陈中举，田 磊，朱旭慧，闫少珍，汪 玥，孙自镛，管 青

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 检验科,湖北 武汉430030)

30例HIV阴性患者隐球菌性脑膜炎的临床分析

陈中举，田 磊，朱旭慧，闫少珍，汪 玥，孙自镛，管 青*

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 检验科,湖北 武汉430030)

目的 探讨非HIV感染患者隐球菌性脑膜炎的临床特征，以提高该病的诊治水平。方法 回顾性分析同济医院收治的30例诊断为隐球菌性脑膜炎患者的临床资料。结果 30例患者均有头痛症状(100%)，22例患者有发热症状(73.3%)；脑脊液葡萄糖(1.827±1.042 mmol/L)降低尤为显著；脑脊液IgG(128.51±62.42 mg/L)、IgA(15.17±11.51 mg/L)和IgM(7.56±10.12 mg/L)升高明显。所有患者均有不同程度的颅内压增高表现。脑脊液涂片墨汁染色阳性24例(80%)，脑脊液培养出新型隐球菌23例(76.7%)，隐球菌荚膜多糖抗原检测阳性者30例(100%)。培养出的隐球菌对两性霉素B、5-氟胞嘧啶和氟康唑的敏感率分别为95.6%、91.3%和100%。20例患者首诊使用两性霉素B联合5-氟胞嘧啶治疗，症状均有不同程度缓解。结论 隐球菌性脑膜炎早期诊断和早期治疗很重要；新型隐球菌对两性霉素B及三唑类抗真菌药的敏感性较高，两性霉素B联合5-氟胞嘧啶仍是治疗隐球菌感染的首选方案，早期控制感染及降低颅内高压是治疗的关键。

隐球菌性脑膜炎；新型隐球菌；诊断；治疗

(ChinJLabDiagn,2017,21:0001)

隐球菌性脑膜炎是中枢神经系统较为常见的真菌性感染，由新型隐球菌引起，临床主要表现为发热、头痛、呕吐等脑膜炎或脑膜脑炎的症状。此病有病情重、疗程长、预后差以及病死率高等特点。本病发病率虽然较低，但临床表现和特点与结核性脑膜炎颇为相似，故临床常易误诊。在近45%的艾滋病患者中，隐球菌病是首要疾病表现，但近年发现隐球菌脑膜炎也常发生于存在或不存在基础疾病的非HIV感染者中。现就我院2013年1月至2016年6月收治的确诊为隐球菌性脑膜炎患者的临床特征、诊治情况以及分离菌株的药敏结果进行回顾性分析，以期提高对该病的诊疗水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象

通过检索电子病历数据库，收集2013年1月至2016年6月于同济医院住院诊治、且诊断为隐球菌性脑膜炎的病例，剔除资料不完整病例后共34例，其中HIV抗体阳性者4例，最后共入组30例。

1.2 诊断标准

脑膜炎患者中脑脊液涂片墨汁染色阳性和(或)脑脊液培养出新型隐球菌为确诊病例；脑脊液涂片墨汁染色和新型隐球菌培养阴性，患者存在脑膜炎症状、体征，脑脊液生化、脑脊液常规检查异常，隐球菌荚膜多糖抗原检测为阳性者，为临床诊断。

1.3 研究方法及统计学方法

2 结果

2.1 患者基本资料

入组30例患者中，男性21例，女性9例；年龄13-76岁，平均年龄43.26±15.28岁，以中青年男性为主。有明确鸽子接触史者2例。合并基础疾病者14例，其中肾病综合征2例，肺结核2例，骨结核1例，2型糖尿病2例，系统性红斑狼疮2例，食管癌、膜性肾病、非霍奇金淋巴瘤、皮肌炎、肾移植各1例。长期使用糖皮质激素者5例，使用免疫抑制剂及糖皮质激素者5例。合并隐球菌肺部感染者6例，合并隐球菌血流感染者2例。

2.2 患者临床表现

30例患者均有不同程度的颅内压增高表现，均出现头痛症状(100%)，呈进行性加重，疼痛位于颞侧13例，头顶6例，枕后5例，前额部3例，全头部均有疼痛3例；发热患者22例(73.3%)，多为低热或中度发热，仅3例为高热；存在呕吐症状的患者16例(53.3%)；有21例(70%)患者出现颈项强直，克尼格(Kernig)征阳性者18例(60%)，布鲁氏(Brudzinski)征阳性者4例(13.3%)。

