刘 婷，李来有，宿桂霞

（1.河北医科大学 研究生学院，河北 石家庄 050000；2.河北医科大学第四医院 护理部，河北 石家庄050000）

【文献研究】

乳腺癌患者不同时期心理干预研究进展

刘 婷1，李来有2，宿桂霞2

（1.河北医科大学 研究生学院，河北 石家庄 050000；2.河北医科大学第四医院 护理部，河北 石家庄050000）

目的了解不同时期乳腺癌患者存在的心理问题，总结针对不同时期乳腺癌患者的心理干预措施，以期为今后的临床实践提供依据。方法计算机检索 PubMed、Medline、FMRS、Web of Science、中国知网、万方、维普数据库，收集和整理有关乳腺癌患者心理问题以及心理干预的文献，数据库检索时限为建库至2017年8月，根据文献结果进行分析总结。结果经分析总结相关文献报道，初诊及患病早期乳腺癌患者主要采取团体心理辅导法、正念减压疗法；手术后及放化疗期间乳腺癌患者主要采取认知行为疗法、合理情绪疗法；康复期乳腺癌患者主要采取心理教育干预疗法、求助者中心疗法。结论针对不同时期乳腺癌患者采取对应心理干预，可改善患者心理状态、应对方式及生存质量。目前临床的心理研究中仍存在样本量较少的问题，而护理人员缺乏相关心理学知识，鼓励护士多参加心理学相关知识培训，同时延长乳腺癌患者随访时间，从而进一步验证心理干预对乳腺癌患者长期生存质量影响。

心理干预；不同时期；乳腺癌

乳腺癌是全世界女性最常见的恶性肿瘤，2012年癌症统计报告显示，全世界每年有超过167万女性罹患乳腺癌，其中52.9%发生在发展中国家[1]。在我国每年有近20万女性被诊断为乳腺癌[2]，近10年中国乳腺癌发病率和死亡率在全球处于相对较低的水平，但呈上升趋势[3-4]。经过手术、放化疗等各种有创治疗后，乳腺癌患者会产生诸多心理问题，使预后受到不同程度的影响。乳腺癌患者初诊及患病早期，患者常感到震惊、恐惧[5]，多数患者高度紧张不安，甚至绝望。诊断明确后，常出现抑郁、焦虑、偏执、敌对、愤怒、失去理智等心理及行为改变，社会适应能力下降[6]。患者对疾病有较多不确定感，常怀疑诊断真实性[5]，容易产生创伤后应激障碍[7]。手术后及放、化疗期间，患者可形成矛盾和无助的心理。患者越年轻，乳房切除后越易产生情绪不稳、躯体化强迫症状、人际关系敏感等心理问题[8]。此外，患者常产生自卑抑郁、紧张焦虑、对生活失去信心等心理困扰，同时担心疾病复发、自我控制能力降低、对自我形象难以接纳[6，9-10]。康复期患者普遍经历焦虑、失眠、抑郁、担心复发转移、幸福感下降等情感困扰。乳房缺失的外形改变易引起自尊心受损、自我价值感降低，主要表现在心理压力增加、自我管理能力下降、不能找到有效应对方式、对生活失去信心等[6，11]。因此对乳腺癌患者进行癌症治疗的同时，常把心理干预作为辅助治疗方式。笔者通过对不同时期乳腺癌患者存在的心理问题进行归纳分析，总结不同心理干预方式对乳腺癌患者的影响。

1 不同时期乳腺癌患者心理干预

1.1 初诊及患病早期心理干预

1.1.1 团体心理辅导法 团体心理辅导法是借助团体的力量，辅助各种心理干预技术，促进患有相同疾病或者有共同遭遇的人们互相支持、倾听、鼓励和分享，最终达到每个个体自我成长和接纳的目的[12]。借助团体心理辅导法中的沙盘游戏治疗，有效消除了诊断初期乳腺癌患者的戒备心理，促使她们敞开心扉，让她们感受到自己存在的价值和不再是孤立的个体，促进成员之间的良好交流和互动，有效降低了乳腺癌患者术前的焦虑情绪[13]。但也有研究表明[14]，团体心理辅导法同样对乳腺癌患者放疗期间的心理健康和生存质量改善有促进作用，降低了抑郁水平。团体心理辅导法中护理人员恰当的健康宣教和疾病相关知识的讲解，对降低初诊患者的恐惧和心理压力有至关重要的作用，而负性情绪的降低有利于积极心态的产生，国外研究表明[15]，积极心态（例如自尊与乐观情绪）的产生作为一种中介因素影响乳腺癌患者生存质量和抑郁状态。

