腹腔镜手术治疗复杂胆囊的临床分析

2017-01-15何利民董海泉

中国微创外科杂志 2017年6期

关键词：三角区胆囊炎胆总管

何利民董海泉吴斌

(浙江省湖州市南浔区人民医院外科，湖州 313009)

·经验交流·

腹腔镜手术治疗复杂胆囊的临床分析

何利民*董海泉吴斌

(浙江省湖州市南浔区人民医院外科，湖州 313009)

复杂胆囊是指萎缩性胆囊炎、胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿、胆囊积脓、胆囊胆管内瘘、Calot三角组织致密纤维化粘连、肠管与胆囊或Calot三角致密纤维化粘连、Calot三角大量脂肪堆积并粘连等，一直被认为是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的相对禁忌证。复杂性胆囊疾病因解剖变异或急慢性胆囊炎症致胆囊Calot三角粘连致密，解剖不清，增加了LC的难度，易致胆管损伤和术后出血、胆漏。我院2011年7月～2015年7月共施行LC 1100例，其中120例为复杂胆囊，术前检查均未发现特殊，均为术中发现复杂胆囊，均获得良好疗效，本文对其进行回顾性分析，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组120例，男45例，女75例。年龄22～78岁，平均46.5岁。均有右上腹痛，向右肩、右腰背部放射32例(27%)，伴发热13例(11%)(38.0～39.3 ℃)。急性胆囊炎20例(17%)，病程3～7天15例，7～14天5例；慢性胆囊炎100例(83%)，病程6个月以内40例，6个月～6年30例，6～15年30例。皮肤巩膜均无黄染，右上腹压痛67例(56%)，反跳痛、墨菲征阳性26例(22%)。120例均行B超检查，提示胆囊结石92例(77%)，胆囊息肉样病变18例(15%)，非结石性胆囊炎10例(8%)。合并胆囊壁增厚86例(72%)(4～7 mm)，胆总管直径0.6～0.8 cm 100例(83%)。20例因B超不能明确诊断而行CT检查，提示胆囊管结石10例(8%)(胆囊颈管高密度影，胆囊形态增大)，10例胆囊增大，胆囊颈管未见明显高密度影。白细胞升高28例[(10～15)×109/L]。32例丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高(ALT 85～115 U/L，AST 95～125 U/L)，胆红素及碱性磷酸酶均正常。

1.2 手术方法

气管插管静脉复合麻醉，头高左斜各15°卧位(即双向倾斜)，尽可能充分显露胆囊及Calot三角区，采用常规三或四孔法实施腹腔镜手术。对于高张力胆囊先行穿刺减压，钝锐性结合分离胆囊与周围组织粘连，显露Calot三角区，根据术中不同临床类型选择不同的手术方法：

1.2.1 异位胆囊(6例，均为肝内胆囊) 术中见胆囊被肝组织包埋。解剖Calot三角，常规处理胆囊管与胆囊动脉，助手与术者密切配合，通过牵引胆囊底在胆囊与肝脏之间制造张力，用电钩顺、逆结合切除胆囊。电凝胆囊肝床渗血处。其中4例渗血较多，用止血纱布或明胶海绵局部止血成功。

1.2.2 胆囊动脉异常(15例) 胆囊动脉变异位于胆囊三角内12例，表现为胆囊动脉分为前后两支；变异胆囊动脉位于胆囊三角外3例，其中紧贴胆囊管后方2例，紧贴胆囊管前方1例。术中使用吸引器进行吸刮处理有助于解剖，充分游离胆囊后三角，暴露胆囊“三管”与胆囊血管，对于胆囊动脉前后两支血管分别结扎处理。剪断胆囊管时与钛夹保持同一层面，仅剪断已夹住的组织，不宜剪得过深，避免损伤胆囊管后方的胆囊动脉[1]。来自左肝动脉、肝固有动脉的胆囊动脉起始部多位于胆总管的左侧，经肝总管的前方或后方进入Calot三角区，于胆囊颈或体的左侧进入胆囊壁。寻找胆囊动脉应以Calot三角为标志，从肝总管中1/3段开始并向右上寻找至胆囊颈。结扎胆囊动脉时应尽可能靠近胆囊，这样不仅可以避免结扎右肝动脉，同时也保护了肝总管、胆总管等其他肝外胆管的血供[2]。