2.3 脑脊液检查

脑脊液外观澄清者25例(83.3%)，淡黄、微混者5例(16.7%)。脑脊液细胞数、葡萄糖、氯化物、乳酸脱氢酶、免疫球蛋白IgA、免疫球蛋白IgM、免疫球蛋白IgG检查结果见表1。

表1 30例隐球菌性脑膜炎患者脑脊液检查结果

脑脊液病原学诊断方面：脑脊液涂片墨汁染色阳性24例(80%)，脑脊液培养出新型隐球菌23例(76.7%)，隐球菌荚膜多糖抗原检测(乳胶凝集法或金标法)阳性者30例(100%)。

2.4 23例脑脊液中培养出的新型隐球菌药敏结果

30例诊断为隐球菌脑膜炎患者的脑脊液培养中共培养出23株隐球菌，对两性霉素B、5-氟胞嘧啶和氟康唑的敏感率分别为95.6%、91.3%和100%，伊曲康唑和伏立康唑目前无针对新型隐球菌敏感性的判断标准，具体结果见表2。

2.5 治疗及转归

抗真菌用药包括氟康唑、伏立康唑、两性霉素B的单药治疗；两性霉素B联合5-氟胞嘧啶治疗；氟康唑联合5-氟胞嘧啶治疗；两性霉素B联合5-氟胞嘧啶及氟康唑治疗等方案，同时使用甘露醇、甘油果糖等药物脱水降低颅内压，使用糖皮质激素抑制炎症反应。其中20例患者首诊使用两性霉素B联合5-氟胞嘧啶治疗，症状均有不同程度缓解。30例患者中症状好转带药出院者24例(80%)，5例明确诊断后即出院，1例由于肾功能衰竭、呼吸功能衰竭等严重基础疾病死亡。

表2 23例脑脊液中培养出的新型隐球菌药敏结果

注：S:敏感；I:中介；R:耐药；NA:不适用。两性霉素B、5-氟胞嘧啶和氟康唑判断标准均参考ATB FUNGUS 3真菌药敏试剂盒说明书，来源于CLSI M-27以及EUCAST真菌药敏判读标准，伊曲康唑和伏立康唑目前无敏感性判断标准。

3 讨论

隐球菌感染最初是吸入肺里，通常是由血行播散到脑和脑膜。累及皮肤、骨骼、关节的病例已被报道。播散性感染患者的尿培养常可分离出隐球菌。在许多艾滋病病人中，隐球菌病是首要疾病表现。在非HIV感染者，隐球菌病可能与某些基础疾病有关，比如红斑性狼疮、结节病、白血病、淋巴瘤、库欣综合征、器官移植和接受肿瘤坏死因子抑制剂的治疗等[1]。本组非HIV感染者中使用免疫抑制剂者5例，使用免疫抑制剂及糖皮质激素者5例，这也是隐球菌感染可能的危险因素，与某些研究一致[2]。头痛和发热是隐球菌脑膜炎初始最显著的症状，本组中30例患者均有头痛症状，有22例患者有发热的症状。也有最初以双眼视力模糊为主要症状的病例报道[3]。

本研究中脑脊液检查葡萄糖浓度普遍降低，但脑脊液葡萄糖浓度会受血糖浓度影响，其中有2例患者脑脊液葡萄糖的浓度在正常范围内，而其相应血糖浓度高出正常参考范围。脑脊液免疫球蛋白IgG、IgA、IgM结果显示均有升高，通常情况下IgG、IgA、IgM均升高可见于脑外伤合并蛛网膜下腔出血以及颅内感染等。最近有研究表明，对脑脊液IgG、IgA和IgM水平进行测定，并结合脑脊液流速、细胞学、乳酸、抗体等结果综合分析，可对中枢神经系统疾病的不同模式进行区别(如细菌性、病毒性、寄生虫性、肿瘤性或脱髓鞘性等)，使此类疾病在神经病学和精神病学诊断中不被遗漏[4]。

此外，国内关家龙等对HIV感染与非HIV感染患者隐球菌脑膜炎临床特点进行比较发现，HIV非感染患者基础疾病和风险因素明确，发生隐球菌脑膜炎时症状持续时间较长，炎症反应更明显，但隐球菌血症的发生率比HIV感染组低[5]。本研究中有14例患者明确基础疾病，另外16例患者无明显基础疾病，但这些患者未进行免疫功能如CD4阳性T淋巴细胞计数等检测，故未能明确这16例患者中是否存在免疫功能低下的情况。

