王碧

摘要：院前急救，是指医护人员对伤病员从事发地（一般是患者居住地）到医院之前进行现场抢救、监护、运送的过程，是医疗卫生事业和社会保障体系的重要组成部分。我国急救实践中由于体制政策和相关立法的不完备，仍存在严重威胁患者的人身及财产权利的现象。在患者权利保护方面的立法存在患者民事权利界定模糊、患者隐私权受侵害、患者知情权未受保护等诸多问题关于患者精神赔偿、患者隐私权、知情权的立法还有很大的局限性，这些局限性对于急救当中患者的权利造成了很大的侵害。通过对欧洲国家院前急救立法实践以及立法理念进行分析，对于加强和完善关于我国急救中患者权利的相关政策提供了很好的借鉴。

关键词：急救立法；患者权利；知情同意权；患者隐私权

中图分类号：D920.0文献标识码：A文章编号：2095-4379-（2017）02-0081-03

一、我国国家医疗急救立法现状

（一）院前急救的概念及我国总体概况

作为Emergency Medical Service System（英文简称EMSS，即应急医疗服务体系）是急诊医疗体系中不可或缺的一部分，院前急救主要由目击者/伤病者发出求救信号、急救中心处理呼救信号并安排急救车辆、现场诊治、以恰当方式向医院转送、交接至医院等几个环节构成。[1]我国的急救体系在国际上仍然处于中低水平。在患者权利保护方面的立法存在患者民事权利界定模糊、患者隐私权受侵害、患者知情权未受保护等诸多问题。

（二）我国急救立法中关于患者保护立法现状

1.患者人身保护立法现状

根据我国《医疗机构管理条例》第31条，对于情况危急、严重的患者，医疗机构应立即采取抢救措施。若由于技术、设备的限制，无法对患者进行诊治，应当第一时间予以转诊。《中华人民共和国执业医师法》（以下简称《执业医师法》）第24条明确规定，医师不可拒绝急救处置，须给予紧急诊治。针对突发公共卫生事件，《项目建设的指导原则和基本标准》从急救网络设置、救护车辆配备、基础建设等方面对急救中心做出了规定。[2]

2.患者财产保护立法现状

患者在院前急救中的财产权利主要体现在急救过程中的收费问题上。就医疗费用的收取而言，现阶段中国大多数急救中心所采取的模式为：病人或家属将医疗费用直接支付给一线医护工作者，并持发票到制定医疗保险单位办理报销业务，这种模式难以保证高效和规范。[3]与此同时，医护人员由于其身份的特殊，不但为患者提供服务同时还作为服务费用的收取者，这在一定程度上有损单位财务管理带来管理风险，急救中心所推行管理模式显然无法保障实时管理院前急救收费的合理性。[4]

二、我国关于患者权利保护急救立法存在的问题

（一）医疗急救中患者容易被侵犯的权益

1.急救车辆应对呼叫延迟

就履责不完全、未能履责来说，120急救指挥中心主要存在下述问题：

首先，因急救通信设备故障，给病人造成损害。为使诊疗活动的需求得以满足，医疗机构具有对诊疗设备的正常运转加以保证的义务，这和普通诊疗活动、院内急救医疗均有相近之处。其次，未能对所接收求救信号作出妥善处理。

2.医疗急救基础设施配备缺乏导致患者途中死亡

急救中往往存在救护车不能提供患者急救需要的用品，患者的转移严重缺乏人力；急诊留观室缺少患者全程陪护人员，在很多情况下，受医院住院床位不足、急诊室服务不规范、环境差等因素的影响，急症病人过久地滞留急诊室，生命健康安全受到严重威胁。现实当中对于滥用急救资源的行为缺乏立法规制。

