周 贤 赵国厚 袁开芬

作者单位：昆明医科大学第二附属医院 呼吸内科三病区 650101

肺癌合并肺栓塞的研究进展

周 贤 赵国厚 袁开芬※

作者单位：昆明医科大学第二附属医院 呼吸内科三病区 650101

在治疗肺癌的过程中常出现多种并发症，作为常见并发症之一，肺栓塞严重影响患者生活质量，同时对肺癌患者病情及预后有影响。本文从肺栓塞在肺癌患者中的发病率、肺癌患者发生肺栓塞的机制、肺栓塞与肺癌患者生存率的关系几方面，论述肺癌合并肺栓塞的研究进展。

肺癌 肺栓塞 发病率 机制 生存率

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)包含肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等，以呼吸困难、咯血、晕厥、胸痛等为主要临床表现，是肺动脉系统被各类栓子堵塞后呈现出的相关疾病及临床综合征的总称。静脉血栓栓塞症(venous thrombolism，VTE)是肿瘤病程进展及治疗中的常见并发症之一，其包含了深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PE)。有研究显示，恶性肿瘤患者血栓栓塞的发生率为普通人的7倍[1]。近年来肺癌已成为全球死亡人数最多、发病率最高的恶性肿瘤，在我国肺癌的发病率及死亡率居癌症首位[2]；肺癌患者出现DVT风险为普通人群的22倍。PE作为肺癌常见并发症之一，能加重患者病情、增加死亡风险，对患者生命造成危害。本文对肺癌合并肺栓塞的研究进展进行阐述，加深临床对肺癌合并肺栓塞的熟悉及诊治。

1. PE在肺癌患者中的发病率

PE及DVT在癌症患者的发生率达4%～20%，且发生率依肿瘤类型和分期的不同而不同，其中肺癌为最常见[3]。DVT中40%～50%的患者因栓子脱落而并发PE[4]，PE所致的恶性肿瘤猝死占死亡患者尸检中的45%～55%[5]。据报道，恶性肿瘤在确诊后3个月内为血栓栓塞的高风险期[6]。相关病例对照研究显示[7]，肺癌诊断后一年内(平均185天)发生PE的患者为85%。在所有肿瘤合并PE发病率中，肺癌合并PE占2.2%～3.83%，居第6位[8]。行肺切除术的肺癌患者其PE发生率较非手术化疗的肺癌患者低。但仍有少部分可有PE先于肺癌发现，即PE诊断数月或数年后发现肺癌，因而在临床针对尚无原因解释的PE，需警惕是否合并肺癌或其他恶性肿瘤。

2.肺癌发生PE的机制

肺癌并发PE是由多因素引起的，如血液的高凝状态、血管内皮的损伤、血流瘀滞等[2,4]。根据Kalweit等的研究，分别抽取肺癌患者的外周血及营养肺肿瘤的静脉血检验凝血、纤溶等指标，发现各指标对比营养肺肿瘤的静脉血较外周血明显升高，这提示肺癌对凝血和纤溶系统有影响作用[9]。

2.1 患者因素 有研究显示，年龄与肿瘤患者发生VTE的发病率呈正相关[10]。而且种族与肿瘤患者发生VTE的发病率也有关系，白种人中肺癌发生VTE发病率较亚裔美国人明显升高。使用避孕药、肥胖、长期卧床、骨折、肿瘤压迫、手术史、多种基础疾病等也能使肺癌患者发生VTE的发病率增加而增加PE发病率。

2.2 肿瘤相关因素 研究显示腺癌是并发PE的独立危险因素[11]。肺腺癌与凝血系统易被组织蛋白酶(由肺腺癌细胞产生)激活后并发PE，肺腺癌细胞还产生黏液蛋白，继而发生变态反应，致使血管内膜出现纤维素样变性、上皮细胞脱落，而形成血栓。PE的发生率与肿瘤分期密切相关，TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期患者PE发生率为1.6%，Ⅳ期的发生率为3.3%，提示PE多发生于晚期肺癌；且确诊PE时，约80%的NSCLC患者为Ⅲb或Ⅳb期[6]。

