林舒缓，郑祥雄，林顺平，石黎明，叶洪，张明

1.福建医科大学附属协和医院风湿科，福建福州350001；2.福建医科大学附属协和医院肾内科，福建福州350001

OSCE模式于风湿科临床教学应用的探讨

林舒缓1，郑祥雄1，林顺平1，石黎明2，叶洪2，张明2

1.福建医科大学附属协和医院风湿科，福建福州350001；2.福建医科大学附属协和医院肾内科，福建福州350001

风湿病学是一门新兴学科，在风湿科临床带教中应深化教学改革，应重视临床技能的培养，提高教学效果。该文总结了1年来该科应用OSCE模式于风湿病临床教学和实习出科考试的实践经验与体会。在临床见习阶段利用标准化病人、模拟人、多媒体教学工具以小组病例讨论方式进行教学；在临床实习阶段组织OSCE模式出科考核，全面评估学生知识水平及临床技能。

OSCE；风湿科；风湿病；临床教学

OSCE（Objective Structured Clinical Examination）即客观结构化临床技能考试，是通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力；同时也是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估的方法。考生通过一系列事先设计的考站进行实践测试，内容包括：标准化患者（Standardized Patients，简称SP）、在医学模拟人上实际操作、临床资料采集、文献检索等，由主考官或SP对考生进行评价。OSCE客观、结构化的特点使其可做到：①考察不同程度、类型的临床问题；②减少检验误差；③可精确反馈。OSCE不是简单的标准化患者、模拟人或分站考试，它综合了教学、考核、反馈，能够对教学方向起到领导作用，目前国内一些医学院校已开展这项考试。

1 OSCE的由来

OSCE的历史由来已久，1963年南加州大学在临床教学中第一次引入了标准化患者；1975年英国邓迪大学的Ronald Harden第一次提出OSCE的概念和雏形[1]；1983年，德克萨斯州大学医学部第一次组织了OSCE考试；1993年起，各国陆续将OSCE用于国家医师考试。1994年黎军发等表了[2]论文《标准化患者及其在医学教育中的应用》—可以看做我国医学教育者对OSCE这一概念的最早接触；2004年景汇泉等人[3]在《医学教育》杂志上发表了题为《使用标准化患者评价医学生临床能力有效性和可靠性的研究》的文章，可以看做是中国开始正式研究和使用OSCE作为考察临床能力的考试的标志。

2 风湿病临床教学的特点

风湿病是泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。其病因复杂，可以是免疫性、感染性、内分泌性、代谢性、退行性、地理环境性、肿瘤性遗传性等。广义上来说，凡是引起骨关节、肌肉疼痛的疾病皆归属于风湿病，至今已包括10大类、100多种疾病[4]。风湿病多为系统性疾病，临床表现复杂多变，与其他学科交叉重叠，贯穿多个内外专科，挑战临床医生的诊疗水平，对临床教学也是一项巨大的挑战。传统教学以课堂理论教学、床旁病例教学的形式进行，由于课程课时的限制，难以展现疾病全貌，使学生对风湿病学习的广度深度都不足。从临床上观察，非风湿病专科的年轻医生对风湿病的诊治能力欠缺，反映了传统教学的不足。例如：由于疾病的异质性，系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus，SLE）临床表现多样，可以表现为典型的蝶形红斑，或是无临床症状的血液系统改变，或是以急腹症为首发症状的肠系膜血管炎。由于临床病例的不稳定性，常常造成学生“盲人摸象”，如认为系统性红斑狼疮就是皮疹、关节痛，其在临床见习实习阶段对系统性红斑狼疮仅能达到感性认识，无法建立起客观、全面的、理性的认识。

3 OSCE于临床教学中的应用

在见习教学中，应用OSCE的概念，准备标准化的经典病例，以带教教师或培训患者为标准化患者，模拟临床环境，应用图片、多媒体、模拟人等教具进行教学，结合问题式教学（Problem-Based Learning，PBL）、病例式教学（Case Based Learning，CBL）模式，拓展了风湿病教学的广度和深度。教师授课前以真实病例为基础，紧扣教学大纲和教学目标设计经典病例，病例要求诊断明确，病种单纯，病例内容完整，需要综合考虑病程、症状、体征、辅助检查、治疗方案以及患者就诊体验。以系统性红斑狼疮为例：该病相比内科其他疾病有具有特殊性，该病除典型的蝶形红斑外，其他的症状、体征都不具有特殊性，比较容易通过详细的问诊、视诊和触诊获取，而免疫学检查在诊断中起着关键作用。因此我们培训授课教师或患者作为SP，直接模拟诊治现场。专科授课教师作为SP具有明显的优势：①具有专科知识基础，扮演SP不需经过医学常识培训，节约人力、时间成本。②充当评估者，指导教学。

