孙素玲

慢性阻塞性肺病患者长期家庭氧疗的依从性现状及其影响因素的研究进展

孙素玲

慢性阻塞性肺病在我国发病率高且病程长，易反复，除药物治疗外，长期家庭氧疗是稳定期慢性阻塞性肺病患者非药物治疗的重要方法。文章首先对慢性阻塞性肺病进行了概述，并从长期家庭氧疗相关概念及意义、患者对于长期家庭氧疗的依从性情况及影响因素等方面进行综述。认为增强健康宣教及随访、减少影响氧疗的不利因素是提高慢性阻塞性肺病患者长期家庭氧疗依从性的有效方法。

慢性阻塞性肺病；长期家庭氧疗；依从性

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是呼吸系统常见病和多发病，其患病率和病死率高，已成为重要的公共卫生问题。WHO宣布，至2020年，COPD将跃居世界疾病经济负担第5位[1]。据统计，我国COPD患者约3200万人，每年约有100万人死于此病[2]。长期家庭氧疗（Long term home oxygen therapy , LTDOT）是目前WHO提出的COPD患者康复治疗的重要项目，是纠正缺氧、提高患者生命质量的最主要的措施[3]，其不仅能改善患者症状，提高生存率，而且对患者生理、心理及社会适应能力都有益处。但国内外现有研究[2-4]表明，COPD患者LTDOT依从性较差，这与多种因素有关。本文将对COPD进行概述，并从LTDOT相关概念及意义、患者对于LTDOT的依从性情况及影响因素等几个方面进行综述。

1 COPD概述

COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关[5]。COPD特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。炎症细胞的浸润、黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加，慢性炎症导致的气道壁损伤和修复过程循环发生可导致气道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组织形成，引起气腔狭窄和气道阻塞。呼气气流受限是COPD病理生理改变的标志，其气流阻塞呈进行性发展，肺功能损害逐年加重。患者常伴有反复慢性咳嗽、咳痰、气紧等症状[8]。由于病程迁延、反复，康复治疗措施的效果不满意，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭[3]，给患者造成躯体及心理的极大损害，生活质量降低[8]。

2 氧疗相关概念

2.1 氧疗的概念及作用

氧疗是氧气疗法的简称，是用以纠正缺氧的一种治疗方法。氧疗是通过增加吸入氧浓度，提高肺泡氧分压，加大肺泡膜两侧氧分压差，促进氧的弥散，提高动脉血氧分压和血氧饱和度，增强向组织的供氧能力，改善乃至纠正组织缺氧[9]。氧疗对低肺泡通气、氧耗量增加、通气与血流比例失调和弥散功能障碍的缺氧有效[10]。现代观点认为，氧气也是一种“药物”，使用要有指征，要掌握其应用方法、剂量、疗程，并需监测其疗效[11]。氧疗能增加组织氧的供应，改善组织缺氧，但氧疗应用不当，将会使病情恶化，所以必须开展合理氧疗。

2.2 氧疗的分类

氧疗按其供氧装置、方法和适应证的不同分为：常规氧疗、高压氧疗、长期氧疗[9]。COPD患者由于通气功能障碍和通气/血流比例失调常导致缺氧和CO2的潴留，进一步发展则导致肺源性心脏病和慢性呼吸衰竭。尽管抗感染、扩张支气管等治疗是改善症状、控制病情发展的重要措施，而长期氧疗（long term oxygen therapy , LTOT）则被认为是改善COPD患者预后的重要措施[11]。LTOT是指给慢性低氧血症患者每日实施吸氧，并持续较长的时间。标准的LTOT为每日24 小时吸氧，即持续氧疗。大部分患者由于各种原因难以完成24 小时吸氧，因此，每日吸氧15 小时以上亦称为持续氧疗[9]。

3 长期家庭氧疗的概念及意义

3.1 长期家庭氧疗定义

患者脱离医院环境返回家庭而施行的长期氧疗称为长期家庭氧疗（long term domiciliary oxygen therapy, LTDOT）[10]。LTDOT要求患者每天持续吸氧15 小时以上，使血氧分压达8.0kPa以上[4]。