1.2.3 副肝管(10例)和胆囊管异常(45例) 胆囊管异常包括胆囊管闭锁4例，双胆囊管3例，胆囊管直接开口于胆总管10例，胆囊管开口于右肝管9例，胆囊管长度<0.5 cm 5例，胆囊管开口于副肝管4例，胆囊管与胆总管并行8例，胆囊管从胆总管前绕行其左侧开口2例。对于胆囊管异常，应仔细暴露Calot三角区，用吸引器刮吸胆囊三角区，充分暴露肝总管、胆囊颈管及胆总管“三管”关系，尤其萎缩性胆囊炎，Calot三角严重粘连呈冰冻状，可先从胆囊外三角区域解剖，有利于明确胆囊管与肝总管的关系；若胆囊管解剖难以辨认，可于内外三角处寻及一间隙，在两间隙间发现类似“白色管状”结构时紧靠胆囊实施夹闭[3]。胆囊与胆总管无法剥离时及时中转开腹。术中发现副肝管时应常规显露肝总管、胆总管前壁或右侧壁：交替解剖胆囊后三角、前三角，先沿壶腹后壁打开胆囊浆膜层，向内下推拉浆膜，解剖胆囊后三角，敞开后三角区，此时胆囊前三角只剩一层浆膜，并且动脉、胆管等管道清晰可见，从前面紧贴胆囊壶腹及胆囊管剪开浆膜使前后三角汇合，遇胆囊三角区出血时不可盲目止血，需明确出血位置后准确钳夹，避免夹得过多过深致胆管损伤[4]。

1.2.4 其他 2例术中发现胆囊质地偏硬，表面不光整，行快速冰冻切片检查提示胆囊癌，粘连紧密，无法暴露Calot三角区，中转开腹行胆囊癌根治术。胆囊胆总管瘘2例(Mirizzi综合征Ⅱ型)，中转开腹手术。急性胆囊炎20例、长期慢性胆囊炎致胆囊三角结构不清20例，术中发现胆囊与周围组织粘连严重，分离应自前向后，自外向内，由浅入深逐步推进，从三角开始解剖并将胆囊壶腹一并分离。

2 结果

4例中转开腹，包括胆囊胆总管瘘(Mirizzi综合征Ⅱ型)2例，胆囊癌2例。其余116例在腹腔镜下完成。手术时间30～120 min，平均50 min。腹腔负压引流105例，留置1～3天，引流总量40～180 ml，平均50 ml。胆道损伤2例，分别于第3、5天腹腔引流管引流胆汁液体，行开腹探查，1例右肝管损伤1 mm，1例胆总管损伤2 mm，均切开胆总管，放置T管，术后2个月拔除T管，随访12个月，无腹痛、黄疸、发热。术后大出血1例，术后20小时腹腔引流500 ml不凝血性液体，行腹腔镜探查，胆囊颈管与胆囊动脉用1枚钛夹夹闭，致夹闭不紧出血，取下钛夹，分别以钛夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，电凝止血，二次术后第9天出院。其余113例恢复良好，术后2～5天出院。120例术后随访4～12个月，平均9个月，无右上腹痛、发热、黄疸，均复查B超，未发现左右肝管扩张及胆总管结石。

3 讨论

胆囊管位置较深，续于胆囊颈向后下方延伸，构成Calot三角的一边，胆囊管短而细，其内有连续的5～12个半月形黏膜皱襞，亦称螺旋襞，可以阻挡胆囊结石通过进入胆总管，所以细小结石易于嵌顿胆囊管处。胆囊管下端与肝总管以锐角汇成胆总管，但常有变异，也可很短或缺如。唐湘莲等[5]报道胆管变异发生率10%～20%。了解这些解剖变异对LC术中减少胆管损伤具有重要意义。

在处理各类复杂情况的操作实践中，我们总结归纳出8句话，具体如下：

(1)双向倾斜：手术初始待各trocar入腹腔后即把病人转成头高、左斜各15°，这种体位使腹腔内肠管向左下移，辅以胆囊底牵拉，即可充分暴露胆囊及其三角区。适宜的体位对暴露胆囊三角区尤其重要。

(2)前后结合：尤其对于胆囊Calot三角区粘连明显，解剖不清时，应分别对前、后三角区进行仔细分离，清晰显露三角区各个管状结构，同时避免伤及异位的血管及胆管。本组45例胆囊管异常，均采用此方法，从而避免损伤血管和胆管。

