张 坤 郭红燕 韩劲松

(北京大学第三医院妇科，北京 100083)

·临床研究·

22例子宫内膜癌复发病例的临床特点分析

张 坤 郭红燕*韩劲松

(北京大学第三医院妇科，北京 100083)

目的 总结子宫内膜癌复发的临床特点。 方法 2006年1月～2015年12月，我院首次确诊为子宫内膜癌，临床资料完整，经病理学诊断确诊为子宫内膜癌，前次手术为标准的系统分期手术，接受再次手术或穿刺病理证实为子宫内膜癌复发，并进行随访的患者共22例，对临床资料进行回顾性分析。 结果 22例首次确诊内膜癌的中位年龄为52岁(44～63岁)，绝经后阴道出血为子宫内膜癌最常见的临床症状(54.5%，12/22)。子宫内膜样腺癌18例(81.8%)，浆液性腺癌3例(13.6%)，透明细胞癌1例(4.5%)。子宫肌层受累情况：局限于黏膜内0例，肌层浸润<1/2 14例(63.6%)，肌层浸润>1/2 7例(31.8%)，肌层浸润达浆膜层1例(4.5%)，穿透浆膜层0例；淋巴结阳性4例(18.2%)，均为盆腔淋巴结，腹主动脉旁淋巴结均阴性。术后病理分期FIGO ⅠA期12例(54.5%)，ⅠB期5例(22.7%)，Ⅱ期1例(4.5%)，ⅢC1期4例(18.2%)。中位肿瘤复发时间4年(1.5～7年)，均无明显自觉症状，血清CA125升高12例(54.5%)，超声或CT发现局部肿块9例(40.9%)，体检胸部X线片发现肺占位1例(4.5%)。盆腔内复发14例(63.6%)，腹膜后髂血管周围淋巴结复发6例(27.3%)，前腹壁腹膜外转移合并肺转移复发1例(4.5%)，肺转移复发1例(4.5%)。3例接受Lynch综合征筛查，其中2例阳性。 结论 子宫内膜癌复发病例中，肿瘤肌层浸润较常见，复发患者临床症状不明显，盆腔内复发为最常见的复发部位。

子宫内膜癌； 复发； 肌层浸润； 盆腔

子宫内膜癌的发病率近年来呈现逐年上升趋势，文献报道在发达国家其发病率为女性生殖系统恶性肿瘤的第一位[1]。子宫内膜癌可早期出现临床症状，若及时就诊，可早期诊断并治疗，国际妇产科学会(Federation Internationale Of Gynecologie And Obstetrigue，简称FIGO)分期Ⅰ或Ⅱ期的5年生存率可超过90%[2]，但晚期(FIGO Ⅲ或Ⅳ期)5年生存率不足30%[3,4]。影响子宫内膜癌临床复发以及预后的危险因素主要有肿瘤组织DNA倍体、抑癌基因、激素受体以及肿瘤新生血管、淋巴血管间隙浸润、子宫腔受累范围、子宫颈受累、肌层浸润深度以及组织学分级等[5]。本研究收集2006年1月～2015年12月在我科确诊为子宫内膜癌，接受标准子宫内膜癌分期手术，临床资料完整，经病理学诊断确诊，随访可疑肿瘤复发并接受再次手术或穿刺病理证实为子宫内膜癌复发的22例临床资料，对临床特点进行回顾性分析，总结子宫内膜癌复发的临床特点。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组22例，首次确诊内膜癌的中位年龄为52岁(44～63岁)。孕(3.3±1.5)次(1～6次)，产(1.3±0.5)次(1～3次)。绝经后阴道出血12例(54.5%)，阴道排液2例(9.1%)，非月经期阴道不规则出血4例(18.2%)，宫腔积脓/液1例(4.5%)，下腹痛2例(9.1%)，无症状体检超声发现1例(4.5%)。体格检查宫颈均外观正常，子宫明显增大2例(9.1%)，其余20例(90.9%)子宫大小与年龄相符合。均行妇科阴道超声检查，提示宫腔内异常回声21例(95.5%)，其中厚度>20 mm 6例(27.3%)；子宫腔内存在异常血流信号12例(54.5%)。12例(54.5%)行盆腔增强MRI检查，均提示宫腔内异常，其中8例子宫结合带显示不清。均行新柏氏液基细胞学检查(Thinprep cytologic test，TCT)，其中正常细胞抹片21例，意义不明的不典型腺细胞(atypical glandular cells of undetermined significance，AGUS)1例。术前均行子宫内膜病理检查，诊断为子宫内膜癌，其中普通分段诊刮确诊15例(68.2%)，宫腔镜下分段诊刮确诊7例(31.8%)。术前临床分期FIGO Ⅰ期18例(81.8%)，Ⅱ期4例(18.2%)。剖宫产史5例(22.7%)。合并高血压病12例(54.5%)，糖尿病8例(36.4%)。