3.2 长期家庭氧疗指征和装置

LTDOT指征[1]：休息时呼吸室内空气PaO255mmHg（1mmHg=0.133kPa）或SaO288%,有或无高二氧化碳血症；PaO2为56～59mmHg或SaO2为89%，且出现红细胞压积56%或肺心病所致右心衰竭。

LTDOT装置[11]：LTDOT的供氧装置目前有3种：压缩氧气瓶、制氧机、液态氧罐。给氧方法可采用常规鼻导管或面罩吸氧，以及经皮气管导管吸氧。

3.3 长期家庭氧疗的意义

COPD重症患者在缓解期有低氧血症，会影响患者的活动能力和生命质量，睡眠中低氧血症可进一步加重[12]。国外学者[13]认为，夜间SaO2降低导致低氧血症是发展为肺动脉高压的危险因素。肺动脉对缺氧非常敏感，夜间暂时SaO2降低，可引起暂时性肺动脉压升高，反复的肺动脉压增高，可促进肺动脉高压形成，导致肺心病、呼吸衰竭，预后较差。COPD预后与肺动脉高压有密切关系，有研究者[13]通过10年随访发现，COPD合并肺动脉高压的病死率为79%，而肺动脉压力正常者病死率仅为27% 。因此，改善COPD患者的长期缺氧状况十分重要，即坚持使用长期家庭氧疗对COPD患者的预后十分有利。

3.3.1 LTDOT对躯体功能的影响

LTDOT能延长COPD患者的生存期，降低病死率。英国医学研究委员会（MRC）报告了在英国3个中心87例COPD患者长期家庭氧疗的结果，平均随访5年。结果显示：氧疗组（每日鼻导管吸氧至少15 小时)病死率45%，而非氧疗组则为67%[2]。我国周淑勤等[14]对23例接受长期家庭氧疗的COPD患者进行了为期5年跟踪观察，结果显示，治疗组的病死率为34.8%，对照组为70.4% 。云南省医院对COPD中度肺心病缓解期患者开展LTDOT，吸氧15～24 小时/天，3年后氧疗组病死率为20%，而对照组病死率达60%[5]。

LTDOT能够提高COPD患者的生活质量。国内研究[15]表明，缺氧和呼吸困难是影响COPD患者生活质量的最主要因素。氧疗不仅可以减轻静息状态下的呼吸困难，还可以提高患者的运动强度和运动时间，从而使每日活动范围扩大[12,16-17]。COPD患者在夜间睡眠时，可发生严重的低氧血症，尤其是在快速动眼相（rapid-eye-movement, REM）更为明显[12]，可有睡眠结构紊乱、低通气、呼吸暂停等，引起血压升高，出现室性早搏，加重缺氧对心肌的损害。适当的氧疗，可提高睡眠质量，增加睡眠时间，减少由此引起的日间烦躁、头痛、嗜睡等症状，减轻缺氧对组织的损害[4]。

持续吸氧可降低肺动脉压力[4]，每日吸氧15小时以上能阻止大多数重症COPD患者肺动脉高压的恶化。LTDOT可使红细胞压积减小，血液黏稠度降低，进而使心肺供氧增加，进一步改善心功能，延缓肺心病的发展。其降低COPD患者红细胞压积的作用，通常在氧疗后4周～6周出现，且氧疗前红细胞压积越高者(55%)，疗效越好[2]。

3.3.2 LTDOT对心理情绪的影响

COPD患者因长期慢性缺氧，可出现注意力不集中、记忆力和智力下降、定向力障碍、抑郁、烦躁等一系列神经精神症状[2]。有时甚至会出现妄想综合征，对生活和治疗常持悲观态度[12]。邓星奇等[3]研究表明，COPD患者氧疗1年后焦虑评分和抑郁评分较治疗前明显改善，氧疗2年后持续改善。国外学者[12]报道，对COPD低氧血症患者进行短期（每天6小时）氧疗，不能改善患者的心理功能。通过鼻导管以2L/min的氧流量24 小时持续氧疗1个月后，总精神评分、行为、语言表达、威克莱记忆评分、运动试验等均有显著提高，而对照组则无变化。但国内有学者[8,15]研究表明，LTDOT对COPD患者抑郁、焦虑情况的作用有一定局限性，LTDOT对患者心理情绪的影响与患者症状的轻重、能力、经济情况、患者自身的性格等因素有关。症状较轻、年龄小于64岁的患者氧疗后心理社会反映的评分改善较明显，而症状较重、年龄大于64岁的患者尽管其氧合改善，但心理社会反应的好转并不显著，氧疗对COPD患者的心理社会状态改善的程度有限[4]。

