黄致鑫 丁 琦 孙建光

1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011

基于古代医案对黄疸病证治规律研究的现状分析

黄致鑫1丁 琦1孙建光2*

1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011

黄疸作为临床常见病症，自《黄帝内经》始便有详尽论述，后代医家在临床实践中不断深化对黄疸的认识，留下大量关于黄疸证治的医著、医案。为进一步挖掘黄疸证治规律以指导临床用药，当代诸多医家基于古代黄疸医案并运用统计学软件从不同角度进行了深入挖掘，取得大量研究成果。文章对其研究现状进行综合分析，以期得到规律性研究结论。

黄疸；古代医案；证治规律；研究现状

黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一类病证[1]，现代医学认为其是一种由于血清中胆红素升高致使皮肤黏膜和巩膜发黄的症状和体征，主要发生于病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、胆石症等常见肝胆病的过程中，也见于溶血性黄疸等疾病。

早在《黄帝内经》中就已将黄疸列为独立病名，并对其进行了详细描述；张仲景在《金匮要略》中设专篇论述黄疽，并将黄疸分为谷疸、酒疸、女劳疸；巢元方在《诸病源候论》提出“黄疸二十八候”；韩袛和在《伤寒微旨论》中立“阴黄证篇”，首次提出阴黄和阳黄病名；之后罗天益《卫生宝鉴》、成无已《伤寒明理论》、刘完素《黄帝素问宣明论方》、王好古《阴证略例》、张景岳《景岳全书》、唐容川《血证论》等在总结前人经验的基础上，不断深化对黄疸的认识，进一步把黄疸的辨证论治系统化，逐渐形成了较为完善的理论体系，对指导临床实践有重大意义[2]。

虽然中医在临床中已经积累了大量的文献资料和丰富的临床诊治经验，但因时代局限性，导致对黄疸病因病机的认知及临床辨治用药仍然不甚全面。为对黄疸证治规律进行规范化研究，近现代许多医家借鉴现代科技成果对古代黄疸医案进行了反复研究，探寻到部分古代黄疸病的临床证治规律，现就其研究特点进行分述如下。

1 根据时代特色研究黄疸证治规律

1.1 根据朝代分论黄疸证治规律 苏予辰[3]对金元时期成无己、张元素、刘完素、李东垣、朱丹溪、王好古等关于黄疸的相关理论及临床证治经验进行探讨，认为金元时期，黄疸为脾胃湿热及本虚致病的认识深入人心，各医家重视黄疸病湿重于热的病机，但总体病机未偏离湿热蕴阻中焦。治疗上以清热利湿，兼以固中、理气为主。因此利水渗湿退黄药、清热药、补益药的配伍运用是此类治疗的基本特色。巫蓓[4]通过整理明清时期与黄疸有关的医案，进行了药物类型频次分析、高频单药使用分析、常用药物性味归经分析，从而得出明清医家用药分寒温两途，寒温并用，治疗以除湿、健脾益气、清热、补虚为大法，辅以发汗解表、活血化瘀、泻下通腑、理气疏肝等法；通过聚类分析得出明清医家治疗黄疸的基本方为茵陈蒿汤、茵陈五苓散、平胃散。体现明清医家治疗黄疸以除湿、健脾的整体用药规律，再根据临床症状加减应用解表、清热、补虚、温里等法。林路平等[5]对明清时期黄疸医案进行多元统计分析，发现明清时期黄疸病用药以利水渗湿药、补益药、清热药为主，辅以理气、化湿、解表等药，药味以苦、甘为主，药性则以寒性和温性为主，且药物多归脾胃经；归纳出茵陈五苓散和栀子柏皮汤为主的核心药物群。从而得出了明清时期黄疸的用药方面具有祛湿为先、重视脾胃、寒温并用、攻补兼施等鲜明特点的结论。李董男[6]以各朝代具有代表性的著作和医家为线索，分宋金元、明清两大时期进行分论，详细论述了湿热论与阴阳黄论在两大时期学术地位的变化，及在其指导下黄疸临证治疗的区别，而对于黄疸证治规律的分析独立分散于各派代表医家，清晰论述了不同医家、医派对于黄疸治疗的规律。

