朱 杰 汤黎明 钱 峻 莫 琪

(南京医科大学附属常州第二人民医院(阳湖院区)胃肠外科，常州 213003)

·经验交流·

经疝囊腹腔镜探查诊治腹股沟嵌顿疝的临床价值

朱 杰*汤黎明 钱 峻 莫 琪

(南京医科大学附属常州第二人民医院(阳湖院区)胃肠外科，常州 213003)

目的 探讨经疝囊腹腔镜探查在开放性腹股沟嵌顿疝手术中的临床应用。 方法 2010年12月～2015年12月15例腹股沟嵌顿性疝术中发现疝内容物已回纳，经疝囊用腹腔镜行腹腔探查后，根据具体情况行相应的修补手术。 结果探查后发现小肠坏死，行小肠部分切除1例，小肠浆膜撕裂行部分修补2例，余12例行开放无张力疝修补或疝囊高位结扎术。15例随访3 个月～2 年，平均15个月，术后无睾丸萎缩、医源性隐睾、切口疝等并发症，均无复发。 结论 经疝囊使用腹腔镜探查可以安全有效地探查腹腔，对腹股沟嵌顿疝的患者非常有益。

疝囊； 腹腔镜探查； 嵌顿疝

腹股沟嵌顿疝是外科常见的急腹症，如不能及时复位常导致内容物绞窄、坏死，引起严重后果[1]。通常在手法复位失败后需要急诊手术，术中需要仔细检查疝内容物的血运，以防止肠管及其他器官坏死，但有时在临床上麻醉诱导后肠管会自行回纳，通过疝环寻找原受压的肠管会非常困难，可能导致漏诊。2010年12月～2015年12月我院15例腹股沟嵌顿疝术前麻醉诱导后疝内容物自行回纳，采用开放腹股沟切口经疝囊使用腹腔镜探查腹腔后根据具体情况行相应的修补手术，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组15 例，均为男性。儿童10例，年龄8～45个月，平均16.2月；成人5例，年龄34～78岁，平均63.5岁。临床表现均为腹股沟区不可复性包块，压痛阳性，术前诊断腹股沟斜疝嵌顿。发病至手术时间3～10 h,平均8.5 h。门诊手法复位未获得成功转为住院手术治疗。

病例选择标准：腹股沟嵌顿疝诊断明确，手法复位失败或临床不具备复位指征，有急诊手术指征；无严重心肺疾病等腹腔镜手术禁忌；麻醉诱导后出现腹股沟区肿块消失，疝内容物自行回纳。

1.2 方法

气管插管全麻。取下方腹股沟切口约5 cm，麻醉诱导后见腹股沟区肿块消失，疝内容物自行回缩，继续行常规开放腹股沟疝手术，游离精索，找到疝囊。通过疝囊颈置入5 mm 腹腔镜行腹腔探查，气腹压力儿童9 mm Hg，成人14 mm Hg。探查腹腔内嵌顿的组织器官、腹腔渗液颜色和渗出量、血运状况，如果见嵌顿肠管已坏死，直接可开腹行肠切除、肠吻合，并行疝有张力修补术，如果嵌顿肠管较难分辨是否已坏死，可向腹腔内注入500～800 ml 温热的生理盐水，浸泡嵌顿肠管15～20 min 后，嵌顿肠管的颜色逐渐转红润，吸净腹腔内液体，再行高位结扎或修补术；探查见嵌顿肠管有浆膜部分撕裂者，可从疝环提出行浆膜修补；探查未发现肠管血运障碍，小儿行疝囊高位结扎术，成人行无张力疝修补术(李金斯坦平片修补)。

2 结果

1例成人患者肠管坏死，从疝环口拖出肠管后行肠切除吻合，再行疝张力修补；2例(1例成人、1例儿童)小肠浆膜部分撕裂，浆膜间断缝合修补后行无张力修补或疝囊高位结扎；余12 例中，3例成人患者行疝无张力修补术，9例小儿患者行疝囊高位结扎术。手术时间50～145 min，(62.4 ±15.9)min。术后恢复好，无手术并发症。住院4～9 d，(4.8±1.5)d。15例随访3 个月～2 年，平均15个月，术后无睾丸萎缩、医源性隐睾、切口疝等并发症，均无复发。

3 讨论

腹股沟嵌顿疝为外科常见急腹症，嵌顿疝常因疝内容物长时间无法回纳，引起组织发生绞窄、坏死，导致腹膜炎，病情严重者可能发生死亡。因此，在无手术禁忌证的情况下，现多主张及时行急诊手术[2]。目前，治疗腹股沟嵌顿疝有传统手术和腹腔镜腹股沟疝修补术。传统开放疝修补手术不能很好地观察嵌顿肠管的血液循环状况，可能导致漏诊[3]；腹腔镜治疗腹股沟嵌顿疝修补术可了解腹腔情况，但对操作者技术要求较高，手术时间较长，且肠管坏死时仍需转开放手术，目前仍在探索阶段。

