，对养老员更为依赖，受虐风险也相对较高[25]。对老年人行为的负面看法是导致养老员心理倦怠的关键因素之一，WHO也提出注意纠正歧视性态度并在医疗护理机构实习是预防虐待老年人的重要措施[2]。

3.4.2 社会支持 社会支持指来自社会各方面给予个体在精神和物质上的帮助，反映了个体与社会联系的密切程度和质量[3]。社会支持水平越高、增加社交网络的嵌入性有助于降低虐待风险[5]。而Acierno和Wong的研究得出了相悖的结论，Acierno等[31]几乎所有的虐待类型都与社会支持不足有关；Wong等[3]的研究则没有发现社会支持能调节虐待与健康之间关系的证据。因此，社会支持能否作为老年人的保护因素[5]尚存在争议，有待研究者进一步调查取证。

综上所述，影响养老机构虐待老人的社会因素包括刻板印象和社会支持，针对该因素，相关部门应大力宣扬爱老敬老的社会风气，为弱势老人提供一定的支持。

4 展望

养老机构虐待老人的发生率日益增长且受到不同因素的影响。其中，受虐者、施虐者、养老机构及社会因素是影响其发生的重要因素。由于文化背景的差异，国外的研究成果不一定适合我国国情，我国学者可针对存在争议的因素进一步研究和探讨。目前，我国有关虐待老人的研究尚处于调查性研究阶段，且多集中在农村或社区，虐待老人的研究也未像其他公共卫生问题得到足够的重视。我国研究者应重视对养老机构虐待老人的调查研究，了解虐待现状和影响因素，并尝试借鉴发达国家的有效经验，如针对照顾者的干预、求助热线、紧急庇护所、多学科团队[5]，开展社区组织、成人保护服务[32]和设立长期护理机构监察员[8]，建立痴呆症患者特殊护理单元[33]，开发和实施在线培训[9]等多元化干预措施[34-37]，探索出适合我国养老机构老年人群的预防及干预对策，使老年人远离虐待、安度晚年。

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R473.59

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.23.023

2017-09-11

湖北省卫生厅中医药中西医结合科研项目计划（2012Z-Y21）

黄蓉蓉（1994-），女，贵州安龙人，本科学历，硕士研究生在读。

孙慧敏（1968-），女，湖北武汉人，博士，主任护师，副教授，护理部副主任。E-mail：hmsun1968@163.com

陈伶俐]