1.1.2 正念减压疗法 正念减压疗法（mindfulnessbased stress reduction，MBSR）又称为正念冥想，是以正念为基础的心理疗法，其特征是对当下的体验不加评判的觉知，同时抱着开放、好奇和接纳的心态[16]。

1.1.2.1 调节情绪与应对方式 杨丽梅等[17]通过系统评价的方式研究了正念减压疗法对乳腺癌患者心理健康及生存质量的影响，Meta分析结果显示，正念减压疗法可有效改善非转移性乳腺癌患者的焦虑、抑郁情绪，提高情感健康，有助于提高乳腺癌患者的生存质量。乳腺癌患者普遍经历各种情感困扰，尤其是治疗后的乳腺癌患者易产生创伤后应激症状。Henderson等[18]通过随机对照研究显示正念减压疗法可以明显减轻回避应对，增加积极认知应对和行为应对，从而减轻创伤后应激障碍。而回避应对是产生创伤应激障碍的核心症状之一。研究共纳入172例早期乳腺癌患者，在干预后4个月时，正念减压疗法组的沮丧情绪、偏执想法、思维构架、敌对状态、焦虑、痛苦情绪方面均有显著改善。Caroline等[19]指出，许多参与者感受到正念减压疗法帮助她们减轻情感困扰及接受疾病对生活的破坏，她们能够做到把乳腺癌作为生活中的一部分，减轻回避和高警觉症状。

1.1.2.2 调节心理状态 冥想作为正念减压疗法的分支之一，对乳腺癌患者的治疗也起到了一定的积极作用。Heather等[20]在1项系统评价中指出，冥想作为一种有效的自我疗愈手段，能够缓解乳腺癌患者焦虑和抑郁情绪。这与Huang等[21]应用正念减压疗法对乳腺癌患者产生的效果是一致的。Mary等[22]在1项针对美国少数民族的早期乳腺癌患者在医疗资源匮乏环境下的试验中指出，经过了长达20周的冥想以及认知影响行为学习之后，受试者心理压力得到有效减轻，而参与更多环节的学习并指导于家庭实践对她们的生存质量有更大改善。Schellekens等[23]收集了37例乳腺癌初诊患者，对其中3例患者进行面对面访谈，研究表明，与病友的交流促进了正念减压疗法的练习，同时正念减压疗法也促进了病友间的相互支持，使她们从别人的经历当中更多的了解自己，缓解压力，认识疾病。

上述文献显示，正念减压疗法改善了乳腺癌患病早期患者情绪、心理状态和应对方式。正念减压疗法在国外起步较早，研究技术较为成熟，而我国则缺乏对患者客观指标的收集，如血清中白介素-6水平的变化、唾液皮质醇含量[24]的变化等。

1.2 手术后及放、化疗期间心理干预

1.2.1 认知行为疗法 认知行为疗法（cognitive behavior therapy,CBT）主要着眼于通过对个体的思维、信念和行为的改变来纠正患者的错误认知，其目的是消除患者的不良情绪和行为[25]。李晶[25]通过对72例经过乳腺癌改良根治术的患者随机对照试验表明，认知行为疗法可有效降低乳腺癌患者抑郁水平，改善医学应对方式，提高患者自我效能感，这与Stagl等[26]的观点是一致的。还有研究表明[27]，通过有效的心理干预，改变乳腺癌患者的非适应性认知应对，能够改善高神经质乳腺癌患者的生存质量。王秋萍等[28]在系统评价中指出，认知行为疗法有效改善了乳腺癌术后及放化疗期间患者的抑郁症状和生存质量，差异有统计学意义。认知行为疗法不仅可以应用于乳腺癌患者，对患者家属的干预同样可以对患者生存质量的改善产生效果。配偶作为乳腺癌患者的经济及精神支柱，使患者产生较大的依赖心理和归属感，对患者的生存质量有较大影响，对乳腺癌患者的配偶进行系统的认知、行为和心理干预，有助于提高乳腺癌患者化疗期间的整体生存质量[29]。

