杨 志 林龙英 王家兴 张 杰

(攀钢集团总医院普通外科，攀枝花 617000)

·临床研究·

经皮肝穿刺胆道引流术后胆道和腹腔内出血的介入栓塞治疗

杨 志*林龙英 王家兴 张 杰

(攀钢集团总医院普通外科，攀枝花 617000)

目的 探讨介入栓塞治疗经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic cholangiodrainage，PTCD)术后胆道和腹腔内出血的效果。 方法 2003年2月～2015 年6月对11例PTCD术后出血经保守治疗无法有效止血行超选择动脉插管造影，精确显示出血部位及出血速度。根据靶血管直径选取不同型号弹簧圈进行栓塞，然后再用明胶海绵栓塞。栓塞后行动脉造影，确认栓塞效果。 结果 10例选择性肝动脉造影后，使用弹簧圈及明胶海绵栓塞出血的肝动脉分支后，出血停止；1例细小分支肝动脉血管出血经弹簧圈及明胶海绵栓塞后，动脉出血停止，行引流管造影时见胆道门静脉瘘，间断夹闭引流管后24 h造影见胆道门静脉瘘消失，出血停止。11例随访1～6个月，平均4.7月，均无再出血。 结论 介入栓塞治疗PTCD术后胆道和腹腔内出血安全、有效、微创。

术后出血； 介入栓塞； 经皮肝穿刺胆道引流

经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic cholangiodrainage，PTCD)是梗阻性黄疸特别是恶性肿瘤姑息治疗的重要手段，但PTCD术后若患者腹腔内出血(包括肝脏出血及胆道出血)，处理起来往往十分困难，甚至可能出现胆道大出血，导致出血性休克，危及生命，病死率高，此类病人往往高龄、一般情况差、合并基础疾病、出血部位难以确定等。2003年2月～2015 年6月我院对PTCD术后胆道和腹腔内出血保守治疗无效的11例采用介入栓塞治疗，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男7例，女4例。年龄31～87岁，中位年龄62岁。9例PTCD治疗后出血，经过保守治疗后无效，由外院转入；2例在我院行PTCD。11例肝功能均为Child A级；胆道引流管内见血性引流液合并黑便8例，腹腔彩超定位抽出不凝血且合并失血性休克3例(病例1：心率121次/min，脉搏121次/min，血压85/60 mm Hg；病例2：心率117次/min，脉搏117次/min，血压90/65 mm Hg；病例3：心率115次/min，脉搏115次/min，血压89/63 mm Hg)。胆总管下端癌5例，肝门胆管癌3例，胰腺癌2例，胃癌转移至胆道1例。11例均经彩超、CT证实腹腔内有积液，且血红蛋白下降(出血后Hgb 67～92 g/L，较PTCD术前下降29～41 g/L)，证实PTCD术后1～6 h出血。均采用调整引流管位置、使用止血药等保守治疗，保守治疗无效后行介入栓塞治疗。

介入栓塞治疗的病例选择标准：①PTCD术后出血；②抗休克治疗能维持生命体征平稳；③使用2种以内的止血药无效。

1.2 方法

在抗休克及维持患者生命体征平稳的同时，局麻下采用股动脉穿刺，插管后行肝动脉造影，明确大致出血部位后，行超选择动脉插管造影，精确显示出血部位及出血速度。根据靶血管直径选取不同型号弹簧圈进行栓塞，然后再用明胶海绵栓塞。栓塞后行动脉造影，确认栓塞效果。动脉出血停止后，经引流管注入造影剂行胆管造影了解有无胆道门静脉瘘，如有胆道门静脉瘘，胆道引流管间断夹闭，每2 h释放一次后再次夹闭，24 h后行再次经引流管注入造影剂行胆道造影证实胆管门静脉瘘封闭后完全开放引流管。只有动脉出血者，术后保肝治疗即可；有胆道门静脉瘘者，给予3 d止血治疗。

2 结果

1例在抗休克的同时行介入栓塞治疗，术中见肝右动脉末端较大分支破裂出血，造影剂外渗速度快，弹簧圈及明胶海绵栓塞后出血停止；9例肝动脉假性动脉瘤破裂出血或有细小分支血管破裂出血经弹簧圈及明胶海绵塞后出血完全停止；1例细小分支肝动脉血管破裂出血经弹簧圈及明胶海绵栓塞后，造影见动脉出血停止，引流管造影时见胆道门静脉瘘，间断夹闭引流管后24 h造影见胆道门静脉瘘消失。11例术后随访1～6个月，平均4.7月，均无再出血。