1.2 方法

1.2.1 首次治疗方法 按照NCCN指南[6]，22例均接受开腹(10例)或腹腔镜(12例)确定分期手术，包括全子宫、双附件切除，盆腔淋巴结切除，腹主动脉旁淋巴结切除术，术前诊刮病理或术中冰冻病理证实为Ⅱ型子宫内膜癌者术中同时切除大网膜。

1.2.2 初次手术治疗后的辅助治疗 按照NCCN指南[6]，根据临床病理分期决定是否添加辅助治疗。未接受任何辅助治疗12例(54.5%)；术后补充化疗4例(18.2%)，紫杉醇+顺铂/卡铂4～6个疗程；腔内放疗2例(9.1%)，放射总剂量30 Gy；盆腔外放疗2例(9.1%)，放射总剂量50 Gy；孕激素治疗2例(9.1%)，醋酸甲羟孕酮250 mg/d，共3个月。

1.2.3 随访方法和复发的诊断标准 初次治疗后第1年每2～3个月随访一次，1年后每6个月复查一次，每次随访行常规妇科检查、阴道断端细胞学检查、血清CA125、腹部超声检查，查体或超声检查提示盆腔包块则行盆腔MRI，必要时PET-CT，可疑肿瘤复发者行手术探查或穿刺活检确诊。

2 结果

2.1 初次手术结果

手术过程顺利，中位手术时间220 min(180～425 min)，中位术中出血80 ml(50～400 ml)。均无手术相关并发症。中位术后住院时间8 d(5～14 d)。手术标本肉眼无可见病灶3例(13.6%)，病灶满宫腔6例(27.3%)，介于两者之间13例(59.1%)。

病理类型：Ⅰ型子宫内膜癌即子宫内膜样癌18例(81.8%)，其中高分化12例，中分化5例，低分化1例。Ⅱ型内膜癌中，浆液性腺癌3例(13.6%)，透明细胞癌1例(4.5%)。子宫肌层受累情况：局限于黏膜内0例，肌层浸润<1/2 14例(63.6%)，肌层浸润>1/2 7例(31.8%)，肌层浸润达浆膜层1例(4.5%)，穿透浆膜层0例；淋巴结阳性4例(18.2%)，均为盆腔淋巴结，腹主动脉旁淋巴结均阴性。

临床病理分期：按子宫内膜癌FIGO 2009分期，ⅠA期12例(54.5%)，ⅠB期5例(22.7%)，Ⅱ期1例(4.5%)，ⅢC1期4例(18.2%)(盆腔淋巴结阳性)。

2.2 肿瘤复发结果

2.2.1 复发的时间及临床表现 第一次手术后到复发的确诊时间中位数4年(1.5～7年)，均无明显临床症状，肿瘤标记物CA125升高12例(54.5%)(46～174 IU/L，正常值<35 IU/L)，超声示盆腔局部肿块6例(27.3%)、腹壁肿物1例(4.5%)，腹部CT示盆腔局部肿块2例(9.1%)，体检胸部X线片示肺占位1例(4.5%)。盆腔内复发14例(63.6%)，其中12例主要位于阴道断端区域，2例位于膀胱后方左侧；腹膜后髂血管周围淋巴结复发6例(27.3%)；前腹壁腹膜外转移合并肺转移复发1例(4.5%)；肺转移复发1例(4.5%)。

