杨 敏，郭巧珍，张 敏，胡继芬

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 消化内镜中心，湖北 武汉430030）

【临床护理研究】
※内科护理

内镜下钬激光联合机械碎石及药物溶石应用于胃石患者的护理

杨 敏，郭巧珍，张 敏，胡继芬

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 消化内镜中心，湖北 武汉430030）

目的探讨钬激光联合机械碎石及药物溶石在胃石治疗中的应用和护理。方法对14例胃石患者行钬激光联合机械碎石及药物溶石治疗，做好术前准备和解释宣教，指导正确服用药物溶石；钬激光调节合适的参数，选用适当的器械碎石，做好并发症的观察和护理；术后注意饮食和咽喉部护理。结果碎石术后2周复查胃镜，10例1次成功，3例2次成功，1例3次成功，无并发症发生。结论钬激光联合机械碎石及药物溶石治疗胃石症成功率高，风险小。术前正确使用药物溶石，术中合理使用钬激光和内镜器械，防止并发症的发生是保障碎石治疗顺利完成的关键。

内镜；钬激光碎石；机械碎石；药物溶石；护理

胃结石是指进食之后，食物在胃内滞留形成大小不一的圆形或椭圆形团块，类似石头。胃结石根据石块成分不同而分为植物性、毛发性、混合性3种。一般常见为植物性。如柿子、山楂中含有较多的鞣酸和果胶，食用后在胃酸作用下，鞣酸与蛋白质结合成不溶于水的沉淀物，果胶遇酸发生凝结，与果肉纤维、食物残渣等形成凝块。巨大坚硬的胃石无法通过幽门，长时间留在胃内对胃壁产生机械性压迫和刺激，并促进胃酸分泌增加，导致患者出现不同程度的腹痛、食欲不振、恶心呕吐等症状。严重者可导致胃黏膜糜烂、溃疡、出血、穿孔等严重不良后果[1]。胃石治疗的难易主要与胃石的大小和硬度有关，软和小的结石基本可以一次治疗成功，大而硬的胃石治疗困难[2]，目前报道药物联合内镜碎石成为首选治疗方法。20世纪90年代初我国学者从国外引进钬激光用于胃镜下操作，之后该技术得到蓬勃发展。毛永平等[3]对108例患者采用钬激光碎石治疗，清除率为100%，未发生任何并发症，证明了该项技术的疗效和安全性。我院在2015年10月—2017年6月采用内镜下钬激光联合机械碎石及药物溶石治疗14例胃石症患者，取得满意效果，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 14例胃石患者中，男7例，女7例，年龄51～81岁，平均59.5岁。14例均有上腹部疼痛，伴反酸、厌食、纳差8例，恶心呕吐6例，病程最短3 d，最长约3个月。患者发病前均有空腹进食柿子或山楂史。胃镜直视下见胃柿石为椭圆形团块，呈灰褐色或褐绿色，表面光滑，推移可活动，结石大小约（30 mm×35 mm）～（60 mm×60 mm），平均直径 45 mm。8例单发结石，3例2个结石，3例为多发结石。7例位于胃体处，5例位于胃底，2例位于残胃。胃石周围黏膜充血、水肿、糜烂，12例患者合并有胃角、胃窦或胃体溃疡，溃疡直径（2 mm×2 mm）～（12 mm×20 mm），大小不等。

1.2 仪器设备 美国LUMENIS公司PowerSuite 60 W钬激光碎石治疗仪，直径800 um的光导纤维，奥林巴斯公司圈套器25 mm（SD-210U-25 46V），鼠齿鳄口形异物钳（FG-49L），美国COOK公司取石网篮（MWB3X6）。

1.3 方法

1.3.1 药物溶石 术前3 d口服5%碳酸氢钠溶液100 mL或可口可乐250 mL，3次/d。12例合并胃溃疡者术前3 d同时口服耐信20 mg，2次/d，达喜1.0 g，3次/d。碎石术后继续服用碳酸氢钠溶液、耐信、达喜，并加用吗丁啉10 mg，3次/d。

1.3.2 钬激光碎石 美国LUMENIS公司PowerSuite 60 W钬激光碎石治疗仪，调节参数为能量2.0～2.5 J，频率10 Hz，功率为20～30 W。光纤连接碎石仪后，从活检孔道插入，在内镜直视下碎石。