对腹股沟嵌顿疝采用经疝囊腹腔镜探查技术后认为优势明显，主要有以下几方面体会：①麻醉诱导后，腹壁肌肉松弛，会出现腹股沟区疝内容物自行回缩的现象，通过疝囊颈置入腹腔镜可完整探查腹腔，避免肠坏死的遗漏。此种情况发生在儿童腹股沟嵌顿疝比较多，儿童疝囊颈和疝环较成人柔软，腹股沟管所受腹肌压力较弱，而且儿童血管弹性好，因此，理论上儿童嵌顿疝不易发生绞窄[4]，但是实际上未腹腔探查总是不放心。②疝内容物以小肠最为多见，大网膜次之，如为肠管，打开疝囊后需要仔细检查嵌顿肠管的血运，有无肠壁坏死、浆肌层破裂或其他畸形病变[5]。常规开放手术由于疝囊颈部狭小，所拖出肠段有限，为探查全面有时需扩大内环口、部分切断肌肉增加创伤。特别有时疝内容物系2个肠襻时，观察2个嵌顿肠襻间的肠管是否坏死比较困难。回纳入腹后经疝囊使用腹腔镜再观察则清楚许多。③术中有时对嵌顿肠管的血运情况判断不明，回纳入腹后又怕无法找到，使用经疝囊腹腔镜探查可把怀疑肠管先回纳入腹，再向腹腔内注入500～800 ml 温热的生理盐水，浸泡嵌顿肠管15～20 min 后，再评估肠管，必要时可再拖出行肠段切除。④使用经疝囊腹腔镜探查技术，麻醉诱导后可先尝试手法复位成功后再开放手术，我们体会术中打开疝囊后复位要困难一些，术中经疝囊腹腔镜探查整个腹腔情况，保驾护航，安全许多。

综上所述，腹股沟嵌顿疝使用经疝囊腹腔镜探查技术不仅能提供一个完整的腹腔情况、避免漏诊，而且没有额外的皮肤切口，减少组织创伤，值得推广。

1 吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学(中册).第6 版.北京:人民卫生出版社, 2003.924-932.

2 Zhou X ,Peng L, Sha1 Y, et al. Transumbilical endoscopic surgery for incarcerated inguinal hernias in infants and children. J Pediatr Surg,2014,49(1):214-217.

3 宋 斌,王 晖,杨培新.腹腔镜下疝囊高位结扎术治疗腹股沟嵌顿疝18例.中国微创外科杂志,2013,13(1)：84-86.

4 江 涛,周旭坤.小切口治疗小儿腹股沟嵌顿疝26例报告.中国微创外科杂志,2006,6(12)：963-964.

5 杜汉朋,何永忠,孔凡东.经腹腔腹膜前疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝的治疗体会.中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2014，8(3): 213-215.

(修回日期：2016-10-23)

(责任编辑：李贺琼)

Clinical Application of Laparoscopic Exploration via Hernial Sac in the Diagnosis and Treatment of Inguinal Incarcerated Hernia

ZhuJie,TangLiming,QianJun,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,SecondPeople’sHospitalofChangzhou,NanjingMedicalUniversity,Changzhou213003,China

Correspondingauthor:ZhuJie,E-mail:1449698058@qq.com

Objective To investigate the clinical application of laparoscopic exploration via hernial sac in open inguinal incarcerated hernia surgery. Methods A retrospective study was conducted in 15 patients with inguinal incarcerated hernia from December 2010 to December 2015 in our hospital. The hernia contents had been found back during surgery after the abdominal cavity exploration under laparoscope. Surgical repair operations were carried out according to specific conditions. Results There were 1 case of partial small bowel resection after exploration with enteric necrosis, 2 cases of partial repair on intestinal serosa tear, and 12 cases of open repair or high ligation of hernia sac. The 15 patients were followed up for 3 months to 2 years (mean, 15 months). There was no testicular atrophy, iatrogenic cryptorchidism, or incisional hernia postoperatively. No recurrence was found. ConclusionLaparoscopic exploration via hernial sac can be used to probe the abdominal cavity effectively, being beneficial to patients with inguinal incarcerated hernia.

Hernial sac; Laparoscopic exploration; Incarcerated hernia

B

1009-6604(2017)06-0560-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.023

2016-04-27)

* 通讯作者，E-mail：1449698058@qq.com