3.3.3 LTDOT对COPD患者社会角色的影响

COPD低氧血症患者由于心肺功能差，运动能力明显下降，常常困于室内，活动范围和程度严重受限，几乎与社会隔绝。LTDOT可缓解症状，扩大患者的活动范围，尤其在使用便携式贮氧器或液氧罐后，并经皮气管导管吸氧，患者外出活动范围明显扩大，可参加一些社会活动，部分患者还能从事职业工作[17]。

4 我国COPD患者LTDOT依从性现状

要达到LTDOT预期的疗效，就必须有正确的使用方法和足够长的吸氧时间[4]。国内现有研究[5-7]显示，COPD患者家庭氧疗依从性差。上海地区一项氧疗调查[5]显示，绝大多数患者自行决定每天吸氧与否以及吸氧时间的长短。杨晶等[7]对60例符合LTDOT指征的COPD患者调查显示，虽然有75%患者家庭备有吸氧工具并有过吸氧经历，但绝大多数患者的吸氧时间都没有达到长期氧疗的要求，吸氧的随意性较强，往往根据主观感受随意开始或停止，每日吸氧时间小于2小时者占82.2%；每日吸氧时间大于15小时的只有3例；坚持夜间吸氧的只有2例。对于氧流量的选择，有62.2%的患者不能正确选择。姜燕等[6]对647例COPD患者调查研究显示，90.1%家庭无氧气设备，在9.9%的有氧疗设备家庭中，无一例进行正确家庭氧疗。从以上各研究中可以看出，我国COPD患者LTDOT的依从性不容乐观。

5 LTDOT依从性研究的相关工具

评价 LTDOT 依从性常用方法有以下几种：仪表读数法、氧气筒称重法、患者报告法、塑料电极计时法、问卷调查法。 前3种方法有一定的局限性，常高估或低估患者的吸氧时间。 问卷调查法是国内外依从性评估最常用的方法， 问卷内容没有固定形式，往往由研究者根据需要自行设计[17]。国内一些学者[6-7]也分别自行设计问卷研究氧疗的依从性。姜燕等[6]研究的重点是健康教育对依从性的影响，还有的问卷针对的是住院患者氧疗依从性或针对心、肺、脑血管疾病患者进行研究，而且内容偏重于氧疗知识对依从性的影响。杨晶等[7]查阅文献后结合临床经验，在以往研究基础上自行设计了氧疗依从性调查问卷。问卷内容包括3个部分：①一般情况：年龄、性别、文化程度、经济状况、病程及目前身体状况。②日常家庭氧疗状况：每日吸氧时间、流量、吸氧工具。③对氧疗知识的了解程度及未能坚持氧疗的原因。在未能坚持氧疗的原因中则包括：①长期吸氧易产生依赖；②吸氧引起咽部不适；③吸氧对于治疗疾病意义不大；④夜间吸氧影响睡眠；⑤长时间吸氧影响活动；⑥氧的来源有困难；⑦不能负担氧疗费用。该问卷既可以调查患者氧疗知识，也可以调查依从性及其影响因素。

6 LTDOT依从性的影响因素

6.1 患者方面

6.1.1 知识缺乏

国内研究表明，COPD患者明显缺乏家庭氧疗的相关知识，增加氧疗知识教育可提高患者家庭氧疗的依从性。李鉴基等[17]研究表明，COPD患者对疾病及LTDOT相关的知识认识不足，是导致LTDOT依从性差的重要原因。多数患者对COPD缺乏有效的认知，认为吸氧对疾病治疗意义不大，尤其对于LTDOT的目的、机理认知不够，部分患者在坚持一段低流量吸氧超过15小时后，自我感知症状无明显变化，致使LTDOT 的积极性不高，严重影响了其LTDOT的积极性。