体内血液高凝状态常导致肺癌合并PE，其中的机制主要包括以下几方面：①肿瘤细胞能产生与Ⅶ因子一同组成促凝因子的生组织因子Ⅲ，在外源性凝血途径作用下，促凝因子被激活为因子Ⅹ；②Ⅹ因子能被组织因子及肿瘤细胞产生的促癌因子所激活，致使血液出现高凝的状态；同时，其与血小板及单核细胞等相互作用后，可激活凝血系统，继而加重高凝状态；此外，由肿瘤细胞所产生的血管内皮生长因子还可促进凝血的发生；③肿瘤细胞还通过淋巴细胞介导以激活单核细胞，而使凝血系统被间接激活；④肿瘤细胞所分泌的血管生长因子可导致毛细血管的通透性增高，使肿瘤细胞产生的凝血因子在血液中扩散，而使体内的凝血过程被激活；⑤肿瘤细胞可侵蚀、损伤血管壁，深静脉置管、手术、化疗等可直接损伤血管内皮细胞，致使凝血途径被激活；⑥肿瘤对静脉的挤压、患者卧床等因素均可导致血液淤滞[12～14]。

2.3 治疗相关因素 深静脉置管、化疗、手术等均与肺癌患者血栓形成相关[13]。国内外研究报道，全身化疗的肺癌患者发生PE的风险高达1.6倍[15,16]。肺癌患者在治疗中需留置深静脉置管，长期留置可增加血栓即PE发生率。化疗可减少抗凝血酶Ⅲ、损伤血管内皮细胞，而导致PE发生[16]；此外，化疗治疗后使用的粒细胞集落刺激因子、促红素等可使血液为高凝状态，增加PE风险[17]。较肺良性肿瘤术后患PE风险相比，肺癌者为其3倍之高，这可能与手术范围、肿瘤的分期、患者既往史等有关[18]；且术后患者长时间卧床可使下肢血流瘀滞，易并发DVT而发生PE。

3. PE与肺癌患者生存率的关系

有研究[19]显示肺癌合并PE的患者其生存期较单纯肺癌而无PE的生存期相比，差异无统计学意义；肺癌合并PE后死亡者中，极少数者死于PE，大部分为肿瘤进展而死。Lee等人的研究[7]中发现，在对比40例合并PE及80例无PE患者中，两组的存活期中位数(median survival)分别为15.3个月和11.4个月，没有明显差异；两组中最常见死亡原因是肿瘤进展(分别是76.9%与80.3%)和与化疗有关的感染性休克(分别是19.2%与16.7%)。

4.肺癌合并PE的临床关系

肺癌合并PE常见症状为胸痛、咳嗽、呼吸困难、咯血、发热、心悸、下肢肿胀等，肺癌合并PE常见体征为发绀、呼吸急促、低血压、呼吸音减弱、心动过速、肺部干湿性啰音[20]。实验室资料通常可表现为PaO2<80mmHg低氧血症、PaCO2<40mmHg低二氧化碳血症，DD升高。影像学资料中心脏超声检查发现右心室增大、肺动脉高压；下肢静脉超声发现深静脉血栓形成；肺动脉CT检查(CTPA)可发现肺血管充盈缺损，具有较高的检出率。

5.结论

有很多重要数据均显示VTE和肺癌之间的关系[20]，但很少有人了解PE与肺癌之间的关系；欠缺的原因最主要是关于发病率，部分原因是静脉血栓栓塞包括PE的发生和深静脉血栓形成，通常报道没有将两者区分开；而这种关系进一步混淆，是因为在肺癌患者呼吸困难通常归因于肺炎、疾病进展或胸腔积液。肺癌患者机体通常为高凝状态，化疗后患者白细胞、血小板计数及血红蛋白数值的变化导致血栓栓塞的风险增大，机体高凝状态又可促进肿瘤细胞的增殖及转移；因此，抗凝治疗在肺癌合并肺栓塞时显得尤为重要。

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Theresearchprogressoflungcancerwithpulmonaryembolism

(ZHOUXian,ZHAOGuohou,YUANKaifen.

DepartmentofRespiratory,TheSecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650101,China.)

In the treatment of lung cancer often appear a variety of complications,as one of common complications; pulmonary embolism can affect patients’ quality of life.Pulmonary embolism can affect the lung cancer patients at the same time.This article expounded the research progress of lung cancer with pulmonary embolism,by pulmonary embolism in patients with lung cancer,lung cancer incidence of pulmonary embolism,pulmonary embolism,and the mechanism of relationship on survival of patients with lung cancer.

lung cancer, pulmonary embolism, morbidity, mechanism, survival rates

※为通讯作者

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.05.027

2017-8-25