通过基本的培训，教师SP可提供信息满足诊断、鉴别诊断的要求，如SLE关节痛与类风湿关节炎、脊柱关节炎、骨关节炎的鉴别诊断；教师SP提出问题，可代表诊疗过程中的常见情况，如患者是否要应用激素、免疫抑制剂治疗，常见的并发症、药物不良反应等等。学生对SP进行体检，体会特征性体征，可应用多媒体播放与病例症状、体征高度匹配的图片、视频等影像资料、实验室检查结果及模拟人等教具，使模拟病例高度还原临床真实病例。由于SP是专科医师，可对学生的诊疗过程、临床思维深入引导、点评，对学生的提问当场作答，结合自身临床经验从临床角度分析教学质量，这样的模拟教学对学生即将面临的临床实践来说，不失为一个有效的预演。

当然，模拟病例最大程度上还原真实病例但仍不能替代真实病例。在完成模拟病例教学后，学生分组进行床旁真实病例病史采集、病例讨论、教师点评，能进一步强化临床技能、弥补模拟病例在真实性、灵活性方面的不足，获得更好教学效果。

经过理论课程、见习课程的培养，临床实习阶段的学生已经具有了基本的理论知识和基本的临床技能，实习阶段的教学任务的重点是培养学生应用理论知识、培养临床思维能力。该研究将OSCE引入该科实习出科考试，利用其客观性强、结构化、多站性考核方的优点,结合传统考试对知识点全面考核的优势，对实习效果进行评价。同时利用OSCE可反馈的优点，得到精确到每一个考生每一个项目的反馈，对后面调整教学方向起到领导作用，还可得到教师、患者对学生的评价，学生对教师的评价，来综合评估学生临床实习教学、教师带教工作。高等医学教育的目的是培养基础扎实、临床能力过硬的医学应用人才，该研究围绕这一目标，对风湿科临床教学及出科考试方法进行的改革，提高了临床教学质量。今后，将在实践中不断总结经验，以临床技能培训为基础，完善以能力培养为中心的临床教学评估体系，进一步改革临床教学评估体系，努力培养合格的医生，向社会输送优秀的人才。

4 OSCE应用的体会

在现有的教学经验中，OSCE模式教学成功应用的需要以下保障：①前提：学生认真预习；②关键：教师选择合适病例；③重点：临床病例讨论与诊断思路分析；④难点：反馈考核成绩、提高教学质量。相对于传统教学，OSCE模式具有以下优点：①有利于提高学生参与积极性。在情景教学模式中，学生将自己的角色转换为临床医生，参与模拟病例诊疗，不同于传统的教师单方面讲授，改被动学习为主动探索，课堂气氛活跃，学生有强烈的代入感，提高了课堂参与的积极性。②有利于提高学生临床思维能力。以病例为基础、以问题为基础既是真正的临床思维模式。在见习实习阶段积极掌握这一能力，有利于未来更快适应临床工作。③有利于提高知识传授效率。应用OSCE模式，在模拟病例中进行学生小组讨论、小组协作、查阅文献，强化培养医学生的自学能力，同时提高了学生在临床工作中可能遇到的各种问题的解决能力，包括团队之间的合作以及与患者有效的沟通。④有利于提高教师教学水平。模拟病例需要教师通过掌握对疾病全面、深入的认识，并紧扣教学大纲、抓住临床与教学工作中的要点、难点，来设计病例用于教学；在互动教学中随时了解学生对知识点的理解情况，调整授课重点。⑤有利于客观评价教、学水平。考试成绩是学生学习水平及教师教学水平的评价指标。客观化、实践性的模拟病例、最大程度减小了教学层面对学习效果的影响，达到教学同质化，可以客观评价学生学习水平、教师教学水平。

5 结语

OSCE不是简单的标准化患者、模拟人或分站考试，相对于PBL、CBL、SBEM（Simulation Based Medical Education，模拟医学教学）这些教学模式，它综合了教学、考核、反馈，更加全面、客观，能够对教学方向起到领导作用、提高教学质量[5]。风湿病学是临床症状复杂、专业性强的学科，需要在有限的时间内最大程度提高带教医师的教学水平，使学生掌握风湿科常见病和多发病、掌握临床技能，因此教师及学生需要在教学改革过程中转变传统观念，深化教师引导、学生主导的课堂模式，培养合格的医学人才。综上所述，该研究认为在风湿科临床教学中可以考虑推行OSCE模式。

[1]Harden RM,Stevenson M,Downie WW,et al.Assessment of clinical competence using objective structured examination[J]. British Medical Journal,1975,1(5955):447.

[2]黎军,刘虹.标准化病人及其在医学教育中的应用[J].南京军医学院学报,1994(1):66-67.

[3]景汇泉,孙宝志.使用标准化病人评价医学生临床能力有效性和可靠性的研究[J].中华医学教育杂志,2004(4):58-60.

[4]陈灏珠，钟南山，陆再英，等.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社，2013:797-803.

[5]崔舜，吴汉妮，王文华，等.OSCE在七年制内科临床教学和技能考核中的应用[J].中国高等医学教育,2005(1):73-75.

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1672-5654（2017）05（a）-0054-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.13.054

2017-02-04）

林舒缓（1985-），女，福建福州人，硕士，住院医师，研究方向：风湿病的临床教学。

张明（1964-），男，福建福州人，本科，副主任医师，研究方向：肾内科医师，E-mail:540083977@qq.com。