张 琼 赵国厚 袁开芬 魏进萍 张 婷 周 贤 吕雪英

作者单位：昆明医科大学第二附属医院 呼吸内科三病区/干疗科二病区 650101

检测血清前白蛋白在社区获得性肺炎中的应用

张 琼 赵国厚※袁开芬 魏进萍 张 婷 周 贤 吕雪英

作者单位：昆明医科大学第二附属医院 呼吸内科三病区/干疗科二病区 650101

社区获得性肺炎是临床上的常见病及多发病，其病死率较高，如何早期诊断、合理治疗、监测与评估病情仍然是临床的重点及难点。血清前白蛋白除作为传统的肝功能及营养状态评估指标，近年来，许多研究还表明血清前白蛋白是一种非特异性的宿主防御物质，在机体感染时，可以清除部分有毒代谢产物，特别是细菌感染时，血清前白蛋白水平明显降低，可以协助各年龄组人群社区获得性肺炎的病原体判断、监测病情、评估预后，将其与临床常规检查联用，提高社区获得性肺炎患者的治愈率。

社区获得性肺炎 血清前白蛋白 相关性

社区获得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)，是指在社区获得的感染性肺炎，包括感染了尚在潜伏期的病原体住院后才发生的肺炎及住院后48小时内发生的肺炎，是一种临床上常见的以冬春季好发的感染性疾病，主要病原体有细菌、病毒及非典型病原体，其他包括真菌及原虫等[1]。CAP是一种发病率及病死率均高的感染性疾病，严重威胁人们的健康，有研究显示在全球范围内CAP病死率高居第四[2]，如何早期诊断及合理治疗至关重要，目前除临床常用的检查手段外，血清前白蛋白(Prealbumin，PAB)也渐应用于CAP的诊治中。近年来，许多学者对血清PAB变化与CAP的关系进行了研究，以下就相关研究及应用情况作一简要概述。

1.血清PAB概述

1.1 血清PAB生物学特征 前白蛋白，简称PAB，又称转甲状腺素蛋白，是主要由肝脏合成的血清蛋白，由4个相同亚基组成，相对分子量为54980，半衰期为1.9天，主要参与甲状腺素和维生素A的运输，并可通过促进淋巴细胞成熟增强机体免疫力[3]。

1.2 血清PAB常用检测方法[4]①免疫扩散法：方法简单，但准确度和精密度较低。②散射比浊法：灵敏度高，需专门的检测仪器及配套试剂，所需成本较高。③透射比浊法：灵敏度较散射比浊法稍低，可满足常规工作要求。

1.3 血清PAB研究现状 血清PAB主要由肝脏合成，其半衰期短，可作为肝功能损害的早期指标，当肝功能受损时血清PAB明显降低，同时由于血清PAB能及早地反应机体营养状态改变，可将其作为蛋白质能量营养不良人群的检测指标[5]。近年来，随着对血清PAB研究的深入，其在慢性疾病、神经系统疾病、心肌梗死、肾病综合征、恶性肿瘤、感染性疾病等的诊治及预后评估中日渐发挥着重要作用[6]。如对于心力衰竭患者，血清PAB降低程度可反映心衰的严重程度，血清PAB同左室射血分数呈正相关[7]，同血清BNP呈负相关，血清PAB水平对既往曾有过急性心力衰竭的患者是独立的死亡率及发病率的预测因子[8]。对老年COPD患者，动态监测血清PAB水平可反映炎症的损伤程度并对病情的预后进行评估[9]。研究表明[10～12]，血清PAB在肺癌、胰腺癌、直肠癌等恶性肿瘤中可作为辅助早期诊断和评估复发的血清标志物，但在临床应用仍需进一步研究。现大部分学者认为，血清PAB是非特异性的宿主防御物质，在机体感染时，可清除部分有毒代谢产物[13]，作为一种负急性时相蛋白[14]，在炎症时，其血清浓度降低，且与血清CRP呈负相关关系[15]。Dalrymple LS等[16]的研究认为，血清PAB降低的程度与组织损伤及炎症程度有关，其在许多感染性疾病中已发挥着重要的作用。

