刘兆飞 黄永斌 张海涛 徐向军 黄金辉 聂锐志

(南京中医药大学附属连云港市中医院泌尿外科，连云港 222004)

·经验交流·

低压灌注超声碎石清石治疗感染性肾结石42例疗效观察*

刘兆飞**黄永斌 张海涛 徐向军 黄金辉 聂锐志

(南京中医药大学附属连云港市中医院泌尿外科，连云港 222004)

目的 探讨低压灌注标准通道经皮肾镜超声碎石术治疗感染性肾结石的临床效果。 方法 2013年10月～2015年9月，对42例感染性肾结石术前抗感染治疗，行低压(30～50 cm H2O)灌注经皮肾镜超声碎石清石术。11例坚硬、光滑结石，辅助气压弹道碎石，22例行点触式探针超声碎石清石，其余9例行原超声探针碎石清石。 结果 40例一期成功手术，2例术后1个月二期取石。结石残留2例，行体外冲击波碎石和药物排石治愈。术中、术后未出现大出血、邻近脏器损伤及全身炎症反应综合征。术后发热6例，体温均低于38 ℃。随访3～24个月，平均6个月，无结石残留和复发。 结论 低压灌注标准通道经皮肾镜超声碎石清石术治疗感染性结石安全、高效。

感染性结石； 低压灌注； 超声碎石术

对感染性肾结石特别是复杂性感染性肾结石，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrostomy lithotripsy，PCNL)是首选治疗方法[1,2]。气压弹道、钬激光等碎石治疗因手术时间长、冲洗液灌注压力高，易引起全身炎症反应综合征。超声碎石清石优于气压弹道等其他碎石方法，且有恢复较快、并发症较少等优点[3～5]。2013年10月～2015年9月，我们采用低压灌注标准通道经皮肾镜超声碎石清石术治疗感染性肾结石42例，效果满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组42例，男25例，女17例。年龄26～74岁，平均51岁。均有不同程度的患侧腰部胀痛；19例伴低热和尿路刺激症状。病史3～22年。查体患侧肾区均有不同程度叩击痛。泌尿系B超及CT平扫或增强扫描确诊铸型结石24例(其中1例为孤立肾铸型结石)，双侧肾结石8例，输尿管上段结石合并肾多发性结石10例。结石纵径2.5～8.2 cm，平均5.83 cm，横径1.6～5.8 cm，平均4.32 cm。泌尿系B超、CT检查均提示患侧肾积水，轻度31例，中度9例，重度2例。均伴有不同程度肾萎缩，肾实质厚度<2.0 cm 11例，肾脏体积缩小31例。实验室检查：19例血白细胞升高，(10.5～13.6)×109/L，42例尿白细胞1+～4+。均行中段尿细菌培养，其中大肠埃希菌8例，变形杆菌6例，表皮葡萄球菌3例，金黄色葡萄球菌2例，粪球菌1例；无菌生长22例。肾功能不全4例，血肌酐155～368 μmol/L。8例有开放性手术取石史，1例PCNL手术史，9例1～3个月内在外院体外冲击波碎石，6例入院前曾行抗生素抗感染治疗。合并糖尿病6例，高血压病8例。

病例选择标准：①肾结石或输尿管上段结石最大径>2 cm；②有腰痛、发热和(或)尿路刺激症状；③血常规白细胞升高和(或)尿常规白细胞≥1+。

排除标准：结石合并其他部位感染所致的发热、白细胞升高，但尿常规正常者。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 尿培养阳性者，静脉滴注敏感抗生素5天，复查尿常规正常、尿细菌培养阴性后手术。尿培养阴性者，术前1天头孢呋辛钠4.0 g分2次静脉滴注。

1.2.2 冲洗方法 将2袋3 L袋装生理盐水分别悬挂在输液吊钩上，高位袋上液面距患肾50 cm，低位袋上液面距患肾30 cm，两袋高度相差20 cm。用引流管将F18 Wolf肾镜与3 L袋连接，开放高位袋灌注冲洗。巡回护士术中密切观察，当高位袋上液面距肾盂接近30 cm时，护士将输液吊钩升高20 cm，此时，两袋上液面距肾盂均为50 cm。当高位袋将要流空时，先开放低位3 L袋，持续灌注冲洗，再关闭高位袋。取另一袋生理盐水更换高位袋，并降低输液吊钩20 cm，打开高位袋开关，关闭低位袋。这时两个3 L袋的位置与初始位置相同。这样，以低位3 L袋生理盐水作为更换高位3 L袋维持连续自然低压灌注冲洗，同时，调节吊钩高度，更换排空的高位袋，生理盐水上液面高度始终保持在30～50 cm之间，冲洗液即保持自然低压连续灌注冲洗状态。