2.2.2 肿瘤复发的处理方案 经临床评估，再次肿瘤切除术20例(90.9%)，包括1例肺转移行肺叶切除，其余19例均为盆腔内复发病灶切除，病理证实肿瘤病灶与前次肿瘤病理类型一致，均符合肿瘤复发。二次手术后局部放疗4例，均为盆腔外照射，总剂量50 Gy，其余16例补充全身紫杉醇+卡铂或顺铂静脉化疗4～6疗程。随访6～24个月，平均10.5月，均无肿瘤复发迹象。

经腹部超声引导肿瘤穿刺活检2例(9.1%)，1例为75岁患者，合并高血压3级高危，1例为腹腔内多发转移，均不愿接受再次手术，行超声引导下病灶穿刺活检，病理与前次肿瘤病理类型一致，符合肿瘤复发，确诊后补充紫杉醇+卡铂静脉化疗4、6疗程，控制肿瘤进展，随访至今分别为9、12个月，带瘤生存。

3例有肿瘤家族史，接受Lynch综合征[7](Lynch syndrome，LS)筛查，检测hMLH1、hMSH2基因，2例符合Lynch综合征诊断标准[8]。

2.2.3 特殊病例 1例初次手术后3年发现前腹壁腹膜外及左侧肺转移，回顾初次治疗情况，为FIGO ⅠA期高-中分化子宫内膜样腺癌，既往初次手术前15年有剖宫产史，内膜癌病灶位于子宫下段剖宫产瘢痕部位，术后未辅助治疗。再次手术行前腹壁转移肿瘤完整切除，紫杉醇+卡铂静脉化疗4疗程，肺部转移病灶化疗后消失，现随访6个月，无肿瘤复发迹象。

3 讨论

子宫内膜癌常伴有明显的临床症状，如绝经后出血等，及时就诊后多数在早期即可获得诊断。手术是早期子宫内膜癌的首选治疗方法，经手术治疗的早期子宫内膜癌远期生存情况较好[2]，但仍有10%左右的早期子宫内膜癌术后复发转移而导致死亡[9]。复发并不一定存在典型的临床症状，本组22例复发患者均不存在明显的自觉症状，血CA125升高较为常见(达54.5%)，超声检查也可作为必要的辅助检查手段，所以子宫内膜癌术后定期随访复查是很必要的，不能只凭是否存在自觉症状来判定。

确诊或高度怀疑为子宫内膜癌的患者首选手术治疗，推荐标准的子宫内膜癌分期手术，即全子宫+双附件切除，盆腔淋巴结切除，腹主动脉旁淋巴结切除术，Ⅱ型子宫内膜癌术中同时切除大网膜，术后根据手术病理分期、病理分型决定辅助治疗方案。李泓佳等[10]推荐，早期具有高危因素(年龄>60岁、肿瘤直径>2 cm、组织分化差、特殊病理类型、深肌层浸润、淋巴血管间隙受侵、子宫下段受累等)的子宫内膜癌常规治疗为手术联合辅助放疗(阴道近距离放疗或盆腔放疗)。

陶应珍等[11]的Cox回归分析显示，病理分级(OR=2.40)、肌层浸润深度(OR=2.58)、肿瘤长径(OR=3.12)等因素均是影响Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌复发及预后的危险因素。病理分级是子宫内膜癌生存率以及淋巴结转移的危险因素，病理分级越高，预后越差(P<0.05)[12]，当肿瘤长径≥2 cm，或肌层浸润深度>1/2时，临床复发率较高，因此预后相对欠佳(P<0.05)[13]。本组22例复发病例均存在肌层浸润，其中肌层浸润<1/2 14例(63.6%)，肌层浸润>1/2 7例(31.8%)，肌层浸润达浆膜层1例(4.5%)，与文献报道的危险因素相符合。而在病理分级方面，22例复发中18例(81.8%)为Ⅰ型子宫内膜癌(高分化12例，占2/3)，Ⅱ型子宫内膜癌4例，这些与文献报道不同，可能与本研究未纳入所有子宫内膜癌有关，有待进一步分析。