2.血清PAB在CAP中的应用

2.1 血清PAB在儿童CAP中的应用 肺炎是我国乃至全世界儿童的一种常见病和多发病，依据病原获得的场所将其分为CAP和HAP(院内获得性肺炎)，有统计数据表明，发展中国家每年约400万五岁以下儿童死于CAP，占该年龄组儿童死亡总数的30%[17]。作为儿童常见疾病之首，如何对其早期诊断、判断病原体、合理用药至关重要。由于儿童生长发育的特殊性，对成人能进行的胸片、CT等放射性检查，并不能很好地发挥其早期诊断作用，这为儿童CAP的诊治带来许多难点。儿童CAP病原体复杂多样，病毒是婴幼儿CAP主要的病原体，但随着年龄增长，其作为CAP病原体的发生率降低[18]，非典型微生物是年长儿主要的病原体，其感染近年来呈上升趋势，有研究显示肺炎支原体(Mycoplasma pneumonia,MP)阳性率可高达40%～50%，并存在一定季节差异和性别差异，夏秋季及女性患儿阳性率高[19，20]，肺炎链球菌为各年龄段常见病原体。戴凯[21]等的研究显示，细菌性肺炎患儿血清PAB降低，其降低的值与感染程度有一定相关性，病毒感染和健康对照组患儿血清PAB未见明显降低，在经合理、有效的抗感染治疗后，细菌感染组患儿血清PAB逐渐上升并恢复至正常，这与王莉敏[22]等的研究结果一致。郑国光等[23]的研究认为同种疾病重症感染者的血清PAB下降程度高于同种疾病的普通病情患者，这表明血清PAB水平在一定程度上与病情的严重程度相关。S.L.Hua等[24]的研究数据示：血清PAB低于80g/L是支原体肺炎的重要危险因素(OR=3.036)，血清PAB对支原体肺炎的敏感度为51.89%，特异度为83.10%，阳性预测值为74.32%，阴性预测值为51.43%，这表明血清PAB水平一定程度上可以预测儿童支原体性CAP的炎症程度。血清PAB在儿童CAP的病原体判断、评估病情等有一定应用前景，应进一步扩大研究数据，以期早日将血清PAB应用于儿童CAP诊治中。

2.2 血清PAB在青壮年CAP中的应用 随着我国社会与环境的变迁，抽烟等不良生活习惯也开始年轻化，甚至儿童化，青壮年CAP的发病率也随之呈增高趋势。对于CAP的诊断，除了患者的病史、实验室检验，必须结合胸部影像学检查，常用的检查方法为胸片、胸部CT。目前在临床上对于CAP患者病情的监测主要有血清PCT与CRP等。血清PAB作为一种半衰期短的急性时相蛋白，在炎症和细菌感染时降低，将其与血清PCT与CRP联合应用于CAP的病情监测有一定应用前景。高敏等[25]的研究显示青壮年不同年龄组CAP患者血清PAB对比健康对照组均降低，且实验数据表明三个年龄组(<40岁、40～50岁、51～59岁)中，<40岁年龄组患者血清PAB下降程度高于51～59岁年龄组，其具体机制尚不清楚，可能是因为年龄低，免疫力强，机体发生炎症反应强烈，因而血清PAB降低更为明显，但由于该研究并没有对病原体进行分类作对比分析，不能排外是否由病原体不同而造成血清PAB下降程度不同，其具体机理有待进一步研究证实，目前关于血清PAB与青壮年CAP的研究甚少，具体在判断病原体、评估病情严重程度、治疗效果监测等应用有待进一步研究。