1.2.2 合理情绪疗法 在对乳腺癌患者实施心理干预的过程中，合理情绪疗法（rational-emotive therapy,RET）作为认知疗法的一种方式正受到越来越多的关注。埃利斯认为[30]，造成人们心理痛苦的不是事件本身，而是对这件事情的认知，通过改变认知，进而改变情绪和行为。刘进等[31]通过对住院治疗的126例晚期乳腺癌患者实施合理情绪疗法，明显改善了患者在躯体化、强迫、人际敏感、抑郁、焦虑和恐怖等6个方面的心理状态，同时在一定程度上改善了患者偏于内向、情绪不稳和精神质等不良个性，提高了患者在心理、独立性、社会关系和精神支持等5个方面的生存质量，Lechner等[32]通过实验也得出了同样的结果。而合理情绪疗法同样与患者的应对和心理适应能力有关，陈霞等[33]调查显示，乳腺癌改良根治术后若患者具有较高的自我效能意识和社会适应能力，其生存质量往往较高，提示采取有效的措施增强患者的自信心和心理社会适应能力是改善生存质量的重要环节，这在Gudenkauf等[34]的试验中也得到了验证。

术后及放化疗期间作为乳腺癌患者治疗的重要时期，心理问题不容忽视。对乳腺癌术后患者采取积极有效的保健措施，鼓励患者正确面对病情和乳房缺失，高效利用社会和家庭支持系统，使用认知行为疗法和合理情绪疗法进行有效干预，能够改变患者错误认知，从而改善患者心理状态、应对方式和生存质量。只是目前的研究仍存在样本量较小的缺陷，难免发生偏移，有待于今后进一步收集资料研究。

1.3 康复期心理干预

1.3.1 心理教育干预 心理教育干预[35]（psycho-education intervention）关注改善患者的健康状态，提高应对技能以及自主能力，为患者提供相关医疗信息，讨论患癌的原因、预后和治疗策略。根据形式不同，心理教育干预分为个体心理教育干预和团体心理教育干预。

1.3.1.1 个体心理教育干预 孔孟琼等[36]采用随机对照研究对经过治疗的40例乳腺癌出院患者进行面对面对话及电话随访心理教育干预，谈话内容进行现场录音，护患双方共同听录音资料并交流心得，干预时间长达6个月，试验组显著降低患者的疾病不确定感，且干预时间越长效果越好。Ashing等[37]研究发现，通过电话咨询方式干预出院后乳腺癌患者，其躯体功能得到显著改善，焦虑抑郁情绪也明显下降。个体心理教育干预有利于针对个别问题对患者进行干预，突出重点，保护患者安全和隐私，适合建立良好的护患关系。个体心理教育干预鼓励患者以乐观积极的心态面对疾病，树立战胜疾病的信心，有利于患者术后康复[36]，对患者康复期情绪及心理状态的改善有重要意义。

1.3.1.2 团体心理教育干预 苏娅丽等[38]研究表明，通过对乳腺癌康复期患者实施团体心理护理干预（汝康沙龙活动），明显降低了患者心理痛苦的阳性率并建立了有效的社会支持系统，病友之间相互帮助共同对抗疾病，缓解负性情绪并感受生命存在的意义。Shanker等[35]通过对34例非转移性乳腺癌患者的非随机对照试验也指出，团体心理教育干预改善了患者沟通和解决问题的技能，减少了抑郁、愤怒症状。团体心理教育干预通过病友间的沟通和交流以及专家的定期讲座，可有效缓解乳腺癌患者的负性情绪，为患者重新回归社会打下良好基础，改变了康复期患者的应对方式，干预后患者多采用积极的应对方式[39]。

乳腺癌患者在群体的交流中能够相互扶持和鼓励，同时宣泄不良情绪，降低对疾病的恐惧以及孤独感。心理教育干预对康复期乳腺癌患者帮助较大，对患者改善情绪及应对方式，早日回归社会及提高生存质量有重要意义。医护工作者应该重视这一时期患者容易产生的心理变化，及时随访和干预，以提高患者出院后的生存质量。