3 讨论

随着微创技术的开展，医源性创伤所导致的胆道出血也逐渐增多，包括经皮肝穿刺活组织检查、PTCD、胆管支架置入术和腹腔镜胆囊切除术等[1，2]。对于高龄、肿瘤晚期、合并多种基础疾病的患者，PTCD作为一种有效的、微创治疗手段，广泛应用于临床。PTCD术后出血的原因一般为经皮肝穿刺时伤及肝内血管，导致血管与胆管间形成异常通道，使血液进入胆道系统。本组术中造影证实11例为PTCD术中导致的肝动脉的大分支或小分支血管破裂、形成假性动脉瘤瘤破裂出血，其中1例除肝动脉分支破裂出血外，还合并门静脉-胆道瘘，可见，PTCD术后出血的原因还是以肝动脉分支的破裂出血较多。发生梗阻性黄疸后肝功能受损、凝血功能障碍，也是常见的出血原因之一，特别是一些肿瘤患者，往往合并肝硬化，肝脏穿刺后隧道不能自行止血；高龄患者中，有血管硬化，损伤后的血管收缩能力差，不能靠血管收缩止血；行肝门部胆管穿刺的患者，损伤肝门部血管的可能性大，肝门部血管表面的组织少，术后发生出血不能自行停止的可能性更大，特别是发生大出血的可能性大，钱晓军等[3]报道139例PTCD，术后胆管大出血发生率达3.6%。

对于胆道出血的患者，首先需要监测生命体征，补充血容量，血红蛋白下降明显的患者给予输血、止血等治疗。对于本组3例失血性休克，首先输血、补液，应用止血药物，维持患者生命体征平稳的同时，积极完善手术前的准备(相关辅助检查，与患者家属沟通、签字，介入手术室的协调、准备，手术器械及材料的准备等)。保守治疗方法还包括调整引流管的位置，经引流管明胶海绵填塞门静脉瘘口[4]等方法。既往对于胆道出血的患者还采取切开肝脏实质缝扎止血，开腹手术行肝动脉结扎等处理。保守治疗能让一部分出血患者停止出血，开腹手术创伤大，对于胆道梗阻的患者来说，往往高龄、合并基础疾病多、凝血功能异常、身体衰竭，成为开放手术的禁忌证。

选择性肝动脉造影是诊断胆道出血的首选方法，只需要在局麻下进行，对心肺功能的影响小，而且敏感度高，在出血量仅0.5～2.0 ml/min时即可明确[5]。血管造影显示出血点多位于胆道穿刺周围，造影可见胆道穿刺周围形成假性动脉瘤，造影剂外溢进入胆道或渗入腹腔，肝实质内可见片状造影剂影。出现显影早、消退晚的类圆形假性动脉瘤是动脉胆管瘘的间接征象。发生胆管门静脉瘘时，经引流管造影可发现造影剂经血管引流，或见肝实质内片状造影剂染色。造影显示出血部位后，为防止过多的肝脏血管被栓塞，超选择血管造影非常必要。本组11例均发现肝动脉分支出血，我们首先肝动脉造影，主要考虑的因素在于肝动脉的压力较高，出血速度快，给病人带来的威胁最大，肝动脉造影较为简单，肝动脉的栓塞方法较多。

目前，常用的栓塞材料有明胶海绵、Glub胶、无水乙醇、α-氰基丙烯酸酯(NBCA)、可脱离球囊和不锈钢圈等，以明胶海绵和弹簧圈使用较多。弹簧圈的控制性好，可以用于较大的血管的栓塞，但对于较大的血管，弹簧圈的纤毛不能让血栓形成达到立即止血的作用，单使用明胶海绵栓塞更难以奏效，故有学者[6，7]认为应采用明胶海绵加弹簧圈联合栓塞。对于较细的血管出血，使用明胶海绵一般就能达到栓塞的目的。栓塞后需要再次造影评估栓塞的效果，造影见造影剂外渗消失、动脉瘤消失即可认为栓塞良好，出血量多的患者，可发现引流管内的出血量逐渐减少。出血的动脉栓塞后一定要注意观察，本组1例动脉栓塞后仍有引流管内出现较多的血性液体，经引流管造影后发现有胆道门静脉瘘，故需要注意PTCD对于肝脏或胆道的创伤非单一部位的损伤，需要多方位、多角度查找出血原因。

对于门静脉出血的处理往往较为棘手，经动脉栓塞往往难以到达目的。治疗上有经引流管填塞止血纱、通过植入胆管覆膜支架封闭瘘口等，大出血的患者采用手术的居多。本组1例发现胆道门静脉瘘，所幸瘘口小、病人的基础状况好、凝血功能正常，单纯使用简单间断夹闭引流管的方法出血即停止。