1.2.3 手术方法 气管插管全身麻醉，行低压冲洗经皮肾镜超声碎石清石术[6]。对于积水不明显者，先患侧输尿管逆行插入F6输尿管导管，注水造成人工肾积水。改俯卧位，胸腹部垫枕。B超定位引导下穿刺目标肾盏，穿刺针有尿液或脓性液体(留取脓性液体，术后行细菌学检查，菌种与中段尿培养相同)流出时，置入硬导丝。逐级行筋膜扩张器扩张至F24，置入安全导杆，并循导杆用金属扩张器逐级扩张至F22，置入F24标准外鞘。碎石清石前均行肾盂内压测定[6]，压力在12～23 cm H2O。采用瑞士第五代EMS气压弹道超声混合动力碎石清石设备，超声能量90%，占空比80%；气压弹道能量90%，频率9次/s。若集合系统内充满脓液、脓痂，视野不清，先用超声探针负压吸引清除，再行超声碎石清石。若结石坚硬或结石光滑活动度大，先用气压弹道将结石碎成小块，再用超声碎石清除。检查无结石残留、活动性出血，顺行置入F6双J管，留置F20肾造瘘管。

1.2.4 术后处理 术前细菌学检查阴性者，常规头孢呋辛钠4.0 g分2次静脉滴注，预防感染；术前细菌学检查阳性者，根据药敏试验，选用敏感抗生素治疗。术后5日复查尿常规或尿细菌学检查，根据结果决定是否停用抗生素。卧床48 h后拔出肾造瘘管。术后4周拔除双J管。若出院前B超或X线平片检查残留结石>0.3 cm，术后择期行ESWL和药物溶石排石治疗，确定结石排出后再拔双J管。清出的结石均行红外光谱成分分析。

2 结果

40例术中视野清晰，无术中大出血、集合系统黏膜刺伤、穿孔等并发症，行一期碎石清石；2例集合系统充满脓液，手术时间超过100 min，在通畅引流后放置双J管，1个月后二期手术取石。2例集合系统充满结石，由于视野不清出现结石残留，结石直径分别为0.7 cm和0.5 cm，均为一水草酸钙、碳酸磷灰石混合型铸型结石，予以体外冲击波碎石治疗，结合中药排石，残留结石均排出。结石清除率95.2%(40/42)。

本组前20例中，5例结石坚硬，6例结石光滑、活动度大，原超声探针或不能有效击碎清除，或难以固定结石，先用气压弹道将结石碎成小块，再用超声探针碎石清石；后22例采用点触式超声探针碎石清石术。全组手术时间22～110 min，平均42 min。结石成分为磷酸铵镁结石8例，碳酸磷灰石5例，一水草酸钙、碳酸磷灰石混合型结石29例。

术后发热6例，体温均<38 ℃，未作特殊处理，3日后体温恢复正常。

全组随访3～24个月，平均6个月，术后无大出血、周围脏器损伤和尿脓毒症等严重并发症发生，4例肾功能不全患者术后3个月复查肾功能，2例血肌酐降至正常，2例血肌酐分别降至128和136 μmol/L。

3 讨论

对感染性结石，有活力的细菌可存在于结石内部，术中肾盂压升高，碎石后细菌逆流入血，造成病死率极高的尿脓毒症[7,8]。谢旭敏等[9]的综述显示灌注液的吸收量与肾盂内压、尿路上皮破坏程度和手术时间成正相关。因此，降低肾盂压，缩短手术时间，减少术中损伤等，是PCNL治疗感染性结石的重要措施。由于标准通道能够单独或同时联合使用超声、气压弹道两种碎石设备，灌注液流出道宽大，能够有效降低手术过程中肾盂内压，且在超声碎石时，肾盂多呈负压状态，尤适用于感染性结石的微创手术治疗[10,11]。利用重力作用调节袋装灌注液的高度，达到自然低压连续灌流冲洗的目的，无疑比灌注泵灌注冲洗操作简单，且减少术中感染因素。我们2014年报道[6]采用这一冲洗方法经皮肾镜超声碎石清石术治疗肾结石48例，测得肾盂灌注压最高为23 cm H2O，超声碎石时多呈负压状态，未出现肾盂压>35 cm H2O的高压状态。本组42例采用低压灌注冲洗标准通道经皮肾镜超声碎石清石术，术中视野清晰，无穿孔、大出血等并发症，术后未出现全身炎症反应综合征。

感染性结石通常指分解尿素细菌感染而形成的磷酸盐类结石，这类结石除单一成分外，多与草酸钙混合形成完全或不完全铸型结石。本组单一成分感染型结石13例(31%)，与一水草酸钙混合型结石29例(69%)。混合型感染性结石多为铸型和多发性结石，术前CT值高(>1000 HU)，术中结石坚硬，其结构多为鲕状，不像单一成分的感染性结石容易击碎[12]。我们认为，对铸型和多发性肾结石，首先考虑这类结石可能是合并有其他成分的感染性结石，加强术后抗感染治疗。气压弹道联合超声碎石清石治疗感染性结石是较为理想的方法[3,4,10]，我们采用点触式超声探针碎石清石更具有特色[13,14]，在击碎结石的同时，还可同时将结石清出体外；不但可击碎坚硬结石、光滑结石，而且手术时间短，碎石清石速度快，避免吸附尿路黏膜，效率高。本研究早期11例需借助气压弹道碎成小块后，再行超声探针碎石清石。2例由于手术时间超过100 min，被动改为二期取石。以后的22例无需气压弹道辅助碎石，仅用点触式探针一次完成碎石清石治疗，术中无刺伤和吸附伤。