1.2 根据朝代统论黄疸证治规律 张纾难等[7]整理清代以前(含清代)医籍中论治疸病的处方110首，涉及药物111味，其出现频率最高的5味药物依次为：茵陈、白术、茯苓、大黄、陈皮。从药物功能看，出现频次由高到低依次为祛湿药、健脾益气药、清热药、理气药、温里药、活血药、养阴药。由此可见，用药以祛湿与健脾益气为主，这与历代医家对脾虚湿阻为疸病发生的病机认识是一致的。寇志成等[8]对汉代至清代治疗黄疸的57部医籍、105首内服方、144味中药进行统计学分析，发现临床治疗黄疸的核心单味药频次由高到低依次为茵陈、栀子、甘草、茯苓、白术、黄芩、大黄、陈皮等；主要以利水渗湿药为主，并辅以清热药、补虚药、解表药、理气药、泻下药等，合理配伍起到最佳疗效。文小平等[9]整理东汉至清代146种医籍，治疗黄疸方剂615张，对阳黄、阴黄分别进行高频药物的频次统计，阳黄用药中，祛湿药最多，且阳黄的治疗用药在前3位的正是茵陈蒿汤的组成，可见清热退黄、利小便、通大便为阳黄治疗法则；治疗阴黄的用药分类集中性不强，温中健脾化湿、补气养血、活血化瘀退黄等药物的运用分散，因其病因复杂，所以用药种类较多。黄疸病的治疗，总体配伍用药主要包括祛湿、清热、理气、泻下、解表、补虚6大类，在一定程度上能反映出黄疸治疗组方遣药的总体倾向，体现出该类方剂配伍的规律性。萧明焕等[10]详细梳理了自汉代以来至清末，各个时期黄疸理论基础的衍变，详细总结了不同时代医家对于黄疸病因病机的认知以及临证代表方药的特点。从中发现，历代医家都重视湿邪在黄疸发生发展中的地位，而在祛湿方法上，各医家强调利小便为要，茵陈五苓散为利湿退黄的重要方剂。韩洁茹等[11]对金元至清末载有治疗黄疸病方药的经典医案及部分现代医案进行了药物频数统计，对高频次药物聚类分析等。并根据药物归经频次分析黄疸的病位在“脾”、“胃”、“肝”、“胆”的规律，根据药物性味频次分析黄疸“重浊黏腻”的病邪性质及“清泄”、“燥湿”治法规律，并根据统计学结果得出单味药茵陈蒿在阳黄、阴黄、急黄不同证型中的常用配伍药物。魏泽辉[12]从古代黄疸方药量效关系入手，检索到东汉末年至清末的353首治疗黄疸的方剂，得到使用频率前5位的方剂，依次是茵陈蒿汤、栀子大黄汤、葛根汤、栀子柏皮汤、茵陈四逆散，出现前十位的高频药物依次是茵陈、茯苓、甘草、栀子、白术、黄芩、大黄、泽泻、陈皮、柴胡。并根据统计学软件分析上述主要药物在历代治疗黄疸剂量的变化，得出了临床应用茵陈蒿汤时茵陈、大黄、栀子的剂量比以6∶2∶1为最佳。