由于隐球菌性脑膜炎缺少易与其他感染相区分的临床症状或迹象(如头痛，高烧，全身不适)，血液和脑脊液培养以及测定隐球菌抗原滴度对于诊断非常有效，本组研究中，全部患者的脑脊液隐球菌抗原检测均为阳性。一篇综合了12项研究的meta分析和系统性回顾显示，对脑脊液中隐球菌荚膜抗原进行金标法(侧向层析免疫法)诊断隐球菌性脑膜炎的混合灵敏度及特异性分别可达98.9% (95% CI,97.9%-99.5%) 及 98.9% (95% CI,98.0%-99.5%)[6]，表明隐球菌荚膜抗原检测是诊断隐球菌病非常灵敏及有效的手段。

从23例脑脊液中培养出的新型隐球菌药敏结果可见，对两性霉素B、5-氟胞嘧啶和氟康唑的敏感率均在90%以上，对伏立康唑和伊曲康唑虽无判断标准，但对这两种抗真菌药物的平均MIC也较低，显示了较好的敏感性。值得注意的是，新型隐球菌对棘白菌素类抗真菌药物是天然耐药的[7]。

隐球菌性脑膜炎主要的治疗参考标准为2000年美国感染病学会(IDSA)所制订的隐球菌病诊治指南及2010年的更新方案[8，9]，治疗分为3个阶段：急性期首选两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗2周；巩固期使用氟康唑治疗10周以上；维持期采用氟康唑长期治疗。而2010年我国发布的隐球菌感染诊治专家共识与IDSA指南有所区别，其对非HIV患者中枢神经系统隐球菌感染的初始治疗采取两性霉素B联合氟胞嘧啶至少8周、使用氟康唑或伊曲康唑巩固治疗至少12周的方案[10]。本研究中共有20例患者首诊使用两性霉素B联合5氟胞嘧啶治疗，症状均有不同程度的缓解。也有报道采用两性霉素B 3天加量疗法治疗隐球菌性脑膜炎也取得了很好的疗效[11]。颅内压增高与隐球菌性脑膜炎患者的病死率、致残率呈正相关[12]，故应积极、有效地控制颅内压可以减少隐球菌性脑膜炎的病死率和神经系统并发症的发生。处理颅内压增高的方法有药物(如糖皮质激素、利尿剂等)和脑脊液引流(对各种顽固性颅内压增高有效，如通过连续的腰穿间断引流、腰椎置管引流或脑室腹腔分流等)[10]。

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Clinical analysis of 30 patient with cryptococcal meningitis and without human immunodeficiency virus infection

CHENZhong-ju,TIANLei,ZHUXu-hui,etal.

(AffiliatedTongjiHospitalofTongjiMedicalCollege,HuazhongScienceandTechnologyUniversity,Wuhan,Hubei430030,China)

Objective To investigate the clinical features of cryptococcal meningitis without human immunodeficiency virus infection,and to improve its diagnosis and treatment.Methods The clinical data of 30 cases with cryptococcal meningitis in Tongji Hospital were analyzed retrospectively.Results All cases had headache symptoms (100%),and 22 patients had fever (73.3%).CSF glucose (1.827±1.042 mmol/L) reduced significantly;CSF IgG(128.51±62.42 mg/L)、IgA(15.17±11.51 mg/L)and IgM(7.56±10.12 mg/L)increased significantly.All patients had increased intracranial pressure for certain degrees.The positive rate of cerebrospinal fluid ink staining accounted for 80%(24 cases),the rate of cryptococcal culture positive accounted for 76.7% (23 cases),while capsular polysaccharide antigen detection was 100% positive;The sensitive rate of amphotericin B,5-fluorocytosine and fluconazole to cultured cryptococcus are 95.6%,91.3% and 100%.The combined treatment of amphotericin B and 5-fluorocytosine were used for 20 cases,the symptoms of these patients have varying degrees of relief.Conclusion Diagnosis and treatment early of cryptococcal meningitis is very important.Cryptococcus neoformans has higher sensitivity to amphotericin B and triazole antifungal drug.The combination of AmpB and 5-fluorocytosine is still the first antifungal treatment options.Effective control of infection and decreasing intracranial hypertension is crucial to treatment.

Cryptococcal meningitis,Cryptococcus neoformans;Diagnosis;Treatment

1007-4287(2017)01-0001-04

国家“十三五”科技重大专项子课题(2016ZXl0004207-004)

R446.14

A

2016-10-24)

*通讯作者