1.3.2 求助者中心疗法 求助者中心疗法[40]是20世纪70年代由罗杰斯创立的，研究者认为人都具有自我实现和成长的能力，通过设身处地理解，坦诚交流和表达无条件积极关注的技术对求助者进行帮助，促进救助者心理成长，并且有能力自己解决已经遇到或者将来可能遇到的问题。唐梅宗等[41]研究指出，由取得心理咨询师资格的护士对45例具有负性情绪的康复期乳腺癌患者使用求助者中心疗法进行干预，发现采用求助者中心疗法可减轻患者焦虑、抑郁情绪，提高其生存质量。

2 展望

心理干预作为疾病三级预防的主要实施内容，对乳腺癌患者的中期生存质量改善起重要作用[42]。作为临床的医护工作者，改善癌症患者的心理状态及生存质量依然任重而道远，没有任何一种心理干预方式能适合所有的乳腺癌患者，在方法的选择上因人而异。目前临床心理研究中仍然存在样本量较少的问题，缺乏对量性指标的收集，事实上，临床护士常常由于繁重的工作量和工作压力忽略对患者心理状态的关注，这可能与护士人数不足、相关心理学知识掌握度不够与制度不完善有关。这提示护理管理者需在现有的人员调配下，尽可能实现责任制护理，鼓励护士多参加心理学相关知识培训，定期组织家属、患者与医护人员之间的讲座、宣教、沟通和交流，对于患者解开心结，增加对医护人员信任感和治疗依从性具有促进作用。未来我国的临床心理研究，需注重大样本的随机对照干预，收集客观指标，例如：唾液皮质醇含量、血清中白介素-6的水平，CD4+/CD8+的T淋巴细胞，NK细胞等指标观察干预效果，以促进结果的准确性和可靠性。同时，也不应忽视质性研究给患者主观感受的变化。护理人员需不断充实心理学知识，在工作中及时发现患者情绪及心理状态改变，积极干预，进一步提高乳腺癌患者的生存质量。

[1]Rebecca L S,Kimberly D M,Ahmedin J,et al.Cancer Statistics[J].CA Cancer J Clin,2015,65(1):5-29.

[2]邵志敏,徐兵河,邓甬川,等.中国乳腺癌内分泌治疗专家共识（2015年版）[J].中国癌症杂志,2015,25(9):755-760.DOI:10.3969/j.issn.1007-3969.2015.09.011.

[3]陈万青,郑荣寿.中国女性乳腺癌发病死亡和生存状况[J].中国肿瘤临床,2015,42(13):668-674.DOI:10.3969/j.issn.1000-8179.20150571.

[4]郑 莹,吴春晓,张敏璐.乳腺癌在中国的流行状况和疾病特征[J].中国癌症杂志,2013,23(8):561-569.DOI:10.3969/j.issn.1007-3969.2013.08.001.

[5]邢唯杰,黄嘉玲,陆箴琦.初诊乳腺癌患者照护需求的质性研究[J].护理学杂志（外科版）,2012,27(2):36-38.DOI：10.3870／hlxzz.2012.02.036.

[6]王丕琳,张 铁,智迎辉.乳腺癌诊疗过程中的心理问题及干预策略研究[J].肿瘤防治杂志,2005,12(22):1691-1694.DOI:10.16073/j.cnki.cjcpt.2005.22.003.

[7]李玉香,张桂青.癌症患者创伤后应激障碍症状特点及社会心理相关因素[J].中国健康心理学杂志,2013,21（4）:515-517.DOI:10.13342/j.cnki.cjhp.2013.04.057.

[8]孙持卫.中青年乳腺癌患者的心理状态分析及护理干预[J].中国误诊学杂志,2006,6(24):4864-4865.DOI:10.3969/j.issn.1009-6647.2006.24.154.

[9]骆玉乔,李征莲,汪春燕.乳腺癌患者术后心理问题的调查及护理[J].中华全科医学,2009,7(1):61-62.DOI:10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.2009.01.015.

[10]齐亚莉,张文英,盛 利.乳腺癌患者主要心理问题及其干预措施[J].中国肿瘤,2006,15(11):740-741.DOI:10.3969/j.issn.1004-0242.2006.11.010.