彭芝兰在《中华妇产科学》[14]中介绍：子宫内膜癌复发转移部位包括盆腹腔腹膜(28.6%)、骨(28.6%)、肺(21.4%)、肝(14.3%)、主动脉旁淋巴结(10.7%)、脑(7.1%)；陈春玲等[15]报道子宫内膜癌最常见的复发转移部位是盆腹腔(78.6%)和腹膜后淋巴结(14.3%)。本组22例复发的子宫内膜癌中，盆腔内复发14例(63.6%)，腹膜后髂血管周围淋巴结复发6例(27.3%)，与文献报道的一致。3例接受Lynch综合征筛查，其中2例阳性，文献报道女性Lynch综合征最常见的肠外肿瘤是子宫内膜癌，其发生子宫内膜癌的概率≥其发生结直肠癌的概率[16]，结合本研究中复发患者筛查2/3阳性，对于子宫内膜癌行Lynch综合征筛查的临床应用价值有待进一步验证。

本组还有1例罕见部位复发，为FIGO ⅠA期高-中分化子宫内膜样腺癌，前腹壁腹膜外及左侧肺转移，首次治疗时内膜癌病灶位于子宫下段剖宫产瘢痕部位，手术后未添加辅助治疗。分析其原因，可能为病灶所在的子宫下段位置为前次手术瘢痕，局部肌层失去正常的分层结构，对临床及病理判定肌层浸润情况有影响，后续也未给予辅助治疗。但由于此种复发类型较为少见，暂时无法明确其复发的原因。

综上，子宫内膜癌初次治疗后需要规范的随访，警惕无症状的肿瘤复发。肿瘤复发以盆腔内复发多见，与初次治疗时的肿瘤肌层受累有关。

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(修回日期：2017-02-14)

(责任编辑：王惠群)

Clinical Characteristics of Recurrent Endometrial Carcinoma: Report of 22 Cases

ZhangKun,GuoHongyan,HanJinsong.

DepartmentofGynecology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

Correspondingauthor:GuoHongyan,E-mail:bysyghy@163.com

Objective To summarize the clinical characteristics of recurrent endometrial carcinoma. Methods A total of 22 cases of recurrent endometrial carcinoma from January 2006 to December 2015 were enrolled. Primary diagnosis of endometrial carcinoma were made in our hospital, with complete clinical data and standard NCCN staging operation. The recurrence of endometrial cancer was confirmed by pathological diagnosis after second surgery or biopsy. Clinical data were retrospectively analyzed. ResultsThe median age of primary diagnosis was 52 years old(rang,44-63 years old). And the most common clinical symptom was postmenopausal vaginal bleeding (54.5%,12/22). There were 18 cases (81.8%) of endometrial adenocarcinoma, 3 cases (13.6%) of serous adenocarcinoma, and 1 case (4.5%) of clear cell carcinoma. As to the muscular layer infiltration, there were 14 cases (63.6%) < 1/2, 7 cases (31.8%) > 1/2 and 1 case (4.5%) involving the whole layer. There were 4 cases (18.2%) of positive pelvic lymph node and no para-aortic lymph nodes metastasis. As to the postoperative clinical pathologic stage, there were 12 cases (54.5%) of FIGO ⅠA, 5 cases (22.7%) of FIGO ⅠB, 1 case (4.5%) of FIGO Ⅱ, and 4 cases (18.2%) of FIGO ⅢC1. The median recurrent time was 4 years (rang, 1.5-7 years), without obvious self-conscious symptoms, including serum CA125 elevated in 12 cases (54.5%) and positive ultrasound, CT or X-ray examination findings in 10 cases (45.5%). As to the recurrence location, 14 cases (63.6%) were in the pelvic cavity, 6 cases (27.3%) of retroperitoneal lymph nodes, 1 case (4.5%) of anterior abdominal wall accompaning lung metastasis, and 1 case (4.5%) of lung metastasis. Three patients accept Lynch syndrome screening, of which 2 cases were positive. Conclusions Muscular layer infiltration is common in recurrence of endometrial cancer, with no obvious clinical symptoms. Pelvic cavity is the most common location of recurrence.

Endometrial carcinoma; Recurrence; Muscular layer infiltration; Pelvic cavity

A

1009-6604(2017)06-0495-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.005

2017-01-09)

* 通讯作者，E-mail：bysyghy@163.com