3.院前医疗中针对患者的民事侵权

在一般概念中，损害事实、违约行为及二者间的因果关系，是构成院前急救医疗违约责任的几大要件。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》于2002年开始执行，其中对医疗过错诉讼中就医疗行为与损害结果没有直接因果关系的前提下不需承担举证责任。据此不难看出，实体法归责原则、过错责任原则及过错推定原则的联合应用，可以尽可能地对患方权益加以维护。患方仅需提供证据，证明院前急救医疗损害事实的真实性，举证过错和因果关系真实性的工作由医方承担。

（二）我国医疗急救立法面临的瓶颈

1.未能明确界定患者民事权利

从患者的角度考虑，心理创伤是隐私权遭受损害的最主要表现。就中国现行民事责任制度来说，患者所受心理创伤所得赔偿多以金钱形式体现，尚未形成完善的精神损害赔偿机制。对于人身损害赔偿在《侵权责任法》第二十条中对他人造成人身权益造成损失需按照损失进行赔偿，对于数额协商不一致需人民法院结合具体状况来裁判。在对精神损害赔偿进行裁量时，法官对赔偿规定的适用相对有限，其范围的确定及计算原则如下：“抚慰为主、补偿为辅”，为抚慰被害人、使其痛苦得到缓解，多采取金钱赔偿的做法。若所造成精神损害严重程度较低，通常不适用精神损害赔偿。抚慰是主要目的，补偿是辅助。[5]

2.医疗急救立法中患者隐私权保护不足

所谓个人医疗信息，指的是下述几方面内容：其一，个人在医疗机构所做各种检查、治疗治疗结果信息，以及医生从患者获取的有关个人隐私及家庭收入等情况；其二，在就诊、体检时，自然人的有关个人信息，如疾病症状、健康状况、身体特征等；其三，个人及家人的健康信息。在患者隐私权中，身体隐私保护是关键部分之一。在内涵上，个人信息控制权、自己决定权是隐私权的核心所在。其中，前者指的是对自己的隐私有积极的掌管权，后者指的是享有对他人提出“不得非法对自己隐私进行探究”的要求的权利，也就是对自己隐私权被侵害享有消极防御权。

（三）医疗急救立法中患者知情同意权保护不足

关于患者知情同意权的保护，我国现行立法中也有许多法律涉及。比如说，《精神卫生法》第37条指出，对于在诊断、治疗时，精神障碍患者所享有的权利，医疗机构、相关医务工作者有告知患者或相关监护人的义务。但是深入分析会发现，《侵权责任法》对于告知义务的处理还比较笼统，没有注意到不同告知义务内容的不同本质及后果。另外，以上提到的知情同意多发生患者入院后的治疗中，对于院前急救中的知情权却很少涉及。

三、医疗急救立法存在问题的成因分析

（一）患者民事权利瑕疵成因分析

根据《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条相关内容，由于医疗活动造成的侵权诉讼，举证医疗活动和损害间无因果关系、不存在医疗过错的责任，由医疗机构承担。其本质为推定医疗机构存在过错且过错和损害结果间存在因果关系。也就是说，在此种情况下，患者只需要举证其所受侵害即可，而医疗机构则必须证明其无过错以及即使具有过错，也并非因为此过错导致损害结果，否则将面临败诉的局面。但是我们要注意的是，在《侵权责任法》中，无论是过错原则、过错推定原则还是无过错原则，我们只能找到关于过错归责原则的规定，至于因果关系的证明责任应该归于何方，法律中则只字未提。这种立法上的缺失，有其历史原因，也引发了理论上的混乱，存在实务中的不足。

这种推行“举证责任倒置”的《证据规则》未能像立法者希望的那样缓和医患关系，反而使医患关系愈发畸形。由于医方在诉讼中处于极难举证的劣势地位，医疗侵权诉讼也由保护患者合法权益的守护之盾，变成了患者发泄不满甚至要挟医疗机构的进攻之矛。由于按照这种证据规则，患者状告侵权只需证明自己接受过医疗机构的治疗以及损害结果的存在的两方面事实即可。这种模式有违医疗机构公益性的初衷，另一方面也增加了法院的审判压力，浪费了社会司法资源。由于上述诉讼的增长和由此而产生的赔偿责任的压力，医生只能实行防御性医疗。防御性医疗指的是：出于规避医疗侵权诉讼及风险的考虑，在医疗过程中，医方所采取的防范性医疗手段，又被称为自卫性医疗。