6.1.2 疾病严重程度

研究发现，LTDOT的依从性与动脉血氧分压呈轻度负相关。COPD组的依从性要比肺间质纤维化组好，气体交换受损害严重的患者依从性好[18]。另一项研究[19]对930例COPD 患者日氧气使用情况进行调查，发现 175 例患者由于病情加重而延长了吸氧时间；如果FEV1 / VC ＞ 50%，依从性将降低2.3倍。由此可见，病情的严重程度与氧疗依从性有关。

6.1.3 治疗中的不适感

COPD患者进行LTDOT过程中容易受到制氧机噪音、耳鼻部不适、社会窘迫、睡眠及活动受限影响而未能坚持LTDOT的治疗。吴少珠等[13]研究发现，部分COPD患者将由于长期的吸氧容易产生受约束的心理或鼻塞及导管对于鼻腔刺激容易引发不适感而放弃氧疗。杨晶等[7]还发现，长时间的氧疗影响患者睡眠及活动，也是患者不能坚持氧疗的重要原因。因而治疗不适感亦为影响 COPD患者长期LTDOT的重要因素。

6.2 医护人员方面

患者知识缺乏也反映了医务人员对氧疗知识的宣教工作远远不够，患者氧疗知识较少来源于医护人员。这可能是由于医护人员对氧疗知识教育的时间不足，宣教方法单一，并且缺少对健康教育的监测及评价，因而影响了患者对氧疗知识的掌握[17]。

6.3 社会因素方面

氧气费用高、设备不方便、患者的家庭经济条件、社会支持系统、居住城市的条件、医疗保障系统的不健全，以及社会医疗落后等因素在一定程度上也影响了患者对家庭氧疗的依从性。姜燕等[6]还提出，氧气费用高、设备不方便、患者吸氧期的活动范围受限、家庭经济条件、社会支持系统、居住城市的条件、医疗保障系统的不健全、社区医疗落后等因素也在一定程度上影响了患者对家庭氧疗的依从性[20]。国外的调查随访显示，即使患者了解治疗目的，且有专职的氧疗机构随访的情况下，仍有17%～70%的患者达不到LTDOT的规范要求[4]。氧疗的依从性与多种因素有关，如上所述，包括患者症状的轻重、治疗的动机、患者对自身疾病及治疗措施的了解程度、治疗措施引起的不适感等。

7 小结

家庭氧疗是COPD缓解期治疗的一项重要措施，它不仅能改善症状提高生存率，而且对患者生理、心理及社会适应能力都会产生有益的影响。但目前COPD患者对于LTDOT依从性较差。氧疗的依从性与多种因素有关，包括患者症状的轻重、治疗的动机、患者对自身疾病及治疗措施的了解程度、治疗措施引起的不适感等。家庭氧疗在欧美和日本等国已广泛开展，而在我国却刚刚起步。总结出影响COPD患者家庭氧疗依从性的因素，寻找适合我国国情的解决办法，才能促进COPD患者LTDOT的正确实施，达到治疗目的。建议加强对COPD患者的宣教，使其认识到长期家庭氧疗的重要性。此外，医务人员还可通过定期随访、加强社区医疗或是借鉴国外经验建立专业氧疗机构，由氧疗设备商提供便捷和性价比高的氧疗设备等措施，来提高COPD患者家庭氧疗的依从性。

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Progress of the research on the compliance and influencing factors of the long-term domiciliary oxygen therapy of patients with chronic obstructive pulmonary disease

Sun Suling, School of Nursing, Peking Union Medical College, Beijing 225000, China

Chronic obstructive pulmonary disease has a high incidence in China. Its duration is long and it is recurrent. In addition to the drug therapy, the long-term domiciliary oxygen therapy is an important method of non-drug treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease in the stable stage. The paper frst provides an overview of the chronic obstructive pulmonary disease, and introduces related concepts and meanings of the long-term domiciliary oxygen therapy, patients’ compliance of the longterm domiciliary oxygen therapy, infuencing factors, etc. It is believed that enhancing health education and follow-up and reducing the adverse factors that affect the oxygen therapy are effective methods of improving the compliance of patients with chronic obstructive pulmonary disease with the long-term domiciliary oxygen therapy.

Chronic obstructive pulmonary disease; Long-term domiciliary oxygen therapy; Compliance

2016-10-20）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.01.013

100144 北京协和医学院护理学院