2 根据医著、医家研究黄疸证治规律

欧黎黎等[13]从古代治疗黄疸的医籍入手，总结了《金匮要略》、《诸病源候论》、《临证指南医案》、《血证论》等对黄疸病因病机的认识，总结出湿热相搏、瘀热互结、寒湿在里三大主要病机。各家治疗黄疸，以化湿邪为主，且必用茵陈；下法与活血祛瘀法是治疗黄疸的重要方法，并要兼顾兼证。王春辉[14]研究了张仲景治疗黄疸病的病因病机，详细分析了仲景著作中常用的清热利湿、解表利湿、清利湿热化瘀、润燥化瘀等治法，对仲景治黄疸的茵陈蒿汤、栀子大黄汤、茵陈五苓散、大黄硝石汤、桂枝加黄芪汤、麻黄连翘赤小豆汤、硝石矾石散进行了全面深入的分析。蒋开平[15]对《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》中22条原文、7首方剂进行了深入挖掘分析，详细阐释了黄疸病湿热发黄、寒湿发黄、火劫发黄、燥结发黄、女劳发黄、中虚发黄6类病机，发现黄疸之成因非湿热一端，故仲景根据表、里、寒、热、虚、实之不同，以清热利湿为主，汗、吐、下、和、温、清、补、消八法兼备，详尽论述了黄疸病的诊治。周国亮[16]对古代治疗黄疸方剂的源流进行了考论，总结了汉代《伤寒论》、《金匮要略》等至宋元《太平圣惠方》、《圣济总录》再至明清《普济方》、《景岳全书》等数十部医书，并对其中常见的163味中药进行了深入挖掘分析。发现汉唐时期主要从湿热实邪论治黄疸，确立了清热利湿退黄法、通腑泻下退黄法、涌吐逐邪退黄法、发汗解表退黄法；宋金元时期仍然以湿、热、食滞等实邪论治黄疸，拓展了清热解毒凉血退黄方、消食化滞退黄方，但同时从正虚(以脾胃虚弱为主)论治黄疸得到详细阐述，又拓展了温化寒湿退黄方、调补脾胃退黄方；明清时期对黄疸的认识已很全面，对黄疸的论述较详细和具体，已经认识到瘟黄具有传染性，又出现了宣肺利湿解毒退黄方、疏肝理气退黄方、活血化瘀退黄方，使黄疸的辨证论治系统化。

3 根据病变脏腑研究黄疸证治规律

肖碧跃[17]从脾病发黄、肝病发黄、心病发黄、肺病发黄、肾病发黄5个角度论述了五脏发病致黄的生理病理基础，及其相互影响的关联性。临床根据上述五脏的特性，分别从“湿”、“热”、“瘀”、“毒”、“虚”等不同角度论治。并对治疗黄疸常用的160味药物归五脏经频率、针灸治疗黄疸常用101个穴位归经，进行了归纳统计及关联性分析，得出了治疗黄疸的药物、穴位主要以作用于五脏为主，尤其是脾(胃)与肝(胆)的结论，表明黄疸的形成与五脏关系密切。王晓丽[18]以从脾论治黄疸为重点，并以《内经》、仲景及之后的隋唐、金元、明清时期医家对黄疸从脾论治的理论观点为线索，详细解析治疗黄疸常用中药的性味、归经、主治。从而得到脾湿瘀热是黄疸病的典型证型，黄疸病的发生不仅是湿邪作崇，更重要的是湿热郁于内，瘀于血分而发黄，故健脾利湿为治疗黄疸的根本大法的结论。

古代医案是中医学术研究的重要组成部分，它既是历代名医临床诊疗过程的生动写照，又是中医理法方药综合运用的翔实记录，也是各医家辨证论治经验和知常达变心法的集中体现，不仅反映当时诸医家的临床经验和学术特色，也为现今中医的临床研究、实验研究、医史文献研究直接或间接地提供广泛的原始素材、思路和方法[19]。千余年来先人留下了大量关于黄疸的文献资料和丰富的治疗经验，这是一笔宝贵的财富。但因历代医家所处时代的局限性和个人认知的差异，导致观点不一、各承家技，难以形成系统的理论体系来指导当代的临床应用。且随着对于黄疸病中医理论的积累及西医学思维与方法的介入，对于黄疸的认识与治疗与前代产生了微妙的差异。当代医家为挖掘散落其中的精华，对古代医案中黄疸的证治规律进行了大量研究，已取得了一定的成果。但因卷轶浩繁、文义古奥，且研究者关注的朝代、医家医著、证治类型各有不同，未能形成系统化的研究。所以后续研究者应当协调不同研究角度，把控好创新性、科学性、准确性三大原则[20]，规范数据库的建立，严格数据统计方法，全面挖掘古代中医黄疸病的用药特点及规律，为中医黄疸病的研究提供重要的数据参考，并为临床诊疗提供借鉴。

[1]杨运高．张仲景治疗黄疸的思路探讨[J].中医药学刊，2005，22(7):1136．

[2]姜德友,韩洁茹.黄疸病源流考[J].中华中医药学刊,2009(1):16-18.