2.3 血清PAB在老年CAP中的应用 CAP是一种随年龄增长发生率越高的疾病[26]，随着我国人口老龄化的日益加剧，CAP已严重威胁着老年人群的身体健康，有资料显示老年CAP患者1年内死亡率达40%，人院后18个月再次住院率高达59%[27]。由于老年人脏器功能衰退、免疫力降低、机体反应低下，且常合并有基础病，其发生肺炎时，常没有典型的咳嗽、咳痰、发热、白细胞升高等表现，而常表现为食欲低下、乏力、意识障碍等呼吸系统以外的临床表现，导致诊断困难，延误患者的病情及治疗。血清PAB在炎症和细菌感染时浓度降低，其与老年CAP的关系已有较多学者进行了研究。任国庆[28]等的研究证实细菌所致的老年呼吸道感染患者血清PAB对比病毒感染者及健康者明显下降，可利用血清PAB对感染病原体进行初步评估。蔡川奇等[29]研究发现多数老年CAP患者血清PAB有不同程度的下降，与感染严重程度呈负相关，与血清PCT呈独立负相关，随着治疗及病情改善，血清PAB逐渐恢复至正常水平。该研究还发现血清PAB低于100mg/L的老年患者，预后极差，甚至有患者出现死亡，这说明血清PAB水平在一定程度上能反映肺部感染的严重程度。陈晖等[30]的研究表明血清PAB水平对CAP的预后评估有一定意义，血清PAB越低的患者，预后越差。临床上关于CAP病原学检查阳性率较低，且由于非污染检验标本难获取，更增加了病原学检测的难度，目前关于非典型病原体所致的老年CAP患者血清PAB变化未见大量研究报道，两者之间的关系有待进一步研究发现。由于老年人常合并多种基础疾病，如COPD、糖尿病、高血压、冠心病等，老年CAP患者易发生呼吸衰竭、败血症、多器官功能衰竭等并发症，常导致住院时间长、治疗反应差，应及早对老年CAP进行诊断及治疗，充分利用血清PAB在老年CAP中的变化特点协助早期诊治。当然，在临床上应结合患者具体情况，排外肝肾功能异常、营养不良等状态的影响，充分结合现有的临床常用检查，及早诊断，正确地对老年CAP严重程度进行评估，制定合理的治疗方案，减少耐药细菌的产生，缩短住院时间，提高治愈率及患者的生活质量。

3.结语

综上所述，血清PAB在儿童、青壮年及老年CAP中均有不同程度的应用。血清PAB可协助判断病原体，区分为细菌或病毒感染，血清PAB在细菌感染时下降，其下降程度与感染严重程度正相关，随着治疗及病情改善，其浓度逐渐升高，对血清PAB持续低水平的患者，其预后较差，死亡率高。目前关于血清PAB与非典型病原体所致CAP研究尚少，有待进一步研究。临床上，无论是儿童、青壮年及老年CAP患者，不应单看血清PAB水平，应将血清PAB与常规实验室检验及影像学检查联合应用，特别是对于儿童及老年患者，由于其临床表现的特殊性，更应合理利用各项检测手段，早期诊断，合理治疗，监测病情，提高治愈率，降低病死率。

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TheClinicalapplicationofserumprealbumintestincommunityacquiredpneumoniapatients

(ZHANGQiong,ZHAOGuohou,YUANKaifen,WEIJinping,ZHANGTing,ZHOUXian,LUXueying.

ThethirddepartmentofRespire/TheseconddepartmentofCardreWard,ThesecondaffiliatedhospitalofKunmingmedicaluniversity,Kunming650101,China.)

Community acquired pneumonia(CAP)is a kind of common ailment and frequently encountered disease with high mortality.It is still the emphasis and difficulty for early diagnosis、reasonable treatment、monitoring and evaluating illness condition of CAP patients.Serum prealbumin is a traditional indicator of liver function and nutritional status assessment,and the present study shows that serum prealbumin is a nonspecific host defense material and can remove part of the toxic metabolite when the body has infection.The level of serum prealbumin obviously decreases especially in the bacterial infection.It is beneficial to combine serum prealbumin with other routine examinations for identifying pathogens 、monitoring disease condition and evaluate prognosis of different age groups CAP patients,and improve the cure rate.

Community acquired pneumonia, Serum Prealbumin, Relativity

※为通讯作者

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.05.028

2017-8-5