[11]姚晚侠,李国娟,马绥霞.心理护理干预对乳腺癌术后患者康复期心理健康状况的影响[J].现代肿瘤医学,2007,15(7):1040-1042.DOI:10.3969/j.issn.1672-4992.2007.07.065.

[12]孙时进,高 艳.团体心理辅导：理论与应用的多维度思考[J].思想理论教育,2006（3A）:60-62.DOI:10.3969/j.issn.1007-192X.2006.3.014.

[13]柳 琼,贺彩芳,潘莘莘.乳腺癌患者术前团体心理辅导的效果观察[J].护理学报,2016,23(21):67-68.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2016.21.067.

[14]黄宏梅,胡绍毅,何 梅,等.团体心理治疗对乳腺癌放疗患者心理康复及生存质量的影响[J].中国健康心理学杂志2017,25(5):745-748.DOI：10.13342/j.cnki.cjhp.2017.05.028.

[15]Ha E H,Cho Y K.The Mediating Effects of Self-esteem and Optimism on the Relationship between Quality of Life and Depressive Symptoms of Breast Cancer Patients[J].Psychiatry Investig,2014,11(4):437-445.DOI:10.4306/pi.2014.11.4.437.

[16]Hofmann S G,Sawyer A T,Witt A A,et al.The Effect of Mindfulness-based the Therapy on Anxiety and Depression:A Meta Analytic Review[J].J Consult Clin Psychol,2010,78(2):169-183.DOI:10.1037/a0018555.

[17]杨丽梅,刘美玲,张 珺.正念减压疗法对乳腺癌患者心理健康及生存质量影响的系统评价[J].护理学杂志,2015,30(20):23-27.DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2015.20.023.

[18]Henderson V P,Clemow L,Massion A O,et al.The Effects of Mindfulness-based Stress Reduction on Psychosocial Outcomes and Quality of Life in Early-stage Breast Cancer Patients:A Randomized Trial[J].Breast Cancer Res Treat,2012,131(1):99-109.DOI:10.1007/s10549-011-1738-1.

[19]Eyles C,Leydon G M,Hoffman C J,et al.Mindfulness for the Self-management of Fatigue,Anxiety,and Depression in Women with Metastatic Breast Cancer:A Mixed Methods Feasibility Study[J].Integr Cancer Ther,2015,14(1):42-56.DOI:10.1177/1534735414546567.

[20]Heather Greenlee,Lynda G Balneaves,Linda E Carlson,et al.Clinical Practice Guidelines on the Use of Integrative Therapiesas Supportive Care in Patients Treated for Breast Cancer[J].J Natl Cancer Inst Monogr,2014(50):346-358.DOI:10.1093/jncimonographs/lgu041.

[21]Huang J,Shi L.The Effectiveness of Mindfulness-based Stress Reduction (MBSR)for Survivors of Breast Cancer:Study Protocol for a Randomized Controlled Trial[J].Trials,2016,17(1):209.DOI:10.1186/s13063-016-1335-z.

[22]Charlson M E,Loizzo J,Moadel A,et al.Contemplative Self Healing in Women Breast Cancer Survivors:A Pilot Study in Underserved Minority Women Shows Improvement in Quality of Life and Reduced Stress[J].BMC Complement Altern Med,2014(14):349.DOI:10.1186/1472-6882-14-349.

[23]Schellekens M P,Jansen E T,Willemse H H,et al.A Qualitative Study on Mindfulness-based Stress Reductionfor Breast Cancer Patients:How Women Experience Participatingwith Fellow Patients[J].Support Care Cancer,2016,24(4):1813-1820.DOI:10.1007/s00520-015-2954-8.

[24]Lengacher C A,Kip K E,Barta M,et al.A Pilot Study E-valuating the Effect of Mindfulness-based Stress Reduction on Psychological Status,Physical Status,Salivary Cortisol,and Interleukin-6 among Advanced-stage Cancer Patients and Their Caregivers[J].J Holist Nurs,2012,30(3):170-185.DOI:10.1177/0898010111435949.

[25]李 晶.积极认知行为干预对乳腺癌患者创伤后成长的效果研究[D].长沙:中南大学,2014.