[3]苏予辰.金元时期中医黄疸证治研究[D].广州：广州中医药大学,2016.

[4]巫蓓.明清黄疸病医案用药规律研究[D].长沙：湖南中医药大学,2014.

[5]林路平,佘世锋,陈秋铭，等.基于医案多元统计分析的明清时期黄疸病用药规律研究[J].中华中医药学刊,2015,33(1):25-27.

[6]李董男.宋代以来中医黄疸证治史研究[D].合肥：中国科学技术大学,2006.

[7]张纾难,韩春生,陈燕.历代医籍中治疗疸病方药分析兼论目前治疗脂肪肝的某些误区[J].中国中医基础医学杂志,1998,4(11):10-12.

[8]寇志成,李廷保,罗强.古代名医治疗黄疸病用药配伍规律的数据挖掘研究[J].中医药学报,2015,43(1):30-32.

[9]文小平,沈凯凯.黄疸病方剂数据库的建立与分析[J].中医杂志,2008,49(6):571-572.

[10]萧焕明,罗国亮,池晓玲.古代不同时期黄疸证治规律探析[J].中医杂志,2012,53(23):1998-2001.

[11]韩洁茹,柳成刚,常佳怡,等.基于古今医案数据分析的黄疸病用药规律研究[J].中医药信息,2013,30(2):65-67.

[12]魏泽辉.古代治疗黄疸方药量效关系研究[D].广州：广州中医药大学,2016.

[13]殴黎黎,吴海涛.管窥古典医籍之黄疸[J].福建中医药,2014(4):57-58.

[14]王春辉.仲景黄疸病病因病机及证治规律初探[D].济南：山东中医药大学,2009.

[15]蒋开平.《金匮要略》黄疸病论治临床解析[J].中华中医药学刊,2013,31(2):385-387.

[16]周国亮.古代治疗黄疸方剂源流及用药规律研究[D].沈阳：辽宁中医药大学,2010.

[17]肖碧跃.黄疸病证治规律研究[D].长沙：湖南中医药大学,2009.

[18]王晓丽.黄疸病从脾论治的研究[D].沈阳：辽宁中医药大学,2016.

[19]于凌.古代医案数据库研究方法探讨[J].江苏中医药,2009,41(8):4-6.

[20]贺慧娥,何清湖.古代医案整理方法初探[J].湖南中医药大学学报,2012,32(3):71-73.

Analysis of the Current Situation of Research on Ancient Cases Based on Syndrome and Treatment of Jaundice

HUANG Zhixin1DING Qi1SUN Jianguang2*

1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250355,China;2.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250011,China

The most common clinical symptoms as jaundice, since the beginning of theHuangdiNeijingis discussed in detail, the later doctors continue to deepen the understanding of the basic experience in jaundice, leaving a large number of jaundice syndromes and treatment of medical and medical records. To further explore the rule of syndrome and treatment of jaundice in order to guide the clinical medication, many physicians of ancient medical records and contemporary jaundice by using statistical software analyze from different angles based on, have made a lot of achievements. In this paper, a comprehensive analysis of its research status, in order to get regular research results

Jaundice;Ancient Medical Records;Syndrome Differentiation Principle;Research Status

黄致鑫(1989-)，男，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中医内科学。E-mail:1104752552@qq.com

孙建光(1970-)，男，汉族，教授，博士，研究方向为中医肝胆病临床与实验研究。E-mail:18765800137@163.com

R256.41

A

1007-8517(2017)15-0010-03

2017-05-19 编辑：穆丽华)