肝动脉介入栓塞后的常见并发症包括：轻度腹痛、低热、谷草转氨酶和谷丙转氨酶升高，但多不严重，经对症治疗一般可缓解。较严重的并发症有栓塞区坏死甚至肝功能衰竭、异位栓塞、败血症、胃肠道出血和栓塞后再出血等[8]。对于严重并发症，主要在于预防，要注意超选择动脉造影及栓塞，避免大范围的肝动脉栓塞，可以避免栓塞区域的肝脏坏死及肝功能衰竭；弹簧圈定位准确后释放，明胶海绵在注射时注意不能为求栓塞效果良好过多地注射，应该在造影见栓塞血管中断后停止使用明胶海绵；操作过程中需要严格的无菌操作可很大程度的避免败血症的出现。本组11例均未出现严重的并发症。

对于急性出血的患者，通过动脉造影可以迅速明确脏器的出血部位、范围，经动脉介入栓塞止血已成为出血性疾病的一种有效治疗手段，既可用微创的办法达到止血目的，又保护了重要脏器的功能，且在一定程度上减少康复时间和输血量[9]。我们认为介入栓塞治疗PTCD术后出血是一种有效的治疗措施，而且安全、微创。

1 Oh HC, Lee SK, Lee TY，et al. Analysis of percutaneous transhepatic cholangioscopy-related complications and the risk factors for those complications J .Endoscopy,2007,39(8):731-736.

2 Srinivasaiah N, Bhojak M, Jackson R, et al.Vascular emergencies in cholelithiasis and cholecystectomy our experience with two cases and literature review. Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2008,7(2):217-220.

3 钱晓军，戴定可，翟仁友，等．经皮肝穿胆汁引流术后胆道出血的临床分析．介入放射学杂志,2007,16(10):702-704．

4 周良艺，陈燕凌.经皮肝穿刺胆管引流术后胆道出血的介入治疗.福建医科大学学报，2012，46(2)：141-142.

5 Maeda A，Kunou S，Aono K，et al．Pseudoaneurysm of the cystic artery with hemobilia treated by arterial embolization and elective cholecystectomy．J Hepatobiliary Pancreat Surg,2002,9(6):755-758．

6 高劲谋，胡 平，杨 俊，等．创伤性胆道出血41例分析．中华肝胆外科杂志,2005,11(7)：464-466．

7 Li GH, Yang WH, Song YM，et al．Interventional treatment for hemorrhage following biliary and pancreatic surgery．J Intervent Radiol，2006，15(1)：17-19．

8 Peng Z，Yan S，Zhou X，et al. Hepatic artery angiography and embolization for hemobilia after hepatobiliary surgery．Chin Med,2001,114(8):803-806．

9 杨 志，杜 华，刘 畅，等.急诊介入栓塞治疗肾脏创伤性出血.中国微创外科杂志,2015,15(9):815-817.

(修回日期：2016-11-07)

(责任编辑：李贺琼)

Interventional Embolization for Biliary and Abdominal Hemorrhage After Percutaneous Transhepatic Cholangiodrainage

YangZhi,LinLongying,WangJiaxing,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,PanzhihuaIron&SteelGroupGeneralHospital,Panzhihua617000,China

Correspondingauthor:YangZhi,E-mail:yangzhidoc@163.com

Objective To discuss the effect of interventional embolization for postoperative bleeding after percutaneous transhepatic cholangiodrainage (PTCD). Methods From February 2003 to June 2015, there were 11 cases of bleeding after PTCD, who were not responsive to conservative treatment. Superselective arteriography was performed to display the hemorrhage site and volume. According to the diameter of the target vessel, different types of spring rings were selected, and then the gelatin sponge was used for embolization. Arterial angiography was performed after embolization, and the effect of embolization was confirmed.Results After selective hepatic artery angiography, bleeding was stopped in 10 cases by using coil spring and gelfoam embolization of hepatic artery branches, and 1 case of tiny branches of hepatic arterial hemorrhage was treated with spring coil and gelatin sponge embolism, after which biliary drainage tube imaging showed portal venous fistula, which was cured by continuous clipping of drainage tube until fistula disappearance 24 hours afterwards. The 11 cases were followed up for 1 to 6 months, with an average of 4.7 months. No hemorrhage was found. Conclusion Interventional embolization for postoperative bleeding after PTCD is safe, effective and minimally invasive.

Bleeding; Interventional embolization; Percutaneous transhepatic cholangiodrainage

A

1009-6604(2017)06-0509-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.009

2016-04-25)

* 通讯作者，E-mail：yangzhidoc@163.com