（二）患者隐私权保护不足成因分析

1.患者隐私权与医务人员知情权间的矛盾

在医疗过程中，医务工作者只有尽可能多地对实验室检查结果、体征、症状、病史等患者信息进行了解，才可能提供最合理的诊断结果和治疗意见。若患者拒绝将隐私权让渡给医务人员，诊疗工作将难以顺利展开。尽管医务工作者的知情权和患者隐私权之间存在一定的冲突，但其出发点在于对患者病情形成全面认知，为准确治疗提供依据。从法律责任的角度看，医疗机构、医务人员有责任为患者治疗疾病、挽救生命，与此同时也承担着难以想象的风险，医疗（尤其是急救医疗）决定着它只有全面了解患者隐私，才能更好地判断疾病，若患者不能将关于疾病的信息毫无保留地透露给医务工作者，治疗效果将无从保障。

2.患者隐私权与其它主体权利间的矛盾

在第三主体权利、患者隐私权间存在难以避免的矛盾的情况下，隐私权保护欠缺的成因，从我国的历史文化传统角度来讲，打着公共利益的旗号，对个体利益进行侵害的案例不胜枚举。相比于团体利益、政府利益、国家利益，公共利益具有不同的概念，若无法兼顾个人权利、公共利益，为确保社会整体福利不被损害，应基于“不滥用”原则，优先考虑公共利益。正如卡多佐所言，若将压迫强加给一致性，一致性将失去其原有的优势。在这种情况下，唯有借助公道、平衡或相关社会福利的因素所服务的社会利益，才能保持确定性、对称性所服务社会利益的平衡。长期以来，学界始终致力于研究如何在二者的冲突中，适度克减个人利益，满足公共利益的基本要求，并最终在二者间建立平衡关系的课题。

（三）患者知情同意权保护力度不足的影响因素

《医疗机构管理条例实施细则》第62条指出，对于患者对病情、诊疗的知情权，医疗机构应给予应有尊重；结合《执业医师法》第62条可知，医师应将病情毫无保留地告知患者或家属。这些现行立法可以发现，我国在患者知情同意方面的立法目前主要是关于患者在入院后对于医生采取治疗措施实行的知情同意。

参与急救的多数医生认为，在急救过程中患者大部分处于丧失意识的状态，无需也无法取得患者的所谓知情同意，便直接采取急救措施，或者是为了避免纠纷和获得相应的劳务费甚至是酬劳，完全听从患者家属的要求。知情同意权依赖于精神障碍患者的自知力，知情同意权和个体利益得以实施的前提是患者的自知能力必须健全。

四、国外患者保护立法机制及其参考意义

《德国民法典》第630c条规定了费用告知、治疗性告知等医方的两种通知义务。其中治疗性告知义务是指在治疗开始时，医生必须将诊断、健康信息及治疗方案中采取的措施以简单易于理解的方式向患者说明。第二种通知义务是费用告知义务，是指如果医方知道治疗费用不确定完全由第三方承担，但当遇到治疗方案不得不实施或者患者要求放弃等前提下可以免除告知的义务[5]。第630d条中指出，医方有义务将一切有害患者身体或健康的事项告知患者并取得患者本人或者拥有同意权的人的同意才能采取治疗方案。并且患者可在任何时候要求撤销本人的同意，而只有医方履行了第630e条第1款至第4款规定的告知义务取得患者同意方为有效同意。

关于患者尤其是未成年人和精神病人的知情同意权，德国司法实践将同意治疗作为处分核心人身权益的表现，所以，只要当事人拥有认知能力和判断能力，其精神智力可认识到治疗的意义和影响，其同意可视为有效同意，这一点在《德国民法典》第1626条第2款中有明确说明，满14岁的未成年人有权参与家庭事务，对于影响本人将来的医疗方案亦有权否决父母做出的同意，即使在法律上未成年人不具备做出同意的能力。