1.3.3 机械碎石取石 钬激光碎石后用圈套器或异物钳反复切割、抓咬，使胃石破碎变小，再用取石网篮取出体外。

1.4 结果 碎石术后2周复查胃镜，胃石消失为治疗成功。10例患者治疗1次成功，3例患者治疗2次成功，1例患者治疗3次成功。所有病例均无贲门撕裂、肠梗阻、出血、穿孔等并发症发生。4周后复查胃镜，周围组织水肿消退，溃疡逐渐愈合，临床症状均明显好转。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 药物溶石的护理宣教 告知患者内镜下钬激光治疗和机械碎石取石的方法、疗效、并发症等，取得患者及家属的配合并签写知情同意书。治疗前告知患者，使其充分了解药物溶石的风险，主动做好相应的术前准备。可口可乐中含有大量二氧化碳气体，碳酸氢钠溶液与胃内盐酸作用也可以释放二氧化碳气体，大量的二氧化碳气体形成胃内高压，可渗透入胃石内部，松散并促进胃石的溶解，碳酸氢钠与胃酸发生中和反应，也能阻止胃石进一步形成[4]。巨大坚硬的胃石，在服用可口可乐或碳酸氢钠溶液后,即使不能直接溶石也能软化和缩小胃石，从而提高内镜下碎石的成功率。胃内大量二氧化碳潴留会使患者出现腹胀不适，大量饮用会使胃内压力过高增加溃疡穿孔风险，药物溶石后,原本不能通过幽门的巨大胃石得以进入十二指肠而形成肠梗阻[5-6]。告知患者少量多次饮用可口可乐，饮用后取左侧卧位15～30 min，便于药物充分作用于结石。对合并有胃黏膜损伤者常规使用胃黏膜保护剂，指导患者在饭后1～2 h服用达喜，饭前15 min服用吗丁啉，要完整吞服耐信，不能咀嚼或压碎。

2.1.2 其他术前准备 本组病例全部在麻醉状态下进行，术前要充分评估患者的心肺功能，做好麻醉前的常规检查和准备工作。术前常规检查血常规和凝血功能。根据术前胃镜检查结果，了解胃石的大小、数目、部位，准备相应的器械、附件。嘱患者术前禁食12 h，禁水4 h，术前15 min口服祛泡剂。

2.2 术中护理配合与观察

2.2.1 钬激光碎石的护理配合 本组结石大小在（30 mm×35 mm）～（60 mm×60 mm）， 平均直径 45 mm左右，结石巨大，操作空间非常有限。护士先协助医生用异物钳将结石推送或拖动到胃体大弯侧，此处操作空间大，视野清晰。将光纤从活检管道送入，钬激光调节参数为能量2.0～2.5 J，频率10 Hz，功率20～30 W，调节参数前要保证机器是在standby状态，防止误踩踏板而损坏内镜。协助医生调整光纤伸出镜外的长度，光纤距离结石约为2～3 mm，太远达不到碎石效果，太近则激光产生的能量会反作用于光纤表面，将光纤蓝色包层烧焦。钬激光瞄准结石后发射将结石分割成<20 mm的碎块。本组有4例因贴近结石而将蓝色包层烧焦，露出里面的玻璃状的晶体。此时退出光纤，一定要用专用剥离机修剪，否则光纤末端不平整会导致光束的偏差。光纤极为纤细，日常存放时盘圈要>20 cm，避免因过度弯折导致光纤断裂，严禁用手触摸光纤接头的端面。

2.2.2 机械碎石取石的护理配合 机械碎石常用的附件有圈套器和异物钳。本组结石巨大，表面光滑。张开直径25 mm的圈套器仅能套住结石的尾端，逐步收紧圈套器，圈套器会从胃石表面滑脱，非常难套取。用钬激光在巨大胃石表面打开几条裂缝，此时再张开圈套器，将钢丝嵌入裂缝就可以套住结石了。但一次性圈套器外鞘管为塑管，力量难以有效传导，将手柄收到最紧，也难以将胃石勒断。此时将套紧的结石拖向内镜活检孔处，以内镜的先端部接触胃石，以活检孔处为支点，于活检孔外侧将圈套器用力拉向钳道，利用镜身先端部的力量将胃石勒切成小块。胃石光滑坚硬，异物钳钳取时没有着力点，极易从胃石表面滑脱，所以尽量选择胃石边缘处进行抓咬。将异物钳从活检孔道送入，张开异物钳推动外管，使钳头顶住胃石，收手柄时动作要缓慢，过快则易从胃石表面滑脱，直到咬住一部分将其从主体上拽下。用钬激光在胃石表面打开若干个小孔，胃石表面就会变得粗糙，鳄口形异物钳就容易抓咬了。破碎的小结石要用网篮取出体外，本组14例患者均没有行气管插管，无气道保护，所以用网篮将碎石取出体外时，助手要注意一手控制手柄将碎石套紧，另一手于活检孔外侧将网篮拉向钳道使碎石并紧贴镜面，医生退镜时要保持持续吸引状态，另一助手在内镜过咽喉时托起患者下颌，减小咽喉部的弯曲度，这样可以防止碎石脱落坠入气道。

2.2.3 密切观察患者意识和生命体征 麻醉前给予患者吸氧，接心电监护仪，观察患者呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度等情况。丙泊酚可导致血压下降、心率减慢，协助麻醉科医生缓慢推注丙泊酚。部分胃石堵在幽门，可能造成胃排空障碍。有4例患者胃内有较多液体，此时尽量吸引胃液，抬高头部，防止误吸。此项操作时间长，胃内会注气较多，可能影响患者呼吸循环，密切关注心电监护的数据。观察患者意识状态，发现患者躁动及时提醒麻醉师，防止患者吐出口垫，咬伤内镜。