感染性结石的微创治疗，要做好充分的术前准备，保证尿液呈无菌状态。采用标准通道超声碎石清石，在自然低压灌注冲洗状态下，发挥点触式探针碎石清石的优势，可能成为微创治疗感染性结石安全高效的方法。

1 Wein AJ,Kavoussi LR,Novick AC,等.郭应禄,周利群，主译.坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第9版.北京:北京大学医学出版社,2009.1504．

2 曹赟杰,宋广来,徐仁芳,等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗感染性肾结石.中国微创外科杂志,2011,11(8):709-711.

3 赵春利,王佳荣,张 颖,等.经皮肾镜下气压弹道碎石术与超声碎石术治疗感染性肾结石疗效观察.中国全科医学,2011，14(7C):2450-2451.

4 黄瑞旭,覃智标,毕革文,等.标准通道经皮肾弹道超声碎石取石与微通道经皮肾气压弹道碎石取石术治疗肾鹿角形结石的疗效比较.中国微创外科杂志,2013,13(6):509-512.

5 熊朝晖,林 政,陈 军,等.标准通道经皮肾镜取石术结合负压吸引治疗合并脓肾的多发性肾结石11例报告.临床泌尿外科杂志,2013,8(5):350-353.

6 黄永斌,王军起,张海涛,等.低压冲洗经皮肾镜超声碎石清石术48例.中国内镜杂志,2014,20(10):1094-1097.

7 孙颖浩.泌尿系结石微创治疗的若干问题.中国微创外科杂志,2011,11(1):6-8.

8 杨丽敏,胡轶鹏,陈 兵,等.上尿路梗阻致脓毒性休克的治疗.中华泌尿外科杂志,2010,31(8):516-519.

9 谢旭敏,潘铁军.经皮肾镜取石术中肾盂灌注压与术后发生脓毒症的相关性分析.临床泌尿外科杂志,2014,29(7):652-654.

10 余小祥,赵东海,周大庆,等.选择性标准通道经皮肾镜Ⅰ期治疗结石性脓肾.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2014,8(6):433-436.

11 唐智旺,汪志民,吴铁球,等.经皮肾镜治疗复杂性肾结石的疗效对比分析.中国内镜杂志,2014,20(7):778-780.

12 黄永斌,刘兆飞,黄金辉,等.结石成分、CT值对超声碎石的效率影响分析.中国内镜杂志,2015,21(1):87-89.

13 黄永斌,王军起,刘 成,等.点触式探针在铸型结石超声碎石术中的应用探讨.中国内镜杂志,2015,21(8):890-892.

14 黄永斌,聂锐志,张海涛,等.点触式探针提高超声碎石效率的临床研究.中华实验外科杂志,2015,32(10):2568-2568.

(修回日期：2016-11-28)

(责任编辑：王惠群)

Effects of Low Pressure Perfusion Ultrasonic Lithotripsy in the Treatment of Infectious Stones

LiuZhaofei,HuangYongbin,ZhangHaitao,etal.

DepartmentofUrology,LianyungangHospitalofTraditionalChineseMedicineAffiliatedtoNanjingUniversityofChineseMedicine,Lianyungang222004,China

Correspondingauthor:LiuZhaofei,E-mail:lzfshl@hotmail.com

Objective To investigate clinical effects of percutaneous nephrostomy lithotripsy in the treatment of infectious kidney stones with low renal pelvic pressure perfusion and standard channel. Methods A total of 42 cases of renal infectious stones were given anti-infection treatments before operations and then underwent percutaneous nephrostomy lithotripsy with low renal pelvic pressure perfusion (30-50 cm H2O), including 11 cases of hard or smooth stones given pneumatic ballistic lithotripsy as an auxiliary treatment, 22 cases of ultrasonic lithotripsy with point-contact probe, and other 9 cases with normal probe stone clearance. ResultsSurgical treatment was performed in 40 patients at one stage. Two patients with pyonephrosis were treated with two-staged surgical procedures. Residual stones were found in 2 cases and treated with extracorporeal shock wave lithotripsy and medication. There was no major bleeding, adjacent organ damage or systemic inflammatory response syndrome during and after operations. Six cases had fever after operation, and the temperatures were all below 38 Celsius degree. After a 6-month follow-up (range, 3-24 months), no residual stone or recurrence was found. Conclusion Percutaneous nephrostomy lithotripsy with low renal pelvic pressure perfusion and standard channel is safe and efficient as a treatment of infectious stones.

Infectious stones; Low renal pelvic pressure perfusion; Ultrasonic lithotripsy

连云港市社会发展科技基金(SH1417)

B

1009-6604(2017)06-0568-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.026

2016-01-26)

** 通讯作者，E-mail:lzfshl@hotmail.com