(3)剖胆保肝：胆囊床结构不清或急性胆囊炎胆囊浆膜间隙不清难以从胆囊床剥离时，尤其是肝内胆囊，胆囊嵌顿肝组织内时，强行剥离可能导致胆囊床出血较多，甚至术后胆漏。本组6例肝内胆囊行胆囊部分切除术，其余病例均完整剥离胆囊浆膜，用电棒将残留胆囊黏膜灼烧破坏。本组6例肝内胆囊均采用此法，安全完成手术，未发生大出血。

(4)分而治之：解剖三角区时辨清各管关系后，尽可能对胆囊管及胆囊动脉分别以钛夹夹闭，勿将二者同时夹闭，以免胆囊动脉夹闭不紧，致术后大出血。本组1例术后出血就是这样的教训。

(5)贴檐走壁：在一般的胆囊切除术中尽可能找到胆囊管，在胆总管的起始部结扎胆囊管。当胆囊三角关系不清或脂肪过多难以解剖时，应紧贴胆囊壁分离。

(6)伤胆保管：即“宁伤胆勿伤管”的原则。在无法清晰辨认胆囊与胆管时，应绝对遵守这条原则，必要时为保证胆管不被伤及，甚至残留部分胆囊壁。

(7)压迫止血：对急性胆囊炎伴胆囊三角有出血时，不宜直接凝灼胆囊三角，可用生理盐水冲洗干净后用小纱布压迫止血，甚至压迫10 min左右或更长。压迫配合钛夹可有效控制出血，直至无明显出血时，再吸净周围血液，看清楚后再钛夹或凝灼。余同辉等[6]报道采用明胶海绵、止血纱布或大网膜局部压迫止血也取得良好效果，尤其适用于近肝门区域，从而避免肝外胆管损伤。本组10例急慢性胆囊炎胆囊三角出血不清，用此法有效控制出血，未损伤胆管。

(8)切胆寻管：分离三角区时，若胆囊较短或其他原因导致胆囊管难以解剖辨认，可切开胆囊，在胆囊腔内协助寻找辨认胆囊管。急性胆囊炎中部分胆囊与三角区其他结构难以分离，也需要采用切开胆囊的方法才能解剖确认胆囊管。本组5例在切开胆囊吸净胆汁后，才得以确认胆囊管。

适时中转开腹对避免胆管损伤起到重要作用。当术中发现胆囊内瘘、胆囊大部分被肝脏包裹、Mirizzi综合征等情况时特别仔细小心，此时胆囊剥离往往异常困难，容易造成胆管或血管损伤，是中转开腹的手术指征[7]。本组2例难以解剖的癌性肿物，2例不宜强行分离的胆囊-胆总管瘘，适时中转开腹，避免术中大出血或胆管损伤[8]。

我们的经验表明，绝大多数复杂性胆囊疾病可以在腹腔镜下完成手术，关键要正确把握“三管一壶”的解剖关系[9]，对于粘连严重无法分离的患者适时中转开腹不失为明智的选择。

1 王蔚兰，吴伟，吕永锋，等．腹腔镜胆囊切除术中变异胆囊动脉出血的预防与处理．中国微创外科杂志，2014，14(6):551-552．

2 谢嵘．后三角入路钝性刮吸法在萎缩性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用．腹腔镜外科杂志，2015，20(4):284-286.

3 余同辉，黄奕江，侯金华．萎缩性胆囊炎106例腹腔镜手术治疗．中国微创外科杂志，2012，12(5):436-437．

4 李更天，叶恒伟．腹腔镜胆囊切除术中副肝管损伤的预防和处理．浙江创伤外科杂志，2014，19(2):262-264.

5 唐湘莲，蒋萍，李利义，等.腹腔镜手术治疗胆囊管结石76例分析.中国实用外科杂志，2009，29(2)：152-153.

6 余同辉，黄峻松，黄奕江，等.腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出现的预防与处理.中国微创外科杂志，2012，12(12):1082-1084.

7 董家鸿，曾建平.胆管外科的永恒议题——胆囊切除术胆管损伤的预防.中国实用外科杂志，2015，35(9)：920-922.

8 李国刚，白雪莉，梁延波.Mirizzi综合征诊治进展.中国实用外科杂志，2015，35(9)：1008-1010.

9 张小兵，张丽，唐世龙，等.急诊腹腔镜手术治疗急性坏疽性胆囊炎58例临床分析.中国医师进修杂志，2013，36(14)：66-68.

(修回日期：2017-03-15)

(责任编辑：王惠群)