2.2.4 术中并发症的观察和护理

2.2.4.1 穿孔 由于结石巨大，操作空间有限，胃肠黏膜易痉挛收缩，如操作者经验不足，光纤在碎石过程中伸缩幅度过大可能导致胃肠壁穿孔。同时巨大胃石碎石时间长，术中反复注气，合并溃疡者也会因胃腔过度扩张而发生穿孔。在操作过程中，护士要经常按压患者腹部，如腹部膨隆，按压较硬，说明气体注入过多，要提醒医生抽吸气体，减轻胃壁扩张受压导致损伤的概率。如胸腹部摸到皮下气肿，则可能发生穿孔，要密切配合医生夹闭穿孔，排气减压。钬激光对水呈强吸收，能量的95%会被周围5 mm的水介质吸收。在术中向胃腔注入适量水，即使因呼吸和胃肠蠕动的影响，光纤瞬间偏离结石，因其高度亲水的特性也能防止误伤黏膜，避免胃肠穿孔的发生，大大提高操作的安全性[7]。本组病例无穿孔发生。

2.2.4.2 出血 本组12例患者合并有胃角、胃窦或胃体溃疡，张开的圈套器在套取结石或调整方向的过程中会与胃壁摩擦，可能刮伤黏膜，尤其是碰触到溃疡面会引起出血。异物钳在有限的空间内抓咬结石，可能会夹住胃黏膜，使黏膜出血。本组4例患者有黏膜擦伤出血情况，用盐水冲净血迹后观察10 s，创面再无活动性出血。

2.3 术后护理

2.3.1 饮食护理 术后2 h给予患者温凉流质饮食，患者无不适可逐渐过渡到正常饮食。忌食酸冷及辛辣刺激性食物，多饮水。本组病例发病前均有空腹进食柿子或山楂病史，因此指导患者以后不要空腹进食柿子，不吃未成熟或未去皮的柿子，吃柿子后不能进食鱼、虾、螃蟹等高蛋白食物，食用柿子后不宜喝牛奶、咖啡、茶等刺激胃酸分泌的液体。

2.3.2 咽喉部护理 因取石胃镜会反复进镜退镜，可造成咽喉部黏膜充血水肿，8例患者术后感到咽喉部不适及疼痛。嘱患者多休息少说话，给予淡盐水漱口，润喉片含服，3～5 d后症状消失。

2.3.3 肠梗阻的观察和处理 没有取净的小碎石术后会重新结成块，在排出体外的过程中在肠腔发生拥堵而形成肠梗阻。因此术后继续服用碳酸氢钠溶液和可口可乐，能使胃石失去必要的酸性环境，防止残留的碎石再次聚合。口服吗丁啉能促进碎石尽快排出体外。术后要密切观察患者排便排气情况，注意腹部体征，如有无肠鸣音亢进、剧烈腹痛、腹胀、呕吐等情况，本组3例因胃腔积气而有腹胀情况，给予腹部热敷、按摩、肛管排气等处理后症状缓解。本组病例无肠梗阻发生。

3 讨论

崔艳霞等报道单独服用碳酸溶液溶石的成功率仅为22.61%，且溶石治疗成功中90%为直径较小、形成不久、质地较软的小胃石[8]。单纯用药溶石效果虽不理想，但大部分胃石都出现了软化和缩小，为内镜下碎石提供了帮助。近年来，内镜器械和技术长足发展，内镜下机械碎石受到学者们的青睐。但对于形成时间长、体积大、质地硬的胃石仍有一定的局限，表现为胃石体积巨大操作空间有限，器械套取胃石困难；胃石质地坚硬碎石切割困难，器械损耗大，耗时长。钬激光是一种脉冲式固体激光，激光光纤可弯曲，能导入软式内镜，方向性好，操作过程中盲区少。利用钬激光切割胃石，能解决无操作空间的问题。巨大胃石表面硬度大，核心韧性强，钬激光功率可达20～30 W，足以切割各种密度的结石，可在很短的时间内达到好的切割效果。胃石被钬激光切割后，圈套器、异物钳就能在很小的空间进行碎石，缩短碎石时间，减少器械损耗。

本组病例耗时 （22.15±10.35）min，损耗器械（0.44±0.40）个。此外，钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.4 mm。钬激光能量的95%被周围5 mm的水介质吸收，在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，不易引起胃肠穿孔，使用非常安全[9]。因此钬激光、机械附件及药物3种方法联合使用能克服各自的缺陷和不足，发挥各自的优势，提高了碎石取石的成功率，降低了风险。

护理贯穿于整个治疗的始终，术前与患者密切沟通，缓解患者紧张情绪并消除其顾虑，指导患者少量多次服用可口可乐或碳酸氢钠溶液，服后取左侧卧位便于药物溶解。根据胃石的大小软硬选择合适的钬激光参数，熟练掌握各种设备附件使用方法，密切监测生命体征，做好出血、穿孔、肠梗阻等并发症的观察和护理，术后做好饮食管理和咽喉部护理，以及饮食健康宣教。

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R473.57

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.23.053

2017-10-10

杨 敏（1978-），女，湖北武汉人，本科学历，主管护师。

陈伶俐]