熊 伟，吴九平,张 郡，刘钦毅

(吉林大学第二医院 脊柱外科，吉林 长春130041)

脊柱围手术期D-二聚体浓度变化规律以及与深静脉血栓形成的关系

熊 伟，吴九平,张 郡，刘钦毅*

(吉林大学第二医院 脊柱外科，吉林 长春130041)

深静脉血栓(DVT)形成是骨科术后的严重并发症之一，可继发肺栓塞(PE)，致死致残率高。文献报道脊柱大手术术后DVT的发生率为0.3%-15.5%，远低于非脊柱骨科大手术术后DVT的发生率(39%-74%)[1-4]。本文通过对吉林大学第二医院脊柱外科2014年6月-2015年8月收治的由同一名高年资脊柱外科医生实施手术的102例患者进行回顾性研究，探究脊柱围手术期D-二聚体变化规律并对其预测早期DVT的作用进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月至2015年8月我院脊柱外科收治的行手术治疗的102例患者作为研究对象。纳入标准：(1)确诊为脊柱外科疾病且需手术治疗；(2)凝血功能术前检查无异常；(3)术前血管彩色多普勒超声无下肢DVT。排除标准:(1)近期有活动性出血患者；(2)有凝血功能障碍病史或近期口服抗凝药；(3)严重肝、肾、脑疾病或合并感染不适合手术患者；(4)恶性肿瘤患者；(5)手术前发现DVT患者。行手术治疗的102例患者中男59例，女43例；年龄26-84岁，平均53岁。根据患者术后有无出现DVT分为血栓组(10)和非血栓组(92)，两组患者一般资料无明显差异(P>0.05)。

1.2 方法

所有手术均在全身麻醉下进行，均由同一名经验丰富的高年资脊柱外科医师操作，所有手术均有脊柱内植入物。其中颈椎前路手术19例，颈椎后路手术9例，胸椎后路手术7例，腰椎后路手术67例。外伤骨折患者18例，非骨折患者84例，合并脊髓损伤患者10例。血栓组与非血栓组详细手术方式见表1。

1.3 术后预防DVT

所有患者术后均行双下肢主被动功能锻炼，包括股四头肌和小腿三头肌主动收缩以及踝关节背伸和跖屈,同时辅助患肢足跟到大腿的按摩[5]，对于脊髓损伤的患者，由家属辅助实施锻炼。

表1 血栓组与非血栓组的手术方式及例数

1.4 D-二聚体动态监测

所有患者于术前、术后第1、3、7、14 天清晨各空腹抽取2 ml静脉血，使用全自动血凝分析仪通过免疫比浊法测定(参考值0-1.0 μg/ml)。

1.5 双下肢深静脉彩色多普勒超声检查

所有患者入院时均常规行双下肢深静脉彩色多普勒超声检查，用以排除下肢深静脉血栓。对于术后临床表现高度怀疑下肢深静脉血栓者立即复查双下肢深静脉彩色多普勒超声，其余患者术后7d、14 d 常规复查双下肢深静脉彩色多普勒超声，所有超声检查均由我院一名高年资超声医生进行细致检查，观察其下肢深静脉是否有血栓形成。对于术后出现DVT的患者，立即行溶栓治疗。

1.6 统计学分析

2 结果

10例血栓组患者均为无症状血栓，其中有2例腘静脉血栓，2例腓静脉血栓，其余6例均为小腿肌间静脉丛血栓，所有血栓均为术后第6-9天查双下肢血管彩超发现，发现血栓后均行抗凝溶栓治疗。

血栓组与非血栓组术后D-二聚体浓度均升高，表2可见非血栓组术后D-二聚体浓度连续升高到第3天，第7天浓度已经降低，第14天基本降到正常，D-二聚体浓度升高为一过性，小幅度升高。血栓组术后D-二聚体浓度升高明显超过非血栓组，差异明显(P<0.01)，且术后第7天D-二聚体浓度仍明显高于术后第3天，D-二聚体浓度升高为进行性，大幅度升高，应用抗凝溶栓药物后D-二聚体浓度降低(术后14天)。