五、我国医疗急救患者保护立法的完善对策

（一）完善急救中患者医疗侵权诉讼立法

我国《侵权责任法》关于医疗损害责任的条款，规定于第五十四条至第六十四条之间，第五十四条规定了一旦发生医疗侵权事件，过错责任通常由医疗机构承担；第五十八条指出，过错推定适用于下述几种情形：医疗机构违反法律、法规及其他相关规定、隐匿或拒绝提供相关病历资料和伪造篡改销毁病历资料；第五十九条规定了一种适用无过错原则的特殊情况，即因药品、消毒药剂、医疗器械、血液等造成患者损害。虽然我国的《侵权责任法》彻底推翻了过去的《证据规则》，使相关法律制度置于反复不定的尴尬地位，但是现行的一般过错原则也并非是一个无可救药的制度，是可以通过制度对其进行修正和完善的。我们可以借鉴德国、日本等国家的理论，在不改变举证责任的前提下，为患者减轻举证负担，也有学者称之为举证责任的缓和制度。

（二）医疗急救立法中针对患者隐私保护

首先，《侵权责任法》第六十二条规定，在患者隐私保护方面，医疗机构、医务工作者承担相应的义务，但未明确违反此规定后的法律处置办法，操作性相对较差。对此，不妨以美国HIPAA为参考，限定患者隐私权的内容及侵权后的维权做出明确可操作性的全国实行标准，明确各种医疗隐私侵权情况的法律处置办法。

其次，有学者认为有必要制定一部单行法，以进一步完善公民人格权的保护，对医疗机构及医务人员必须遵守保护患者隐私权进一步明确，并将此作为一项法定义务。

（三）立法中逐步完善患者的知情同意权保护

首先，必须将口头告知放到与书面履行方式同等重要的位置。《病历书写基本规范》第十条、《侵权责任法》第55条、《医疗机构管理条例》第33条，均提出了取得关系人、家属、患者签字的要求。事实表明，我国更注重履行书面签署告知义务，这样做的意义是便于保存证据，以便产生法律纠纷时方便举证。然而从被告知者角度来看，口头告知会更让患者和家属理解、沟通。其一，书面展示的内容未必能够为非医务工作者、患者所理解；其二，书面告知书所展示的应告知信息不够全面，因此，本文认为只有同时履行口头和书面同时告知的方式才能保障患者的知情权。

其次，保障限制行为能力人的知情同意权或者决定权。

目前我国未有明确医疗机构向限制行为能力人的告知义务，同时也未见有法律承认限制行为能力人的知情同意权或决定权，这一点在《病历书写基本规范》第10条可得到证实，法定代理人代替不具备民事行为能力人签字。在实践中，法定代理人或者监护人代为行使同意权和决定权，如何行使也是法定代理人或者监护人自行决定。

患者隐私权保护的必要前提，是患者知情权与同意权优先。对于医疗机构在接诊患者前需向患者声明的、诊疗过程所涉及的各项隐私，以及需经患者许可方能披露、利用的各项隐私，美国HIPAA均作出了详细说明。对于医务人员知情权、患者隐私权间的冲突，权利协调原则具有良好的协调作用，通过双方权利的适度让渡，满足各方利益的诉求。

[参考文献]

[1]胡永国.院前急救医疗民事责任认定研究[D].重庆医科大学，2012.

[2]顾旋.中国院前医疗急救立法[J].医学与法学，2014（3）.

[3]郑惠娟.我国院前急救医疗现状及发展对策[J].中外医疗，2009，28（30）.

[4]应旭昊，蒋雯，袁红磊.院前急救收费方式的调整与体会[J].中国卫生经济，32（10）.

[5]王利明.人格权法[M].北京：法律出版社，1997.