[26]Stagl J M,Bouchard L C,Lechner S C,et al.Long Term Psychological Benefits of Cognitive-behavioral Stress Management for Women with Breast Cancer:11-Year Followup of a Randomized Controlled Trial[J].Cancer,2015,121(11):1873-1881.DOI:10.1002/cncr.29076.

[27]李玲艳,李诗晨,王瑜萍,等.认知应对在女性乳腺癌患者神经质人格与生活质量关系中的中介作用[J].中国临床心理学杂志,2016,24(2):271-274.DOI:10.16128/j.cnki.1005-3611.2016.02.019.

[28]王秋萍,章新琼,朱 宇,等.认知行为疗法对乳腺癌患者抑郁和生活质量的影响系统评价和 Meta分析[J].护理学报,2015,22(24):1-6.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.24.001.

[29]唐秀英,罗 凤,石 果.乳腺癌患者配偶认知行为的心理干预对乳腺癌化疗患者生命质量的影响[J].重庆医学,2014,43(22):2848-2850.DOI:10.3969/j.issn.1671-8348.2014.22.006.

[30]郭念锋.心理咨询师三级[M].北京:民族出版社,2015:132-133.

[31]刘 进,刘小红.合理情绪行为疗法对晚期女性乳腺癌患者心理干预的作用[J].中华全科医学,2016,14(1):98-100.DOI:10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.2016.01.034.

[32]Lechner S C,Whitehead N E,Vargas S,et al.Does a Community-based Stress Management Intervention Affect Psychological Adaptation Among Underserved Black Breast Cancer Survivors?[J].J Natl Cancer Inst Monogr,2014(50):315-322.DOI:10.1093/jncimonographs/lgu032.

[33]陈 霞,张秋月.乳腺癌患者术后心理社会适应能力及应对方式与生存质量关系[J].中国公共卫生,2015,31(11):1485-1488.DOI:10.11847/zgggws2015-31-11-36.

[34]Gudenkauf L M,Antoni M H,Stagl J M,et al.Brief Cognitive-behavioral and Relaxation Training Interventions for Breast Cancer:A Randomized Controlled Trial[J].J Consult Clin Psychol,2015,83(4):677-688.DOI:10.1037/ccp0000020.

[35]Shanker Ram,Rajagopal Narayanasamy,Ankur Barua.Effectiveness of Group Psycho-education on Well beingand Depression among Breast Cancer Survivors of Melaka,Malaysia Indian[J].J Palliat Care,2013,19(1):34-39.

[36]孔孟琼,刘 晶,郑守华.心理教育支持干预对乳腺癌术后出院患者疾病不确定感的影响[J].护理学杂志,2010,25(18):68-70.DOI:10.3870/hlx zz.2010.18.068.

[37]Ashing K,Rosales M.A Telephonic-based Trial to Reduce Depressive Symptoms Among Latina Breast Cancer Survivors[J].Psychooncology,2014,23(5):507-515.

[38]苏娅丽,王丕琳,陈 静,等.团体心理干预对乳腺癌康复期患者心理康复的影响[J].中国康复理论与实践,2012,18(3):276-279.DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2012.03.025.

[39]王丕琳,朱 强,薛翠翠,等.大型团体心理干预模式对乳腺癌患者应对方式的影响[J].中国康复理论与实践,2014,20(11):1074-1076.DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2014.11.020.

[40]郭念锋.心理咨询师二级[M].北京:民族出版社,2015:96-102.

[41]唐梅宗,吴国友,毛德莲,等.求助者中心疗法联合放松训练在具有负性情绪的乳腺癌患者中的应用[J].广西医科大学学报,2017,34(1):151-154.DOI:10.16190/j.cnki45-1211/r.2017.01.042.

[42]Flavio D Abramo,Goerlingand U,Guastadisegni C.Targeted Drugs and Psycho-oncological Intervention for Breast Cancer Patients[J].J Negat Results Biomed,2016(15):6.DOI:10.1186/s12952-016-0049-9.

R471

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.23.019

2017-09-05

河北省卫计委医学科学研究重点课题（ZD20140253）

刘 婷（1993-），女，湖北房县人，本科学历，硕士研究生在读。

宿桂霞（1963-），女，河北晋州人，本科学历，主任护师。

谢文鸿]