表2 两组患者不同时间D-二聚体浓度比较

3 讨论

随着我国平均寿命的延长，人口老龄化的进展，以及生活方式的改变，非创伤性及创伤性脊柱外科疾病越来越多，脊柱手术逐年增加。虽然脊柱术后DVT发生率低于非脊柱骨科大手术后DVT 的发生率，但是脊柱术后患者DVT的发生有脊柱手术自身独特因素的影响[6]，具体如下：(1)俯卧位手术压迫腹腔致使腹压增加，使静脉回流受阻，前入路颈椎手术牵拉挤压大血管，容易损伤血管壁，促进血栓形成；(2)手术多采用全麻，手术时间长，影响静脉回流，本研究中平均手术时间为3.37±1.32H；(3)脊柱手术多需金属内固定物系统(椎弓根钉棒)植入，对血管产生刺激，促进血栓的发生；(4)脊柱手术术后卧床时间长，患者常因切口疼痛等因素下肢活动度少，促进血栓的发生。文献报道脊柱大手术术后DVT的发生率为0.3%-15.5%[1]，本研究中所有患者术后均行双下肢功能主被动锻炼后的DVT发生率为9.80%。

脊柱术后血栓多为无症状血栓，本研究中，10例血栓组患者中有2例腘静脉血栓，2例腓静脉血栓，其余6例为小腿肌间静脉丛血栓，所有血栓均为无症状血栓。因而从症状上早期发现脊柱术后血栓是极为困难的。D-二聚体为静脉血栓纤维基质的特异性降解产物，其血浆含量是证实血栓形成和溶解的一个高敏指标。围手术期检测D-二聚体血浆含量可有效预测及发现血栓形成。

在本研究中，术前血栓组与非血栓组D-二聚体浓度无明显差异(P>0.05)，术后血栓组在第1天、第3天、第7天及第14天的血浆D-二聚体浓度均明显高于非血栓组，差异具有统计学意义(P<0.01)。其中血栓组术后D-二聚体浓度大幅度持续升高到第7天，本研究中血栓组患者均为术后6-9天查双下肢血管彩超发现血栓，术后14天D-二聚体浓度降低考虑为应用抗凝溶栓药物所致。在非血栓组，术后D-二聚体浓度前3天小幅度升高，第7天浓度已经低于第3天，第14天基本降到正常，D-二聚体浓度升高为一过性，小幅度升高。

综上所述，脊柱围手术期进行血浆D-二聚体浓度动态监测对于监测DVT的发生具有重要意义，如果脊柱术后患者D-二聚体浓度呈进行性，大幅度增高，脊柱外科医生需提高警惕，及时行双下肢深静脉彩色多普勒超声检查，及早发现DVT的发生。

[1]Yoshioka K，Murakami H，Demura S，et al.Prevalence and Risk Factors for Development of Venous Thromboembolism After Degenerative Spinal Surgery[J].Spine，2015，40(5)：301.

[2]Hiroshi T，Yuichiro Y，Yasuaki I，et al.Incidence of venous thromboembolism after spine surgery[J].Journal of Orthopaedic Science，2012，17(2)：114.

[3]于峥嵘，李淳德，邑晓东，等.脊柱手术后静脉血栓栓塞的风险与预防[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18(6)：434.

[4]黄帅豪，郑秋坚．脊柱外科手术后静脉血栓栓塞症自然发生率的临床研究[J]．中华临床医师杂志，2013，7(8):3315．

[5]柳 剑，李玉军．静脉血栓栓塞症的物理预防[J/CD]．中华关节外科杂志:电子版，2012，6:329．

[6]陈剑平,钱 锐，张 潼，等．脊柱术后静脉血栓栓塞的危险因素分析[J]．现代预防医学，2012，39(21):5705．

1007-4287(2017)01-0113-02

2015-12-30)

*通讯作者